การทบทวนกระบวนทัศน์เรื่องความตายกับมิติแห่งสุขภาวะ

Abstract

โครงการนี้เป็นหัวข้อหนึ่งของการศึกษาทบทวนกระบวนทัศน์สุขภาพซึ่งหยิบยกเอาประเด็นเรื่องความตายและการจัดการความตายขึ้นมาพิจารณา โดยคาดหวังว่าผลการศึกษานี้จะเป็นจุดเริ่มต้นให้ผู้คนในสังคมและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องหันมาทบทวนแนวคิดและแนวทางการจัดการความตายที่เป็นกระแสหลักอยู่ในปัจจุบัน ตลอดจนส่งเสริมสนับสนุนให้มีการศึกษาวิจัยในมิติที่หลากหลายซึ่งจะช่วยให้คนในสังคมมีท่าทีที่ถูกต้องและสามารถเผชิญกับความตายได้อย่างมีคุณภาพ รวมทั้งมีการคิดค้น เสนอแนะรูปแบบในการจัดการกับความตายที่หลากหลายและสอดคล้องกับสังคมไทย โดยคำนึงถึงบริบททางครอบครัว ชุมชน ของผู้ป่วยและญาติเป็นสำคัญ วัตถุประสงค์ของการศึกษาเพื่อรวบรวมและทบทวนสถานการณ์การตายและการจัดการความตายที่เกิดขึ้นในสังคมไทยทั้งในเชิงปริมาณและคุณภาพ โดยจัดทำเป็นกรณีศึกษาผู้ป่วยและญาติ ประมาณ 10-15 กรณีศึกษา แนวคิดและแนวทางในการจัดการความตายในต่างประเทศ จัดทำกรณีศึกษาประสบการณ์องค์กรของรัฐและเอกชนที่มีความริเริ่มที่น่าสนใจในการดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วยระยะสุดท้าย อย่างน้อย 10-15 องค์กร รวบรวมและจัดระบบข้อมูลบุคคล องค์กร และฐานความรู้ที่มีอยู่ในสังคมไทยให้อยู่ในรูปแบบที่ใช้ประโยชน์ได้ จัดทำข้อเสนอแนะสำหรับการปฏิบัติการในการปรับกระบวนทัศน์เรื่องความตาย ผลการศึกษาจากกรณีศึกษาของผู้ป่วยและญาติ จำนวน 12 ราย โดยทำการเก็บรวบรวมข้อมูลจากญาติและตัวผู้ป่วยเอง 2 ราย และข้อมูลจากญาติภายหลังการเสียชีวิตแล้วอีก 10 ราย ซึ่งส่วนใหญ่อยู่เขตเมืองในกรุงเทพฯ และจังหวัดใกล้เคียง มีเพียง 30% ที่อยู่ในพื้นที่ห่างไกลออกไป พบประเด็นที่น่าสนใจทั้งเรื่องของวิธีคิดต่อความตาย รูปแบบการจัดการกับความตาย ปัจจัยเกื้อหนุน และปัจจัยที่เป็นปัญหาอุปสรรค ดังนี้ ผู้ป่วยและญาติไม่ได้มีระบบวิธีคิดชุดเดียว มีทั้งส่วนที่เป็นวิธีคิดร่วมกับคนอื่นๆ ในสังคมและส่วนที่คิดแตกต่างออกไป ทั้งนี้แนวคิดเกี่ยวกับเรื่องความตายมิได้ตายตัวเสมอไป ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ปัญหาที่เผชิญด้วย เมื่อเข้าสู่ภาวะเจ็บป่วยพบว่ามีวิธีคิดที่กำลังแพร่ขยายอยู่ในสังคมขณะนี้ก็คือ วิธีคิดที่ว่า “เมื่อเจ็บป่วยต้องไปโรงพยาบาล” ไม่ว่าจะเป็นครอบครัวที่มาจากชนชั้นใดหรือมีเศรษฐานะอย่างไร ต่างก็ได้รับอิทธิพลจากวิธีคิดเช่นเดียวกันนี้ทั้งสิ้น แต่โอกาสในการเข้าถึงการดูแลรักษาอาจแตกต่างกัน ดังนั้นแนวโน้มของการตายที่โรงพยาบาลจะมีเพิ่มขึ้น ซึ่งหมายความว่าช่องว่างในการดูแลผู้ป่วยที่สิ้นหวังจะมีมากขึ้นด้วยในกระบวนการรักษาพยาบาลพบว่ามีช่องว่างทางสื่อสารระหว่างบุคลากรทางการแพทย์กับผู้รับการรักษาและญาติ อันเนื่องมาจากวิธีคิดที่แตกต่างกัน ส่งผลให้ผู้รับการรักษาและญาติเกิดภาวะขาดแคลนข้อมูลความรู้ในการดูแลรักษาเพราะองค์ความรู้ที่ตนเองมีเป็นคนละชุดกับบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งทำให้เกิดข้อจำกัดในการเข้าถึงข้อมูลความรู้ที่จำเป็นต่อการตัดสินใจ รวมทั้งตัวแพทย์หรือผู้ให้การรักษาเองด้วยการเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติได้เข้ามามีส่วนร่วมในการกระบวนตัดสินใจในระหว่างการรักษาพยาบาลถือเป็นประสบการณ์ร่วมที่ทำให้เกิดความพอใจระหว่างผู้ให้การรักษาและผู้ป่วย/ญาติ ซึ่งเท่ากับเป็นการเปิดพื้นที่ให้องค์ความรู้ของประชาชนหรือของผู้ป่วยได้เผยตัวออกมา ส่งผลให้ช่องว่างหดแคบเข้ามา และน่าจะเป็นแนวทางที่นำไปพัฒนาในระบบต่อไป ความเชื่อทางศาสนาและพิธีกรรม ความเป็นครอบครัวหรือชุมชน สถานภาพทางเศรษฐกิจถือเป็นปัจจัยสำคัญที่นำไปสู่กระบวนการตัดสินใจในการจัดการกับความตายที่พึงปรารถนาและไม่ปรารถนาการตายที่บ้านสามารถจะเป็นทั้งการตายที่ดีและการตายที่ไม่ดี ขึ้นอยู่องค์ประกอบของครอบครัว ชุมชน และเงื่อนไขทางสังคม และการตายที่โรงพยาบาลไม่จำเป็นว่าจะต้องเป็นการตายที่ไม่ดีเสมอไป หากบุคลากรทางการแพทย์เข้าใจ สนใจ รวมทั้งเปิดพื้นที่ให้ผู้ป่วยและญาติสามารถแสดงความคิดและศักยภาพของตนในการจัดการกับความตายที่เหมาะสมโดยเคารพศักดิ์ศรีและความเป็นมนุษย์ของผู้ป่วย/ญาติ จากการทบทวนความรู้เกี่ยวกับวิธีคิด ทัศนคติ และแนวทางในการจัดการกับความตายที่เกิดขึ้น ตลอดจนประเด็นปัญหาที่เกี่ยวข้องกับระบบการแพทย์ พบว่ามีแนวคิดหลักอยู่ 4 มิติ กล่าวคือมิติด้านชีวการแพทย์ (Bio-medical Model) ซึ่งให้ความสำคัญกับกลไกการทำงานทางกายภาพเป็นหลัก ความตายจึงเป็นสิ่งที่ต้องหลีกเลี่ยงและแยกออกจากชีวิตมิติด้านกาย-จิต-สังคม (Bio-psychosocail Model) ที่หันมาให้ความสำคัญกับมิติทางด้านจิตใจและครอบครัวมากขึ้น ซึ่งเป็นแนวคิดที่พยายามจะลดช่องว่างของแนวคิดแบบชีวการแพทย์ เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติเข้ามีส่วนร่วมในกระบวนการรักษาพยาบาล โดยมีมาตรการทางการแพทย์เข้ามาจัดการมากขึ้น เช่น การลดความทุกข์ทรมานของคนไข้ในระยะสุดท้าย มีการให้คำแนะนำปรึกษา การให้ข้อเท็จจริงเกี่ยวกับแนวทางการรักษา ฯลฯ ซึ่งเป็นที่มาของ palliative care การมีสถานฟักฟื้นสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย มิติด้านจิตวิญญาณ (Spiritual Model) มองว่าชีวิตเป็นส่วนหนึ่งของธรรมชาติ เป็นความสัมพันธ์ที่เกี่ยวเนื่องกัน ไม่มีอะไรที่เป็นตัวตนถาวร ความตายเป็นสิ่งที่เป็นธรรมชาติมาก การมีสุขภาพดีจึงเป็นเพียงแค่บันไดขั้นหนึ่งของการพัฒนาให้มีชีวิตที่ดีงามกว่าที่เป็นอยู่ ความตายจึงไม่ใช่ที่ต้องหลีกเลี่ยงหรือจัดการ แต่เป็นสิ่งที่ทุกคนต้องพิจารณา โดยนัยนี้ การตายไม่ได้เป็นสิ่งที่แยกขาดจากชีวิต จุดมุ่งหมายของการตายเป็นการปลดปล่อยตนเองจากความยึดมั่นถือมั่นจากข้อมูลพื้นฐานขององค์กรที่ทำงานเกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย รวมทั้งกรณีศึกษาองค์กรที่มีความริเริ่มที่น่าสนใจ จำนวน 15 องค์กร พบว่ามากกว่า 50% เป็นองค์กรเอกชนที่ทำงานกับผู้ติดเชื้อเอดส์และผู้ป่วยเอดส์ระยะสุดท้าย ส่วนที่เหลือเป็นความริเริ่มที่อยู่ในโรงเรียนแพทย์ โรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาลชุมชน ซึ่งส่วนใหญ่มักเริ่มต้นมาจากปัญหาของผู้ป่วยที่ต้องเผชิญ และค่อยๆ พัฒนาไป นอกจากนี้ยังมีโรงพยาบาลคาทอลิกที่ให้ความสำคัญกับงานอภิบาลผู้ป่วยที่รวมถึงการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายด้วย จากการพูดคุยและสัมภาษณ์พบประเด็นที่น่าสนใจคือสังคมไทยมีต้นทุนด้านบุคคลและองค์กรที่ให้ความสนใจกับเรื่องนี้และพัฒนาแนวทางการให้ความช่วยเหลือกับผู้ป่วยและญาติมาแล้วระดับหนึ่ง