การพัฒนารูปแบบความร่วมมือของหลายภาคส่วน เพื่อยุติวัณโรคในเขตเทศบาลเมืองและอำเภอเมือง (ปีที่ 1)

Abstract

ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2015 องค์การอนามัยโลกรายงานต่อเนื่องทุกปีว่าประเทศไทยอยู่ในกลุ่ม 14 ประเทศที่มีปัญหาวัณโรคมาก การตีตราวัณโรค (stigma) และความยากจน เป็นอุปสรรคต่อการยุติวัณโรคและมีความจำเป็นต้องร่วมมือกับหลายภาคส่วนเพื่อยุติวัณโรค แต่ยังไม่มีงานวิจัยเพื่อแก้ปัญหาการตีตราและการมีส่วนร่วมของหลายภาคส่วนในการยุติวัณโรค แผนงานวิจัยนี้เป็นการวิจัยเชิงปฏิบัติการ ประกอบด้วยโครงการวิจัยย่อย 2 โครงการ ดำเนินการที่อำเภอเมือง จังหวัดเชียงราย ตั้งแต่ 24 มิถุนายน 2562 – 23 ธันวาคม 2563 มีการพัฒนา ทดสอบประสิทธิภาพของเครื่องมือและนวัตกรรมเพื่อลดการตีตราวัณโรคและส่งเสริมความร่วมมือของหลายภาคส่วน ผลการศึกษาสรุปได้ดังนี้ โครงการวิจัยที่ 1 การสื่อสารเพื่อลดการตีตราวัณโรคและสร้างความร่วมใจในการยุติวัณโรค 1.1 พัฒนาและวัดประสิทธิภาพสื่อวีดิทัศน์เพื่อลดการตีตราวัณโรคและสร้างความร่วมใจในการยุติวัณโรค มีการพัฒนาสื่อวีดิทัศน์ จำนวน 3 เรื่อง โดยเนื้อหามาจากผลการวิจัยที่แล้วมา ใช้ในกลุ่มเป้าหมายต่างกัน ดังนี้ 1.1.1 วีดิทัศน์เรื่อง “ยุติวัณโรคเชียงราย” และ วีดิทัศน์เรื่อง “เมื่อความลับแพ้ความรัก” ใช้ในการอบรมประชาคม 10 กลุ่ม ประเมินผลโดยวัดความรู้และระดับการตีตราวัณโรค 1.1.2 วีดิทัศน์เรื่อง “จบให้สวยเมื่อป่วยเป็นวัณโรค” ใช้ในการวิจัยทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (randomized control) กับผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ จำนวน 170 ราย (กลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม กลุ่มละ 85 ราย) พบว่าก่อนชมวีดิทัศน์ระดับความรู้และระดับการตีตราวัณโรคของกลุ่มควบคุมไม่แตกต่างจากกลุ่มทดลอง หลังจากชมวีดิทัศน์ค่าความรู้เฉลี่ยเรื่องวัณโรคในกลุ่มทดลองเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติจาก 7.3 คะแนน เป็น 9.0 คะแนน (p<0.001) ระดับการตีตราเฉลี่ยลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติจาก 20.6 เป็น 11.5 (p<0.001) ผลการติดตามผู้ป่วยแต่ละรายเป็นเวลา 6 เดือน พบว่าระดับความร่วมใจในการรักษา (adherence) เฉลี่ยของกลุ่มทดลองสูงกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ คือ กลุ่มควบคุม = 96.9% (IQR 9.2) กลุ่มทดลอง = 99.6% (IQR 3.3) p<0.001 สัดส่วนของผู้ป่วยกลุ่มทดลองที่กินยาครบ 100% สูงกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (44.3%, 