บทคัดย่อ
โรคไตเสื่อมเรื้อรัง (Chronic kidney disease, CKD) เป็นโรคที่มีความสำคัญต่อระบบสาธารณสุขของประเทศไทยและนานาชาติ เนื่องจากจำนวนผู้ป่วยที่เป็นโรคไตเรื้อรังมาก และมีการดำเนินของโรคจนเข้าสู่ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต ซึ่งเป็นการรักษาที่มีค่าใช้จ่ายสูง เป็นภาระต่องบประมาณด้านสาธารณสุขและมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย สาเหตุของโรคไตเสื่อมเรื้อรังส่วนใหญ่จากโรคเบาหวาน และ/หรือโรคความดันโลหิตสูง ได้มีการรณรงค์ให้ความรู้และป้องกันการเกิดโรคไตเสื่อมเรื้อรังแก่ประชาชน จัดทำแนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยโรคไตเสื่อมเรื้อรังโดยสมาคมวิชาชีพ การกำหนดนโยบายจัดตั้งคลินิกเฉพาะเพื่อดูแลผู้ป่วยโรคไตเสื่อมเรื้อรัง และค่าเป้าหมายผลลัพธ์การดูแลในสถานพยาบาลทุกระดับของกระทรวงสาธารณสุข แต่จำนวนผู้ป่วยโรคไตเสื่อมเรื้อรังยังมีจำนวนเพิ่มมากขึ้น ทำให้เพิ่มภาระงานให้แก่บุคลากรภาครัฐ โครงการนี้มีวัตถุประสงค์ศึกษารูปแบบความร่วมมือในการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคไตเสื่อมเรื้อรังและผู้ป่วยโรคไตเสื่อมเรื้อรังที่คลินิกชุมชนอบอุ่นภาคเอกชน และระบบการกำกับติดตามภายใต้ทรัพยากรที่มีอยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพ รูปแบบการวิจัย คลินิกชุมชนอบอุ่นภาคเอกชนที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสมัครใจเข้าร่วมการวิจัย จัดการอบรมบุคลากรทางการแพทย์ในคลินิกให้เข้าใจในขั้นตอนการดูแลผู้ป่วยโรคไตเสื่อมเรื้อรัง บุคลากรทางการแพทย์ในคลินิกเลือกผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงที่มีผลลัพธ์ทางคลินิกไม่ดีเข้าร่วมกิจกรรมให้ความรู้รายบุคคล สร้างเสริมพลังกระตุ้นผู้ป่วยในเชิงบวกเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้ สร้างการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยจัดระบบกำกับติดตามประเมินการดูแลผู้ป่วยของคลินิกชุมชนอบอุ่นในเชิงบวกด้วยการเป็นพี่เลี้ยงและแบบโค้ช (monitor, mentoring and coaching) คลินิกละ 2 ครั้ง เพื่อให้คลินิกชุมชนอบอุ่นได้มีการคิดวิเคราะห์ปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยให้มีคุณภาพมากขึ้น การวิเคราะห์ข้อมูลเปรียบเทียบร้อยละการบรรลุเป้าหมายแนวโน้มหน้าที่ของไตในผู้ป่วยหลังเข้าร่วมโครงการ ผลการวิจัย จำนวนคลินิกชุมชนอบอุ่นเข้าร่วมโครงการ 42 คลินิก โดย 35 (83.3%) คลินิก มีจำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน และ/หรือความดันโลหิตสูงเกิน 100 รายต่อคลินิก จำนวนผู้ป่วยในคลินิกเข้าร่วมโครงการ รวม 847 ราย เพศชาย 397 (46.9%) ราย เพศหญิง 450 (53.1%) ราย อายุเฉลี่ย 62.9±10 ปี (95% confidence interval 62.3-63.6 ปี) ระดับการศึกษาส่วนใหญ่ไม่รู้หนังสือหรือระดับประถม (66.9%) ผู้ป่วยไม่ได้ประกอบอาชีพ 46.4% ประกอบอาชีพอิสระ 31.8% พนักงานบริษัทเอกชน 21.4% และรับราชการ 0.4% ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นโรคความดันโลหิตสูง 51.6% ตามด้วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง 40.1% โรคเบาหวาน 8.1% และอื่นๆ 0.2% ผู้ป่วย 46.6% มีอัตราการกรองของไตก่อนเข้าร่วมโครงการน้อยกว่า 60 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ตารางเมตร ผู้ป่วยร้อยละ 74% มีหน้าที่ไตดีขึ้น หรือมีอัตราการกรองของไตลดลงน้อยกว่า 5 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ตารางเมตร หลังเข้าร่วมโครงการ 6 เดือน และผู้บริหารคลินิกชุมชนอบอุ่นกำหนดนโยบายในการขยายผลไปคลินิกสาขาอื่นๆ เพิ่มเติมจากที่เข้าร่วมโครงการ สรุป ระบบการดูแลผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคไตเสื่อมเรื้อรัง และผู้ป่วยโรคไตเสื่อมเรื้อรังแบบร่วมมือกันระหว่างคลินิกชุมชนอบอุ่นภาคเอกชนและนักวิชาการ และระบบกำกับติดตามการเป็นพี่เลี้ยงและแบบโค้ช ทำให้ประสบผลสำเร็จในการชะลอการเสื่อมหน้าที่ของไตได้ในผู้ป่วยโดยเฉพาะผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือความดันโลหิตสูง ซึ่งเป็นผู้ป่วยที่รับการรักษาที่คลินิกชุมชนอบอุ่นจำนวนมาก ซึ่งถ้ามีการนำรูปแบบนี้ขยายผลจะเป็นอีกแนวทางที่จะช่วยลดจำนวนผู้ป่วยโรคไตเสื่อมเรื้อรังได้