กระจายอยู่ในภูมิภาคต่างๆ ทั้งในภาครัฐและเอกชน ซึ่งมักเกิดจากการรวมตัวกันอย่างไม่เป็นทางการของกลุ่มผู้ที่สนใจในเรื่องนี้และค่อยๆ แพร่ขยายออกไปองค์กรพัฒนาเอกชนมีข้อเด่นในด้านการทำงานใกล้ชิดกับผู้ป่วยและญาติ มีความยืดหยุ่นในการทำงาน ทำให้สามารถเป็นตัวกลางในการเชื่อมประสานความเข้าใจระหว่างผู้ให้การรักษาและผู้รับการรักษา/ญาติโรงพยาบาลทั่วไปหลายแห่ง โดยเฉพาะโรงพยาบาลที่มีคณะแพทย์/พยาบาล โรงพยาบาลคาทอลิก มีแนวโน้มจะให้ความสนใจการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายเพิ่มขึ้น เนื่องจากเริ่มมีงานในวิชาการเรื่องนี้แพร่ขยายอยู่ในเวทีวิชาการนานาชาติ ขณะเดียวกันก็เริ่มมีกระแสการยอมรับสิทธิผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้นโรงพยาบาลชุมชนควรมีบทบาทในการสนับสนุนครอบครัวและชุมชนให้สามารถเผชิญกับความตายและจัดการความตายได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผ่านระบบการเยี่ยมบ้าน ระบบ Primary Care และการอำนวยความสะดวกในการส่งต่อการเกิดขึ้นของระบบพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล (HA) มีส่วนที่ทำให้การทำงานในเรื่องนี้มีพื้นที่ที่ชัดเจนและได้รับการยอมรับมากขึ้น ซึ่งหน่วยงานที่เกี่ยวข้องควรจะอาศัยเงื่อนไขนี้ในการต่อยอดหรือพัฒนาองค์ความรู้ที่สามารถนำไปปฏิบัติได้จริงและสอดคล้องกับบริบททางสังคมของพื้นที่ รวมทั้งแพร่ขยายแนวความคิดและขับเคลื่อนแนวคิดนี้ให้กับบุคลากรที่เกี่ยวข้องในวงกว้างข้อเสนอแนะควรมีการศึกษาวิจัยให้ลึกซึ้งยิ่งขึ้นและครอบคลุมกลุ่มประชากรที่หลากหลายมากขึ้น โดยให้ความสำคัญกับการศึกษาวิจัยเชิงคุณภาพเป็นด้านหลัก เพราะจะช่วยให้สามารถทำความเข้าใจเรื่องความตายในมิติที่ลุ่มลึกและเข้าถึงสภาวะความเป็นมนุษย์และจิตวิญญาณและใช้การศึกษาวิจัยเชิงปริมาณในการขยายผลและเชื่อมโยงสู่การเปลี่ยนแปลงเชิงระบบระบบพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล (HA) เป็นช่องทางสำคัญในการผลักดันให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเชิงระบบที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ดังนั้น ควรส่งเสริมให้มีการศึกษาวิจัยแบบปฏิบัติการเพื่อนำร่องในสถานพยาบาลบางแห่งที่มีความสนใจเรื่องนี้เป็นพื้นฐานอยู่แล้วในระหว่างการเก็บรวบรวมข้อมูล ได้มีโอกาสแลกเปลี่ยนเรียนรู้และเชื่อมโยงเครือข่ายองค์กรทั้งรัฐและเอกชนที่ให้ความสนใจและมีประสบการณ์ในการทำงานเกี่ยวข้องการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย พบว่าองค์กรส่วนใหญ่มีศักยภาพและมีความพร้อมในการพัฒนาแนวทางใหม่ๆ ในการดูแลหรือช่วยเหลือผู้ป่วยระยะสุดท้าย รวมทั้งมีเงื่อนไขการทำงานที่ค่อนข้างเปิดกว้าง สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขน่าจะใช้โอกาสนี้ในการพัฒนาองค์ความรู้หรือสนับสนุนให้เกิดการรวบรวมองค์ความรู้ที่จำเป็นและสามารถนำไปใช้ประโยชน์ได้ รวมทั้งจัดให้มีเวทีเผยแพร่รูปแบบหรือแนวทางการทำงานที่หลากหลายสู่สาธารณชนเพื่อเป็นทางเลือกให้ผู้ป่วยและญาติ ควรจะทำเอกสารเผยแพร่ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับบุคคล องค์กร หนังสือ และงานวิจัยเกี่ยวกับความตายและเอกสารอื่นๆที่เกี่ยวข้อง ซึ่งผู้สนใจสามารถเข้ามาใช้ประโยชน์ได้