การประเมินความคุ้มค่าการรักษาโรคหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (OSA) ด้วยเครื่องอัดอากาศแรงดันบวกชนิดต่อเนื่อง (CPAP)

Abstract

การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ในการรักษาโรคหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (OSA) ด้วยเครื่องอัดอากาศแรงดันบวกชนิดต่อเนื่อง (CPAP) เปรียบเทียบกับการรักษาแบบประคับประคองและประมาณการผลกระทบด้านภาระงบประมาณ หากมีการตัดสินใจผนวกรวมการใช้เครื่อง CPAP เพื่อการรักษาผู้ป่วย severe OSA เข้าไปในชุดสิทธิประโยชน์ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยวิธีการศึกษาประกอบด้วยการทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้อง การเก็บข้อมูลปฐมภูมิจากผู้ป่วย OSA จำนวน 681รายจากโรงพยาบาลรัฐ 8 แห่งทั่วประเทศ การประชุมระดมความคิดเห็นจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ การประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์โดยใช้วิธีการวัดค่า ICER โดยใช้มุมมองทางสังคม และการประเมินผลกระทบด้านภาระงบประมาณที่จะเกิดขึ้น ดำเนินการศึกษาระหว่างเดือนตุลาคม พ.ศ. 2561 ถึง กรกฎาคม พ.ศ. 2562 ผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วย OSA จำนวน 681 รายที่ได้เก็บรวบรวมข้อมูล เป็นผู้ป่วย OSA ที่ได้รับเครื่อง CPAP จำนวน 599 ราย และไม่ได้รับเครื่อง CPAP จำนวน 82 ราย โดยข้อมูลของการมีโรคร่วม (co-morbid) ระหว่างผู้ตอบแบบสอบถามที่ได้รับและไม่ได้รับเครื่อง CPAP พบว่า สัดส่วนของการมีโรคร่วมมีค่าใกล้เคียงกันคือ ร้อยละ 80 และร้อยละ 78 ในกลุ่มที่ได้รับ CPAP และไม่ได้รับ CPAP ตามลำดับ ทั้งนี้โรคร่วม (co-morbid) ที่พบได้บ่อย 3 อันดับแรก คือ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน และโรคหัวใจและหลอดเลือด และจากข้อมูลด้านสุขภาพของผู้ตอบแบบสอบถาม ณ วันที่ให้ข้อมูล พบว่า ผู้ตอบแบบสอบถามที่ได้รับเครื่อง CPAP ร้อยละ 49.7 มีสุขภาพดี รองลงมา คือ พอใช้ได้ ร้อยละ 29.3 และดีมาก ร้อยละ 13 ตามลำดับ ซึ่งจะแตกต่างจากผู้ตอบแบบสอบถามที่ไม่ได้รับเครื่อง CPAP (non-CPAP) คือ ร้อยละ 43.9 มีสุขภาพพอใช้ได้ รองลงมา คือ สุขภาพดี ร้อยละ 37.8 และสุขภาพไม่ดี ร้อยละ 9.8 ตามลำดับ จากการประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ตอบแบบสอบถาม พบว่า ผู้ตอบแบบสอบถามที่ได้รับเครื่อง CPAP จะมีค่าคุณภาพชีวิตสูงกว่าผู้ป่วย OSA ที่ไม่ได้รับเครื่อง ในขณะเดียวกันผู้ป่วยที่ได้รับเครื่อง CPAP และมีการใช้อย่างสม่ำเสมอจะมีค่าคุณภาพชีวิตโดยเฉลี่ย 0.7056 และผู้ป่วยที่ใช้เครื่อง CPAP ไม่สม่ำเสมอจะมีค่าคุณภาพชีวิตโดยเฉลี่ย 0.6626 ในขณะที่ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับหรือเข้าไม่ถึงเครื่อง CPAP มีค่าคุณภาพชีวิตโดยเฉลี่ย 0.6619 การเปลี่ยนแปลงของการเข้ารับบริการแบบผู้ป่วยนอก (OP visit) และการนอนรักษาตัวที่โรงพยาบาล (hospital admission) หรือผู้ป่วยใน ของผู้ป่วย OSA ในกลุ่มที่ได้รับเครื่อง CPAP พบว่า มีจำนวนครั้งของการมารับบริการแบบผู้ป่วยนอกของทั้งสามกลุ่ม คือ กลุ่มที่ใช้อย่างสม่ำเสมอ (compliers) กลุ่มที่ใช้ไม่สม่ำเสมอ (non-compliers) และกลุ่มที่ไม่ได้รับเครื่อง CPAP มีการมารับบริการแบบผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่ได้รับเครื่อง CPAP ทั้งกลุ่มที่ใช้อย่างสม่ำเสมอและกลุ่มที่ใช้ไม่สม่ำเสมอ ส่วนการนอนรักษาตัวที่โรงพยาบาลนั้น พบว่า มีจำนวนครั้งของการมานอนรักษาตัวที่โรงพยาบาล หรือผู้ป่วยในของทั้งสามกลุ่มดังกล่าวลดลงในกลุ่มที่ได้รับเครื่อง CPAP ทั้งกลุ่มที่ใช้อย่างสม่ำเสมอ และกลุ่มที่ใช้ไม่สม่ำเสมอ โดยการเข้ามานอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลของกลุ่มที่ไม่ได้รับเครื่อง CPAP มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น การคำนวณค่า ICER ภายหลังจากที่ผู้ป่วย OSA มีการใช้เครื่อง CPAP เป็นระยะเวลา 5 ปี ตามอายุการใช้งานของเครื่องและสร้างแบบจำลองการใช้บริการแบบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในที่ลดลงตั้งแต่ปีที่ 2 ถึงปีที่ 5 ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับเครื่อง CPAP และใช้ค่า discount rate ร้อยละ 3 ต่อปี พบว่าค่า ICER โดยรวมในปีที่ 5 ของการใช้เครื่อง CPAP สำหรับผู้ป่วย OSA มีค่าเท่ากับ 250,517.87 บาทต่อ 1 QALY gained ซึ่งถือว่าไม่คุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ในบริบทของประเทศไทย เมื่อวิเคราะห์หาสาเหตุของความไม่คุ้มค่าในทางเศรษฐศาสตร์ของการใช้เครื่อง CPAP เพื่อรักษาผู้ป่วย OSA เนื่องจากค่า ICER สูงกว่าค่า threshold ของประเทศไทย ซึ่งกำหนดไว้ที่ 160,000 บาทต่อ 1 QALY gained ถึงแม้ว่าเครื่อง CPAP จะสามารถช่วยเพิ่มคุณภาพในการนอนหลับให้ดีขึ้น แต่เนื่องจากค่า utility score ที่เพิ่มขึ้นจากการใช้เครื่อง CPAP มีค่าค่อนข้างน้อย เมื่อเปรียบเทียบกับค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นในการซื้อเครื่อง CPAP ค่าใช้จ่ายสำหรับหน้ากากและไส้กรองของเครื่อง CPAP นอกจากนี้ ผู้ป่วยและโรงพยาบาลยังมีค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นในช่วงปีแรกของการใช้เครื่อง CPAP เนื่องจากผู้ป่วยต้องมารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกเพิ่มมากขึ้นในปีแรกเมื่อประมาณการผลกระทบด้านงบประมาณโดยคำนวณจำนวนผู้ป่วย OSA และ OSAS ตามโครงสร้างของประชากรไทยที่มีอายุระหว่าง 35-75 ปี และประมาณการร้อยละของผู้ป่วย OSAS ที่จำเป็นต้องได้รับเครื่อง CPAP ตั้งแต่ร้อยละ 10 ถึงร้อยละ 50 เป็นฉากทัศน์ที่ 1-5 โดยหากมีการพิจารณาผนวกรวมการใช้เครื่อง CPAP เพื่อการรักษาผู้ป่วย severe OSA จะมีภาระงบประมาณช่วงปีแรก 2,447.6 ล้านบาทในฉากทัศน์ที่ 1 ไปจนถึง 12,238.1 ล้านบาทในฉากทัศน์ที่ 5 โดยภาระงบประมาณจะเพิ่มมากขึ้นเป็น 5,958.1 ล้านบาทในปีที่ 5 ของฉากทัศน์ที่ 1 และ 29,790.9 ล้านบาทในปีที่ 5 ของฉากทัศน์ที่ 5 ข้อเสนอแนะสำหรับการวิจัย ควรมีการทำการศึกษาวิจัยเพื่อหาประสิทธิผลของเครื่อง CPAP ต่อการพัฒนาคุณภาพชีวิต และความสามารถในการลดอัตราป่วย หรือภาวะแทรกซ้อนจากภาวะโรคร่วม (เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรือโรคหัวใจหลอดเลือด) กลุ่มผู้ป่วย severe OSA ในลักษณะการศึกษาแบบ cohort study หรือ case crossover study ซึ่งมีระยะเวลาในการศึกษาและติดตามผู้ป่วยมากกว่า 2 ปีขึ้นไป ทั้งนี้เพื่อให้สามารถวัดและประเมินประสิทธิผลของเครื่อง CPAP ได้อย่างชัดเจนมากขึ้น นอกจากนี้ หากมีการตัดสินใจให้เครื่อง CPAP เป็นส่วนหนึ่งของชุดสิทธิประโยชน์ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จะต้องคำนึงถึงการใช้อย่างสม่ำเสมอของผู้ป่วยและผลกระทบด้านภาระงบประมาณที่จะเกิดขึ้นในอนาคต เนื่องจากตัวเลขความชุกของผู้ป่วย OSA ในประเทศไทยที่ค่อนข้างสูง