17.9%, p=0.001) 1.2 พัฒนาหลักสูตรและจัดการอบรมประชาคมกลุ่มต่างๆ เพื่อลดการตีตราและสร้างความร่วมใจของหลายภาคส่วนในการยุติวัณโรค หลักสูตรประกอบด้วย ข้อมูลให้ตระหนักถึงสถานการณ์วัณโรคระดับพื้นที่ ความรู้ด้านการแพทย์ที่สอดคล้องกับกลุ่มเป้าหมายและข้อมูลด้านสังคมเกี่ยวกับวัณโรค ซึ่งได้จากผลการวิจัยที่แล้วมา วิธีการอบรมประกอบด้วย การบรรยาย การสนทนา การชมวีดิทัศน์และการประชุมกลุ่มย่อย ประเมินผลโดยทดสอบความรู้และระดับการตีตราวัณโรคก่อนและหลังการอบรม โครงการวิจัยที่ 2 การพัฒนาความร่วมมือร่วมใจจากภาคเอกชนและประชาสังคม เพื่อยุติวัณโรค 2.1 การสร้างปฏิสัมพันธ์ (engagement) กับประชาคมเพื่อร่วมยุติวัณโรค ภาคเอกชนและประชาคม 10 กลุ่ม ที่โครงการวิจัยเชิญเข้าร่วมประชุมและอบรม ประกอบด้วย แพทย์คลินิกเอกชน เภสัชกรร้านขายยา พยาบาลคลินิกวัณโรคและแผนกผู้ป่วยในที่ดูแลผู้ป่วยวัณโรค ครู นักเรียน ผู้นำสามศาสนา องค์กรการกุศล องค์กรปกครองท้องถิ่น กลุ่มงานยุติธรรมและธุรกิจเอกชน คัดเลือกจากผู้แทนของประชาคมโดยเน้นพื้นที่อำเภอเมือง จังหวัดเชียงราย โดยเฉพาะตำบลที่มีจำนวนผู้ป่วยวัณโรคสูงต่อเนื่องเป็นเวลา 5 ปี การเข้าร่วมประชุมของทั้ง 10 กลุ่ม มีตั้งแต่กลุ่มละ 13 – 32 คน อัตราเข้าร่วมประชุมอยู่ที่ระดับ 19.5% - 90.3% กลุ่มผู้นำนักเรียนอัตราเข้าร่วมประชุมสูงสุด กลุ่มแพทย์จากคลินิกเอกชนมีอัตราเข้าร่วมประชุมน้อยที่สุด อัตราการร่วมประชุมภาพรวมเฉลี่ย 51.2% ผลการอบรมประชาคมทั้ง 10 กลุ่ม พบว่าคะแนนความรู้เรื่องวัณโรค ก่อน-หลัง การอบรมเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.001) 9 ใน 10 กลุ่ม ยกเว้นกลุ่มพยาบาล (p=0.605) ระดับการตีตราวัณโรค ก่อน-หลัง การอบรมลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.001) 9 ใน 10 กลุ่ม ยกเว้นกลุ่มแพทย์จากคลินิกเอกชน (p=0.08) หลังการอบรมมีการสร้างไลน์กลุ่ม เพื่อรายงานจำนวนผู้ป่วยวัณโรครายสัปดาห์และเผยแพร่ข้อมูลเกี่ยวกับวัณโรค การติดตามหลังการอบรม พบว่าประชาคมที่มีกิจกรรมยุติวัณโรคที่เป็นรูปธรรม ได้แก่ ร้านขายยา-คลินิก ร่วมส่งต่อผู้มีอาการวัณโรคไปรับการวินิจฉัยที่โรงพยาบาล ศึกษาธิการจังหวัดเผยแพร่ข้อมูลยุติวัณโรคในโรงเรียนให้กับโรงเรียนในเครือข่าย องค์กรศาสนาคริสต์จัดอบรมวัณโรคให้ผู้นำศาสนาระดับชุมชนและเผยแพร่รายงานวัณโรคประจำสัปดาห์ที่โบสถ์ ผู้นำท้องถิ่นแห่งหนึ่งแก้ไขปัญหาการรังเกียจวัณโรคในชุมชน คุมประพฤติจังหวัดจัดบอร์ดให้ความรู้เรื่องวัณโรคแก่ผู้ต้องขังที่ได้รับการพักโทษและญาติที่มารายงานตัว 