บทคัดย่อ
Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is the main health problem in Thailand and worldwide. Patients with CKD can progress to end-stage kidney disease (ESKD) requiring kidney replacement therapy which has high expense and burden to the national health budget. In addition, they have a poor quality of life. The major causes of CKD are diabetes and/or hypertension. There are many interventions, guidelines, and policies to prevent CKD that have been implemented but the number of patients with CKD is increasing leading to an overwhelming workload of healthcare providers especially those who work under public health. The objective of this study aimed to set up system processes of care to prevent CKD in high-risk patients and monitoring method by collaborating with private primary care clinics located in the communities. Methods: The owners of private primary care clinics registered with the National Health Security Office and located in the central part of Thailand were invited to participate voluntarily in the research. After they signed the contract, the healthcare workers in each clinic were trained in processes of intervention to prevent CKD or slow progression of the disease. The healthcare providers in each clinic identified patients with a high risk of CKD, educated them to raise awareness of CKD, invited them to participate in CKD prevention programs which were composed of providing education, counselling to identify individual problem obstructing the achievement to the goal of treatment, positive motivation and empowering them to be able to the self-management to prevent CKD. Each clinic was audited and monitored two times in the pattern of mentoring and coaching. The outcome of patients was determined in the rate of decline estimated glomerular filtration rate (eGFR) compared between pre-and post-intervention. Results: 42 private primary care clinics were participating in this study. The 35 (83.3%) of clinics having patients with diabetes and/or hypertension higher than 100 cases. The number of patients joining in CKD prevention programs at clinics was 847 cases. The ratio of male to female was 397 (46.9%) and 450 (53.1%) cases, respectively. The mean (SD) age of patients was 62.9 ± 10 years (95% confidence interval 62.3-63.6 years). The 66.9% of patients had education levels in illiterate or primary school. 46.4% of patients were unemployed, 31.8% were freelance, 21.4% were private employees, and 0.4% were civil service. Most of the patients were hypertension (51.6%) followed by diabetes and hypertension (40.1%), diabetes (8.1%), and others (0.2%). 46.6% of patients had eGFR less than 60 ml/min/1.73 m2 before starting the intervention. 74% of patients achieved a rate of eGFR decline of less than 5 ml/min/1.73 m2 after 6 months of intervention. Conclusion: The collaboration between the private primary care clinics and academics from the university was successful in setting up the processes of care to delay progression of CKD in high risk patients with diabetes and/or hypertension. They were the main groups of patients in private primary care clinics. In addition, the monitoring method in the pattern of mentoring and coaching was important to get the good collaboration. It would be a strategy to reduce the number of CKD patients, if this model could be expanded to other primary care clinics.
