การประเมินระบบการบริหารจัดการเขตบริการสุขภาพไทย

Abstract

วัตถุประสงค์เพื่อ 1. ศึกษาภาพรวมสถานการณ์ของระบบบริหารจัดการเขตบริการสุขภาพของไทย 2. วิเคราะห์สมรรถนะการดำเนินงานของเขตบริการสุขภาพที่เป็นกรณีศึกษาตัวอย่าง 3. ศึกษาลักษณะการอภิบาลระบบการบริหารจัดการระดับเขตในกรณีศึกษาตัวอย่าง โดยวิเคราะห์ หาปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จ จากผลการรวบรวมข้อมูลปฐมภูมิ และทุติยภูมิจากทุกกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียจากการดำเนินนโยบายเขตบริการสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข ตั้งแต่ผู้ตรวจราชการ สาธารณสุขนิเทศ สาธารณสุขจังหวัด ผู้อำนวยการโรงพยาบาลศูนย์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลทั่วไป ผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน สาธารณสุข อำเภอ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล รวมถึง บุคลากรที่สังกัดหน่วยงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง และภาคประชาสังคมในพื้นที่เขต 2, 5,7 และ 11 จำนวน 174 ราย พบปรากฏการณ์ที่สำคัญไล่เรียงตามห่วงโซ่ระบบบริการดังนี้ ด้านปัจจัยนำเข้าสู่ระบบ (Inputs) ความแตกต่างทางต้นทุนพื้นฐานในระบบของแต่ละเขตบริการสุขภาพ (Capital differences) จากข้อมูลนำเข้าพื้นฐานของแต่ละเขตบริการสุขภาพ ร่วมกับผลการสำรวจความคิดเห็นในองค์ประกอบต่างๆ ของระบบสุขภาพตามกรอบแนวคิดขององค์การอนามัย โลก 6 องค์ประกอบ ที่เรียกว่า “Six building blocks” อันประกอบด้วย กำลังคนด้านสุขภาพ ระบบสารสนเทศ เวชภัณฑ์/เครื่องมือและเทคโนโลยีทางการแพทย์ รูปแบบการจัดระบบบริการ ลักษณะผู้นำและการอภิบาลระบบ และกลไกการเงินการคลัง/งบประมาณ จะพบว่า แต่ละเขตบริการสุขภาพมีความแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง ตั้งแต่เรื่องโอกาสการเริ่มทดลองดำเนินการตามนโยบายเขตบริการสุขภาพ รวมถึงต้นทุนพื้นฐานในระบบที่มีอยู่มาก่อนการดำเนินนโยบาย หากจำแนกตามหลักคิดการพัฒนาอย่างยั่งยืน หรือ Sustainable development จะพบว่าความแตกต่างทั้งหลายทั้งมวล สามารถจำแนกออกเป็น 5 เรื่องหลัก ได้แก่ 1. ทุน มนุษย์ (Human capital) ในที่นี้หมายถึงทรัพยากรบุคคล ทั้งในเรื่องปริมาณ และคุณลักษณะ/อุปนิสัยใจคอ/ทักษะ/ประสบการณ์ ตั้งแต่ระดับบริหารไปจนถึง ระดับปฏิบัติการ 2. ทุนสังคม (Social capital) ในที่นี้หมายรวมถึงการมีอยู่ขององค์ประกอบทางสังคมในพื้นที่ที่จะช่วยหนุนเสริม หรือเป็นอุปสรรคต่อการดำเนินงานตามนโยบาย อาทิเช่น ความเข้มแข็งของสถาบันวิชาการในพื้นที่ รวมถึงสัมพันธภาพระหว่างหน่วยงาน หรือระหว่างภาคส่วนต่างๆ ในสังคม 3. ทุนการเงิน (Financial capital) ในที่นี้หมายรวมถึงงบประมาณตั้งต้นที่มีอยู่ในระบบ และความมั่นคงพื้นฐานทางการเงินของหน่วยงานภายในเขตบริการสุขภาพ 4. ทุนการผลิต (Produced/Manufactured capital) ในที่นี้หมายรวมตั้งแต่ปัจจัยนำเข้าพื้นฐานด้านยุทธศาสตร์ของแต่ละเขต องค์ประกอบที่สำคัญในการดำเนินตามนโยบาย การออกแบบกลไกการทำงานของแต่ละเขต กระบวนการที่ดำเนินจริงในพื้นที่ และความสมดุลระหว่างอุปสงค์อุปทานในห่วงโซ่บริการของแต่ละพื้นที่ ตั้งแต่ระดับเขตลงไปจนถึงล่างสุด 5. ทุนธรรมชาติ (Natural capital) ในที่นี้หมายถึงลักษณะทางภูมิศาสตร์ อันมีผลต่อการเอื้อ หรือการเป็นอุปสรรคต่อการติดต่อสื่อสาร การคมนาคมขนส่งระหว่างกันในพื้นที่ ด้านกระบวนการดำเนินนโยบายเขตบริการสุขภาพ (Process) การพบช่องทางพัฒนาสู่การดำเนินรัฐกิจที่ดีในทุกเขตที่คล้ายกัน(Similar