การศึกษาผลลัพธ์ทางคลินิก คุณภาพชีวิต และต้นทุน – ประสิทธิผลของการผ่าตัดหัวใจแบบเปิดในโครงการบริหารจัดการโรค สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

Abstract

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข และมหาวิทยาลัยขอนแก่น ได้จัดทำโครงการ การจัดการโรคหัวใจที่ต้องได้รับการผ่าตัด ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ โดยมีเป้าหมายให้ผู้ป่วยที่รอคิวผ่าตัดโรคหัวใจที่มีสิทธิในโครงการหลักประกันสุขภาพ ให้สามารถเข้าถึงการรักษาอย่างเท่าเทียมกัน โดยมีโรงพยาบาลแม่ข่ายที่ให้บริการผ่าตัด 4 แห่งคือ ศูนย์หัวใจสิริกิติ์ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ จังหวัดขอนแก่น โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น โรงพยาบาลสรรพสิทธิ์ประสงค์ จังหวัดอุบลราชธานี และโรงพยาบาลมหาราช จังหวัดนครราชสีมา การสร้างคุณภาพในการรักษาพยาบาลจึงเป็นสิ่งสำคัญ ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยมีอัตราตายและภาวะแทรกซ้อนลดลง และมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น การศึกษาครั้งนี้จัดทำขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินผลลัพธ์ทางคลินิก คุณภาพชีวิต ตลอดจนต้นทุนและประสิทธิผลของผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจแบบเปิดในโครงการ disease management ทั้งนี้ รายงานฉบับนี้จัดแบ่งเป็น 3 บท ได้แก่ บทที่ 1 ผลลัพธ์ทางคลินิก บทที่ 2 คุณภาพชีวิต และบทที่ 3 ต้นทุนและประสิทธิผล ของการผ่าตัดหัวใจแบบเปิด การศึกษาผลลัพธ์ทางคลินิกในผู้ป่วย 302 คนที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจแบบเปิดพบว่าอัตราการเสียชีวิตเท่ากับ 6% โดยผู้ป่วยผ่าตัด CABG, valve, ผ่าตัดหัวใจพิการแต่กำเนิด และผ่าตัด 2 ชนิดขึ้นไป มีอัตราการเสียชีวิตเป็น 3.6%, 6.9%, 1.7% และ 14.3% ตามลำดับ อัตราการกลับเข้าพักรักษาในโรงพยาบาลภายใน 28 วันเท่ากับ 8.5% โดย 34% ของผู้ป่วยทั้งหมดเกิดอาการแทรกซ้อน ซึ่งพบมากที่สุดคือภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ (12.6%) รองลงมาคือการติดเชื้อของแผลผ่าตัด (12.3%) ในส่วนปัจจัยที่สัมพันธ์กับการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติคือการเกิดภาวะไข้ (> 39°C) ในช่วงที่ผู้ป่วยพักฟื้นใน ICU/CCU หลังการผ่าตัด (Hazard Ratio = 5.2, 95% CI 1.4 – 20.1) การศึกษาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย 225 คน ในมิติสมรรถภาพทางด้านร่างกายที่ประเมินโดย DASI และ 9-THAI physical มิติสมรรถภาพทางด้านจิตโดย 9-THAI mental มิติการรับรู้โดย RAND Cognitive Function มิติภาวะเจ็บแน่นหน้าอกในผู้ป่วยผ่าตัดทางเบี่ยงหัวใจโดย SAQ มิติภาวะซึมเศร้าโดย CES-D และคุณภาพชีวิตโดยรวม EQ-5D VAS เก็บข้อมูลก่อนการผ่าตัด และที่ 3, 5 เดือนหลังการผ่าตัด พบว่าผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจแบบเปิดที่เข้าร่วมโครงการมีคุณภาพชีวิตทางกาย จิตใจ ภาวะการเจ็บแน่นหน้าอกในผู้ป่วยผ่าตัดทางเบี่ยงหัวใจ และคุณภาพชีวิตโดยรวม ดีขึ้นหลังได้รับการผ่าตัดแบบเปิด ที่ 3 และ 5 เดือน การศึกษาต้นทุนประสิทธิผลของการผ่าตัดหัวใจชนิดเปิดของระบบการบริหารจัดการโรค (disease management) เปรียบเทียบกับระบบเดิม (usual care) ทำการวิเคราะห์ต้นทุนประสิทธิผลของการผ่าตัดหัวใจแยกเป็น 2 ชนิด คือ การผ่าตัดทางเบี่ยงหัวใจ (coronary artery bypass grafting, CABG) ในผู้ป่วยอายุ 60 ปี และการผ่าตัดลิ้นหัวใจ (valvular heart disease, VHD) ในผู้ป่วยอายุ 40 ปี ตัวแบบที่ใช้ในการวิเคราะห์ต้นทุนและประสิทธิผล คือ Decision Analysis Model ในการคำนวณอายุคาดของผู้ป่วย (life expectancy) จำนวนปีชีพที่ปรับด้วยคุณภาพชีวิต (quality-adjusted- life- expectancy, QALY) ต้นทุนตลอดชีพ (lifetime cost) และอัตราส่วนต้นทุนที่เพิ่มขึ้นต่อหน่วยประสิทธิผล (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) ผลการศึกษาพบว่าการผ่าตัด CABG ในระบบ disease management มี life expectancy 9.83 ปีหรือ 6.29 QALYs มากกว่า usual care ที่มี life expectancy 9.36 ปี หรือ 5.82 QALYs โดยระบบ disease management มี ICER เปรียบเทียบกับ usual care เท่ากับ 17,276 บาท/QALY สำหรับการผ่าตัด VHD ในระบบ disease management มี life expectancy 13.17 ปีหรือ 8.50 QALYs มากกว่า usual care ที่มี life expectancy 11.54 ปี หรือ 7.35 QALYs โดยระบบ disease management มี ICER เปรียบเทียบกับ usual care เท่ากับ 5,904 บาท/ QALY ผลของ acceptability curve จาก Monte Carlo simulation การผ่าตัด CABG มีโอกาสคุ้มค่ามากกว่าร้อยละ 50 หากผู้ตัดสินใจนโยบายด้านสุขภาพยินดีที่จะจ่าย (willing ness to pay) มากกว่าหรือเท่ากับ 15,000 บาท/QALY และการผ่าตัด VHD จะมีโอกาสคุ้มค่ามากกว่าร้อยละ 50 และคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์มากกว่า usual care หาก willing ness to pay 10,000 บาท/QALY และเมื่อพิจารณาตามเกณฑ์ของ WHO สรุปได้ว่าการผ่าตัดหัวใจชนิดเปิดในการทำ CABG และการผ่าตัด VHD ในโครงการ disease management มีความคุ้มค่าทางด้านเศรษฐศาสตร์