การพัฒนาการบันทึกเวชระเบียนโดยการมีส่วนร่วมของสหวิชาชีพ โรงพยาบาลเมืองสรวง

Abstract

การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยทำให้เกิดความต่อเนื่องในการรักษา เป็นการสื่อสารระหว่างทีมให้บริการ เป็นการประกันคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วยและปัจจุบันใช้ประกอบการจัดสรรงบประมาณในโครงการหลักประกันสุขภาพ ดังนั้นการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยให้ได้คุณภาพจึงมีความสำคัญมาก ทำให้ผู้วิจัยต้องการศึกษาสภาพการณ์การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยในและค้นหาแนวทางพัฒนาคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยในโดยการมีส่วนร่วมของสหวิชาชีพผ่านการวิจัยเชิงพรรณนาโดยใช้หลักการวิจัยเชิงคุณภาพ ด้วยการสัมภาษณ์เชิงลึก แพทย์ พยาบาล วิสัญญีพยาบาล เภสัชกร และเจ้าหน้าที่เวชสถิติ รวม 24 คน การสนทนากลุ่มพยาบาล 2 กลุ่มๆ ละ 8 คน และการศึกษาข้อมูลโดยการสุ่มตรวจสอบคุณภาพของเวชระเบียนผู้ป่วยในจำนวน 50 ชุด วิเคราะห์ข้อมูลโดยการวิเคราะห์เนื้อหา การวิเคราะห์แบบสามเส้า การศึกษาพบว่าสหวิชาชีพมีความตระหนักและเห็นความสำคัญของการบันทึกเวชระเบียน สหวิชาชีพที่มีแนวทางบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยในชัดเจนคือ แพทย์ พยาบาลและวิสัญญีพยาบาล คุณภาพการบันทึกอยู่ในเกณฑ์ดีร้อยละ 80.91 ความถูกต้องของการบันทึกการวินิจฉัยโรคของแพทย์ ความถูกต้องของการให้รหัสโรคและหัตถการของผู้ให้รหัสอยู่ที่ร้อยละ 58.00 และ 56.00 ตามลำดับ ปัจจัยที่มีผลต่อการพัฒนาคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน คือ การกำหนดนโยบายให้ชัดเจนจากผู้บริหาร การสร้างความตระหนักในผู้ที่บันทึก การปรับปรุงบางแบบฟอร์มให้เหมาะสม ร่วมกันจัดทำเกณฑ์ในการบันทึกและนำสู่การปฏิบัติ มีการประเมินผลการบันทึกและนิเทศติดตาม จัดประชุมวิชาการเรื่องการบันทึกกระบวนการพยาบาล จัดหาเอกสารวิชาการเรื่องยาและการพยาบาลไว้ประจำแผนกผู้ป่วยในเพื่ออำนวยความสะดวกในการอ้างอิงของผู้ปฏิบัติงาน