แนวคิด กระบวนการพัฒนา สัมฤทธิ์ผลและผลกระทบนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (30 บาทช่วยคนไทยห่างไกลโรค)

Abstract

เอกสารนี้มีวัตถุประสงค์ในการทบทวนกระบวนการเกิดของนโยบายโครงสร้างและระบบการจัดการ และให้บริการสัมฤทธิ์ผลของโครงการและผลกระทบตลอดจนมาตรการรองรับที่มีและประสิทธิผลในการแก้ปัญหาของมาตรการนั้นๆ โดยอาศัยกรอบแนวคิดเศรษฐกิจพอเพียงในการวิเคราะห์ รัฐบาลได้ประกาศนโยบายให้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแก่ประชาชนภายใต้โครงการ30บาทรักษาทุกโรคตั้งแต่ปี 2544 ภายหลังการเลือกตั้งและเริ่มทดลองดําเนินการใน 6 จังหวัดในเดือนเมษายน ต่อมาขยายไปอีก15 จังหวัดในเดือนมิถุนายน และขยายไปยังจังหวัดอื่นๆที่เหลือในเดือนตุลาคม 2544 และครบทุกจังหวัดในเดือนเมษายนของปีถัดมา โครงการนี้ได้ผนวกการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขที่สําคัญ สองประการเพื่อให้บรรลุเป้าหมายด้านความเป็นธรรมและประสิทธิภาพของระบบสาธารณสุขคือการปฏิรูประบบการจัดการการคลังระบบบริการสาธารณสุขและการเสริมสร้างความเข้มแข็งของระบบบริการปฐมภูมิ โครงการนี้ตั้งงบประมาณและจัดสรรเงินให้กับจังหวัดต่างๆ ตามรายหัวประชากรที่ขึ้นทะเบียน (per capita budget) และกําหนดรูปแบบการจ่ายเงินให้สถานพยาบาลคู่สัญญา (contracted primary care units) แบบปลายปิด คือเหมาจ่ายรายหัว (capitation) สําหรับบริการผู้ป่วยนอกและตามน้ำหนักสัมพันธ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมภายใต้งบประมาณยอดรวม (DRG weighted global budget) สําหรับบริการผู้ป่วยใน ผลจากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าโครงการนี้ส่งผลดีต่อประชาชนในหลายมิติ การมีหลักประกันสุขภาพทําให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพที่จําเป็นได้เพิ่มขึ้นโดยเฉพาะบริการที่มีค่าใช้จ่ายสูง กลุ่มคนชั้นกลางและคนจนได้รับประโยชน์จากโครงการนี้มากกว่าคนรวยเมื่อพิจารณาการใช้บริการและการใช้สิทธิโครงการนี้ทําให้ภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของครัวเรือนลดลงโดยเฉพาะในกลุ่มผู้มีรายได้ต่ำส่งผลให้เกิดความเป็นธรรมด้านการคลังในระบบบริการสุขภาพเพิ่มขึ้น ขณะเดียวกันก็ลดอุบัติการณ์และจํานวนคนที่อาจล้มละลายและกลายเป็นคนจนจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาล นอกจากนั้นโครงการนี้ยังเสริมสร้างความเข้มแข็งของภาคเอกชนในการเข้ามามีส่วนร่วมในการบริหารจัดการโครงการให้ข้อมูลและคุ้มครองสิทธิของประชาชน ตลอดจนมีระบบการชดเชยค่าเสียหายเบื้องต้นที่เกิดจากการรักษาพยาบาลแก่ประชาชนโดยไม่ต้องมีการพิสูจน์ถูกผิด ในด้านระบบบริการและผู้ให้บริการนั้นการเปลี่ยนแปลงหลักเกณฑ์การจัดสรรงบประมาณจากที่เคยจัดสรรตามการกระจายของสถานพยาบาลเปลี่ยนเป็นการจัดสรรให้ตามรายหัวประชากรอย่างฉับพลันของโครงการมีผลกระทบอย่างมากต่อสถานพยาบาล เนื่องจากการกระจายของสถานพยาบาลที่เป็นอยู่ไม่สอดคล้องกับการกระจายของประชากรตามภูมิภาคต่างๆ ทําให้โรงพยาบาลขนาดใหญ่และสถานพยาบาลที่ตั้งในเขตที่มีประชากรเบาบางได้รับงบประมาณลดลง ในขณะที่พื้นที่ที่มีสถานพยาบาลและบุคลากรเบาบาง เมื่อเทียบกับจํานวนประชากรได้รับงบประมาณเพิ่มขึ้นมาก สถานการณ์ดังกล่าวแย่ขึ้นไปอีกเมื่อโครงการนี้ได้รับงบประมาณไม่เพียงพอในการจัดบริการ การเปลี่ยนแปลงที่สําคัญอีกประการในโครงการนี้คือการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิโดยกําหนดให้สถานพยาบาลคู่สัญญาทุกแห่งต้องจัดตั้งศูนย์สุขภาพชุมชน (Primary care unit; PCU) ตามมาตรฐานที่กําหนด 1 แห่งต่อประชากรที่ขึ้นทะเบียน 10,000 – 15,000 คน ทั้งนี้แนวคิดเรื่องเวชศาสตร์ครอบครัวเป็นแนวคิดหลักในการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิ การให้หลักประกันสุขภาพอย่างถ้วนหน้า และการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิที่มีคุณภาพมาตรฐาน เพื่อให้ประชาชนเขาถึงได้สะดวกนั้น เป็นที่ยอมรับทั่วไปว่าเป็นประโยชน์ต่อประชาชนไทยทุกคน อย่างไรก็ดี การดําเนินนโยบายภายใต้ข้อจํากัดทั้งด้านโครงสร้างระบบบริการที่เป็นอยู่และข้อจํากัดของงบประมาณจึงหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะมีผลกระทบต่อระบบบริการสาธารณสุขของไทยทั้งในด้านบวกและลบ