Development Channels toward Good Governance) มาตรวัดพื้นฐานด้านการดำเนินรัฐกิจที่ดี 2, 3, 4 หรือที่เรารู้จักกันในคำว่า Public governance นั้นมักได้รับการประเมินผ่าน 4 ประเด็นหลัก ได้แก่ การรับรู้ต่อธรรมาภิบาลของการบริหารจัดการของผู้เกี่ยวข้อง (Governance perception), อิสรภาพด้านการมีส่วนร่วมของประชาสังคม (Civil freedom and engagement), ประสิทธิภาพของการดำเนินงานภาครัฐ(Government effectiveness), และความเข้มแข็งของตัวบทกฎหมายและระเบียบที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินงาน (Legal and regulation system) สำหรับประเด็นการรับรู้ต่อธรรมาภิบาลของการบริหารจัด การหากพิจารณาผลการสำรวจความคิดเห็นต่อลักษณะการอภิบาลระบบเขตบริการสุขภาพ โดยใช้แนวทางการประเมินธรรมาภิบาลโดยคร่าวของ UNDP จะพบว่ากระบวนการดำเนินนโยบายเขตบริการสุขภาพได้รับการประเมินว่าควรที่จะพัฒนาให้ดีขึ้นกว่านี้ใน 4 เรื่องใหญ่ ได้แก่ กลไกการตรวจสอบการดำเนินงาน การเปิดช่องทางรับฟังผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกฝ่าย การตอบสนองต่อความต้องการของประชาชนในพื้นที่ และเรื่องความเท่าเทียมและเสมอภาคประเด็นที่สองคือเรื่องอิสรภาพด้านการมีส่วนร่วมของประชาสังคมนั้นเป็นที่ชัดเจนทั้งจากข้อมูล ที่ได้จากคำสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการตั้งแต่ระดับกระทรวงจนถึง ระดับพื้นที่ในแต่ละเขตรวมถึง จากการสัมภาษณ์เชิงลึกกับตั้งแต่ระดับบริหารจนถึง ระดับปฏิบัติการพบว่ายังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์อันใดที่แสดงถึงการมีส่วนร่วมของภาคประชาสังคม ในการบริหารจัดการและดำเนินงานตามนโยบายเขตบริการสุขภาพ สำหรับประเด็นประสิทธิภาพของการดำเนินงานภาครัฐนั้นหนทางที่มักใช้ในการประเมินประสิทธิภาพคือ การบรรลุเป้าหมายของการดำเนินงานตามที่ระบุไว้ในแผนยุทธศาสตร์ และแผนปฏิบัติการ อย่างไรก็ดี ในระยะเวลา 9 เดือนของการเก็บรวบรวมข้อมูล ของแต่ละเขตพบว่าแม้สาระนโยบายเขตบริการสุขภาพตอนเริ่มต้นจะเป็นแบบเดียวกัน แต่ความเข้าใจสาระนโยบายของผู้บริหารและผู้ปฏิบัติงานในแต่ละระดับในแต่ละเขตนั้นมีความแตกต่างกัน ทำให้แผนยุทธศาสตร์ และแผนปฏิบัติการในแต่ละเขตจึงมีความแตกต่างกันอย่างมาก นอกจากนี้ยังไม่สามารถรวบรวมข้อมูลเชิงประจักษ์ที่ระบุผลผลิต และผลลัพธ์ของการดำเนินงานได้อย่างเพียงพอ จึงยากในการที่จะสรุปได้ว่าประสิทธิภาพของการดำเนินนโยบายเขตบริการสุข ภาพในช่วงปีงบประมาณ 2557 ที่ผ่านมานั้นดีหรือไม่ อย่างไร และไม่สามารถที่จะนำมาเปรียบเทียบกันระหว่างเขตด้วยเกณฑ์ที่เหมาะสมหรือยุติธรรมได้ อย่างไรก็ดี จากการสัมภาษณ์เชิงลึกจากทุกฝ่ายในแต่ละเขต กลับมีข้อมูล ชี้นำไปในทิศทางเดียวกันว่าสถานการณ์ดังกล่าวกลับเป็นโอกาสดีที่จะสรุปได้ว่า นโยบายเขตบริการสุขภาพนั้นมีหลักการที่ดี แต่ยังมีปัญหาในทางปฏิบัติที่ควรมีกลไกการแปรสาระนโยบายให้สอดคล้องกับบริบทที่แตกต่างกันในแต่ละพื้นที่ ทั้งระดับเขต และระดับย่อยลงไปกว่านั้น อันจะมีผลทำให้ตัวชี้วัดประสิทธิภาพการดำเนินงานภาครัฐของแต่ละพื้นที่ควรที่จะประกอบด้วย 2 ส่วนหลัก ได้แก่ ตัวชี้วัดหลักที่ใช้เปรียบเทียบระหว่างพื้นที่ และตัวชี้วัดเฉพาะพื้นที่ ประเด็นของตัวบทกฎหมายและระเบียบที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินงานนั้น ดูจะเป็นเรื่องที่ชัดเจนจากทุกพื้นที่ว่าการดำเนินนโยบายเขตบริการสุขภาพจำเป็นต้องมีการคำนึงถึงกฎหมายและระเบียบ ที่จะรองรับให้สามารถดำเนินการในพื้นที่ได้จริง