2.2 การพัฒนาแอปพลิเคชันโทรศัพท์มือถือ เพื่อให้ร้านยา คลินิกและสถานพยาบาลใช้ส่งต่อผู้มีอาการคล้ายวัณโรคไปรับการวินิจฉัยที่โรงพยาบาล มีการพัฒนานวัตกรรมแอปพลิเคชันโทรศัพท์มือถือ ชื่อ TB-REFER เพื่อให้คลินิกเอกชนและร้านขายยาใช้ส่งต่อผู้มีอาการตามเกณฑ์ของแบบคัดกรองวัณโรคไปโรงพยาบาล ผู้ป่วยจะได้รับค่าเดินทางไม่เกิน 250 บาท เมื่อถึงโรงพยาบาล ไม่มีค่าตอบแทนแก่ผู้ส่งต่อ ผลการศึกษาใน 1 ปี มีจำนวนร้านยา 36 ร้าน คลินิก 20 แห่ง และสถานพยาบาล 9 แห่ง รวม 65 แห่ง ร่วมโครงการ มีการส่งต่อ 18 แห่ง (27.7%) ส่งต่อผู้ป่วย 38 ราย มีเพียง 24 ราย (63.2%) ที่ไปตามการส่งต่อ ได้รับการวินิจฉัยที่โรงพยาบาลว่าเป็นวัณโรค 6 ราย (25%) เป็นวัณโรคปอด 5 ราย (เสมหะบวก 1 ราย, เสมหะลบ 4 ราย) และวัณโรคนอกปอด 1 ราย ร้อยละ 36.8 (14/38) ของผู้ป่วยไม่ไปตามการส่งต่อให้เหตุผลเพราะภาระงาน ไม่มีคนพาไปโรงพยาบาลและไม่มีค่ารักษา ผู้ป่วยที่ไม่ไปตามการส่งต่อมีสัดส่วนการไอเป็นเลือดสูงกว่ากลุ่มที่ไปตามการส่งต่อ (35.7% vs 12.5%) คะแนนเฉลี่ยอาการวัณโรคก็สูงกว่าผู้ป่วยที่ไปตามการส่งต่อ (4.5 vs 4.1 คะแนน) การสำรวจความคิดเห็นของคลินิกและร้านยาที่มีต่อการใช้แอปพลิเคชัน TB-REFER โดยใช้แบบสอบถาม อัตราการตอบกลับร้อยละ 81.3 (52/65 แห่ง) พบว่าร้อยละ 67.3 ไม่มีการส่งต่อเนื่องจากไม่มีผู้ป่วยที่มีอาการตามเกณฑ์ คลินิกและร้านยาที่ส่งต่อใช้เวลาในการพูดคุยกับผู้ป่วยและใช้แอปพลิเคชันส่งต่อสั้นที่สุด 5 นาที นานที่สุด 15 นาที โดยเฉลี่ย 10 นาที คะแนนเฉลี่ยความง่ายในการใช้แอปพลิเคชัน 9.5 (เต็ม10 คะแนน) ความเห็นเกี่ยวกับค่าตอบแทนที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ควรให้กรณีที่ส่งต่อแล้วพบวัณโรค ร้อยละ 21.1 ไม่มีความเห็น ร้อยละ 19.2 ตอบว่าไม่จำเป็นต้องให้ค่าตอบแทน กลุ่มที่ให้ความเห็นระบุค่าตอบแทนต่ำสุด 20 บาท สูงสุด 500 บาท ส่วนใหญ่ระบุ 100 บาท เมื่อโครงการวิจัยสิ้นสุด ร้อยละ 84.6 ตอบว่ายินดีร่วมโครงการยุติวัณโรคต่อ อนึ่งเมื่อมีการนำเสนอผลการวิจัยให้กับผู้ตรวจราชการสาธารณสุข เขตสุขภาพที่ 1 ได้รับความสนใจมากและได้รับคำแนะนำหลายประการเกี่ยวกับนวัตกรรม โครงการวิจัยจึงได้พัฒนาปรับปรุง TB-REFER เป็น TB-RFER Plus ซึ่งใช้งานง่ายกว่า ลดภาระทั้งผู้ส่งต่อและโรงพยาบาลที่รับการส่งต่อ ผลของการระบาดของโรคโควิด-19 ที่มีต่อโครงการวิจัยและผู้ป่วยวัณโรค โครงการวิจัยไม่สามารถจัดกิจกรรมวันวัณโรคสากล 24 มีนาคม (World TB