การศึกษาแนวทางการพัฒนาภารกิจกระทรวงสาธารณสุขสู่บทบาทผู้กำหนดนโยบายและกำกับทิศทางระบบการคลังสุขภาพของประเทศ

Abstract

ระบบบริการสาธารณสุขของประเทศมีการเปลี่ยนแปลงและได้รับการพัฒนามากขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากประเทศไทยมีการจัดระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2545 เป็นต้นมา ส่งผลทำให้ประชาชนไทยส่วนใหญ่มีความพึงพอใจด้านการเข้าถึงบริการสาธารณสุขอย่างทั่วถึงมากขึ้น โดยมีกระทรวงสาธารณสุขเป็นหน่วยงานหลักในการกำกับดูแลรับผิดชอบการดำเนินงานสาธารณสุขของประเทศ ตามกรอบกฎหมายต่างๆ ที่เกี่ยวข้องด้านสาธารณสุข ในขณะเดียวกันค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศไทยมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและต่อเนื่องในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา เนื่องจากสาเหตุสำคัญ คือ ปัจจัยที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างประชากรของประเทศไทยที่มีสัดส่วนผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้นทำให้มีอัตราเจ็บป่วยเพิ่มขึ้นและระบาดวิทยาของโรคที่ปรับเปลี่ยนไปจากโรคติดต่อเป็นโรคไม่ติดต่อและอัตราการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุเพิ่มขึ้น ส่งผลทำให้ประชาชนส่วนหนึ่งมีภาวะทุพพลภาพเรื้อรังเพิ่มขึ้น จะทำให้เป็นภาระการคลังระบบสุขภาพของประเทศมากขึ้นในอนาคต นอกจากนี้หลังจากประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและมีสามหน่วยงานหลักดูแลบริหารจัดการการเงินการคลัง คือ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รับผิดชอบดูแลระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ภายใต้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 สำนักงานประกันสังคม รับผิดชอบดูแลระบบประกันสังคม ภายใต้ พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ. 2533 และกรมบัญชีกลาง รับผิดชอบดูแลระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ภายใต้ พ.ร.ฎ.เงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ.2523 ซึ่งใช้จ่ายจากงบประมาณภาครัฐเกือบทั้งหมด ก็เป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้ภาครัฐมีภาระทางการคลังสุขภาพเพิ่มมากขึ้น แต่สามหน่วยงานดังกล่าวต่างก็บริหารจัดการงบประมาณด้านบริการสุขภาพของระบบภายใต้กฎหมายที่แตกต่างกัน มีทิศทางเป้าหมายและจุดมุ่งเน้นของแผนการทำงานที่แตกต่างกัน มีการกำหนดวิธีการจ่ายเงินและอัตราการจ่ายค่าบริการที่แตกต่างกันซึ่งส่งผลทำให้สถานพยาบาลมีแรงจูงใจในการจัดบริการแก่ผู้มีสิทธิประกันสุขภาพทั้งสามระบบแตกต่างกัน นอกจากนี้ ยังพบว่ามีหน่วยงานของรัฐที่ไม่ได้อยู่ในกำกับของกระทรวงสาธารณสุขและมีบทบาทมากขึ้นทั้งในฐานะผู้บริหารงบประมาณด้านสาธารณสุขหรือผู้ซื้อบริการ อาทิเช่น องค์กรปกครองท้องถิ่น หรือในฐานะผู้ผลิตบุคลากรด้านสาธารณสุขและฐานะผู้ให้บริการ เช่น สถานพยาบาลสังกัดรัฐอื่น เป็นต้น รวมทั้งการขยายตัวของธุรกิจด้านสุขภาพของภาคเอกชนเพิ่มมากขึ้นเพื่อตอบสนองความต้องการของประชาชนที่มีรายได้สูงขึ้น รวมถึงการให้บริการทางการแพทย์แก่ชาวต่างชาติ ซึ่งความซับซ้อนบริบทโครงสร้างของระบบสุขภาพดังกล่าวทำให้กระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถใช้กลไกของระบบบริหารจัดการที่มีอยู่ทำหน้าที่ติดตามกำกับและประเมินผลหรือกำหนดทิศทางนโยบายมหภาคด้านสุขภาพของแต่ละระบบย่อยให้สอดคล้องกันได้ เพราะขาดกลไกการพัฒนาทิศทางนโยบายและการวางแผน การติดตามกำกับนโยบายและเป้าหมายการบริหารจัดการงบประมาณของแต่ละระบบให้เป็นไปในทิศทางเดียวกัน อาจทำให้ประเทศมีความเสี่ยงด้านการคลังสุขภาพและไม่สามารถยกระดับผลลัพธ์ด้านสุขภาพของประชาชนได้ ในระยะยาววัตถุประสงค์หลักของการศึกษา คือ การทบทวนและวิเคราะห์เปรียบเทียบ บทบาทหน้าที่และโครงสร้างองค์กรผู้กำหนดนโยบายด้านการคลังระบบสาธารณสุขและจัดหลักประกันสุขภาพของประเทศต่างๆ ที่พัฒนาแล้วกับประเทศไทยและจัดทำข้อเสนอรูปแบบองค์กรระดับชาติในการพัฒนานโยบาย วางแผนและกำกับทิศทางด้านการคลังระบบสาธารณสุข รวมทั้งข้อเสนอแนะเพื่อพัฒนาโครงสร้างองค์กร บทบาทหน้าที่ และบริหารจัดการด้านการคลังระบบสาธารณสุขของประเทศไทย โดยใช้วิธีการศึกษาหลายรูปแบบผสมผสานกัน เช่น การทบทวนเอกสารและสัมภาษณ์เชิงลึกเกี่ยวกับกรอบกฎหมายโครงสร้างและบทบาทหน้าที่ของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง การวิเคราะห์สังเคราะห์เปรียบเทียบโครงสร้างองค์กรและบทบาทหน้าที่องค์กรที่เกี่ยวข้องระหว่างประเทศที่พัฒนาแล้ว เช่น อังกฤษ แคนาดา เยอรมันนี และญี่ปุ่นกับของประเทศไทย พัฒนาข้อเสนอรูปแบบองค์กรระดับชาติในการพัฒนานโยบาย วางแผนและกำกับการคลังระบบสาธารณสุขของประเทศและจัดประชุมเชิงปฏิบัติการของผู้บริหารระดับสูงในกระทรวงสาธารณสุขเพื่อให้ข้อคิดเห็นต่อร่างข้อเสนอการจัดตั้งองค์กรระดับชาติดังกล่าว โดยคาดหวังว่าผลการศึกษาครั้งนี้จะเป็นประโยชน์ในการพิจารณาปรับปรุงโครงสร้างองค์กรและพัฒนาบทบาทในฐานะผู้กำหนดนโยบาย วางแผนและกำกับทิศทางด้านการคลังระบบสาธารณสุขระดับมหภาคในระยะยาวได้อย่างมีประสิทธิภาพ สอดคล้องกับบริบทของระบบสุขภาพที่เปลี่ยนแปลงไปและกฎหมายต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง ผลการศึกษาพบว่าทุกประเทศตัวอย่างที่ศึกษา คือ อังกฤษ แคนาดา เยอรมันนีและญี่ปุ่น มีหน่วยงานที่ทำหน้าที่ในการอภิบาลระบบการคลังสาธารณสุข ที่มีการออกแบบเป็นชั้นๆ ตั้งแต่ระดับประเทศลงไปจนถึงระดับท้องถิ่น ด้านการวางนโยบายและกำกับในภาพรวม มีหน่วยงานเพื่อทำหน้าที่ในการกำหนดชุดสิทธิประโยชน์และกลไกการจ่ายในระดับประเทศ และมีหน่วยงานที่รับข้อมูลจากทุกหน่วยบริการและจัดทำสารสนเทศ ตลอดจนพัฒนากลไกการจ่ายเงินให้สถานพยาบาลให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน ถ้าเป็นระบบที่มีการกระจายอำนาจมาก องค์กรที่ทำหน้าที่ในภาพรวมนี้จะอยู่ในรูปคณะกรรมการ ส่วนใหญ่ถ้าเป็นคณะกรรมการระดับชาติ จะเป็นกระทรวงสาธารณสุขทำหน้าที่ในการจัดทำหรือแก้ไขกฎหมายที่ใช้บังคับกับทุกหน่วยงาน เพื่อให้ทุกองค์กรปฏิบัติตาม แต่ขณะนี้ประเทศไทยมีช่องว่างของระบบในการอภิบาลด้านการเงินการคลังของระบบสาธารณสุขในระดับมหภาค เนื่องจากยังขาดกลไกสำคัญที่สามารถบูรณาการทิศทางนโยบายการคลังระบบสาธารณสุขของประเทศที่ครอบคลุมทุกกระทรวงและหน่วยงานรัฐอื่นๆ รวมทั้งภาคเอกชนและมีความเสี่ยงในระยะยาวเกี่ยวกับการกำกับดูแลผลกระทบมหภาคจากนโยบายสุขภาพด้านต่างๆ ได้อย่างเป็นระบบและต่อเนื่อง ซึ่งส่งผลทำให้กลไกการคลังของประเทศในภาพรวมขาดประสิทธิภาพ ทั้งที่มีระบบการคลังรวมหมู่โดยการจัดระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้ว นอกจากนี้ ยังขาดข้อมูลเพื่อใช้ในการวิเคราะห์คาดการณ์แนวโน้มเศรษฐกิจมหภาคของระบบสาธารณสุขที่ถูกต้องครบถ้วน ทำให้การประเมินและคาดการณ์เศรษฐกิจมหภาคในระดับประเทศคลาดเคลื่อนไปด้วย โดยเฉพาะข้อมูลค่าใช้จ่ายสุขภาพที่มาจากภาคเอกชนและครัวเรือน ดังนั้น จึงมีความจำเป็นที่ประเทศไทยจะต้องมีหน่วยงานกลางระดับชาติทำหน้าที่ “ถือหางเสือเรือ” (governance) การคลังระบบสาธารณสุข โดยต้องมีอำนาจทางกฎหมายที่จะให้กองทุนประกันสุขภาพภาครัฐต้องปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดที่จะครอบคลุมทั้งสามกองทุนหลัก รัฐวิสาหกิจ องค์กรอิสระและองค์กรปกครองท้องถิ่นที่มีการบริหารจัดการงบประมาณสวัสดิการรักษาพยาบาลของตนเอง โดยเสนอให้มีการจัดตั้งหน่วยงานเฉพาะในกระทรวงสาธารณสุขในระยะเปลี่ยนผ่าน เพื่อทำหน้าที่ด้านการวิเคราะห์ จัดทำแบบจำลองเพื่อเสนอทางเลือกเชิงนโยบายและให้ความเห็นเกี่ยวกับการอภิบาลด้านการคลังระบบสาธารณสุขมหภาคแก่ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ และคณะรัฐมนตรี รวมทั้งการเผยแพร่สู่สาธารณะต่อประชาชน