Day) ซึ่งเป็นแลนมาร์คสำคัญในการรณรงค์เรื่องวัณโรคในที่สาธารณะ โดยการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนและไม่สามารถจัดการประชุมติดตามหลังการอบรม การประชุมทางไกลไม่เหมาะกับบริบทของกลุ่มเป้าหมาย ผลการสำรวจร้านยาและคลินิก พบว่าการระบาดของโรคโควิด-19 ทำให้มีผู้ป่วยลดลงมากกว่าครึ่งหนึ่ง ผู้ใช้บริการที่มีอาการไข้และไอลดลงมาก ร้านยาและคลินิกทุกแห่งมีการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโควิด-19 ค่อนข้างเข้มงวด การสำรวจผู้ป่วยวัณโรคที่ยากจนมาก จำนวน 81 คน พบว่าทุกคนรู้จักชื่อโรคโควิด-19 วัยแรงงานร้อยละ 70.8 รายได้ลดลง ร้อยละ 95.1 ล้างมือและใส่หน้ากากเมื่อออกนอกบ้าน ผู้ป่วยหญิงล้างมือมากกว่าผู้ป่วยชาย (97%, 78%, p=0.027) การนำผลการวิจัยไปใช้ ฝ่ายควบคุมโรคติดต่อชายแดน สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงรายและฝ่ายเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ ประยุกต์ใช้หลักการและกระบวนการของแอปพลิเคชัน TB-RFFER กับงานคลินิกโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และงานควบคุมเอชไอวี. สำนักงานเขตสุขภาพที่ 1 จะดำเนินโครงการส่งต่อจากร้านยาและคลินิก ขยายไป 8 จังหวัดภาคเหนือตอนบน โดยจะใช้แอปพลิเคชัน TB-RFER Plus สรุปผลการวิจัย วีดิทัศน์และหลักสูตรการอบรมประชาคม สามารถเพิ่มความรู้และลดการตีตราวัณโรคได้ในประชาคมกลุ่มต่างๆ วีดิทัศน์สำหรับผู้ป่วยวัณโรคสามารถเพิ่มความรู้ ลดการตีตราและเพิ่มความร่วมใจในการรักษาวัณโรค ร้านขายยา-คลินิก ให้ความร่วมมือใช้แอปพลิเคชัน TB-REFER ส่งต่อผู้มีอาการวัณโรคไปโรงพยาบาล ทำให้ตรวจพบวัณโรครายใหม่ในอัตราที่สูงมาก แต่ผู้ป่วยไปตามการส่งต่อเพียง 61% จำเป็นต้องมีมาตรการทางสังคมอื่นๆ ช่วยให้กลุ่มประชากรที่เปราะบางสามารถไปตามการส่งต่อได้ ข้อเสนอเชิงนโยบาย 1. วีดิทัศน์เป็นเครื่องมือราคาถูก เข้าถึงได้ง่ายและมีประสิทธิภาพ ควรประชาสัมพันธ์ให้คลินิกวัณโรคและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทราบ ผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ทุกรายควรได้ชมวีดิทัศน์ 2. สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลชุมชน ควรสร้างปฏิสัมพันธ์กับร้านขายยาและคลินิกเอกชน คัดกรองอาการวัณโรคและใช้แอปพลิเคชันส่งต่อไปรับการวินิจฉัยวัณโรค ควรทำโครงการของบประมาณกองทุนสุขภาพตำบลหรืองบอื่น เพื่อช่วยเหลือผู้ที่ไม่สามารถไปตามการส่งต่อ และ 3. กองทุนสุขภาพตำบลของ สปสช. ควรเป็นช่องทางสนับสนุนให้ประชากรที่เปราะบางสามารถเข้าถึงการวินิจฉัยวัณโรค