บทคัดย่อ
บันทึกทางการพยาบาลและผดุงครรภ์ เป็นการสื่อสารอย่างเป็นลายลักษณ์อักษร ระหว่างพยาบาลและผดุงครรภ์ และบุคลากรอื่นในทีมสุขภาพเกี่ยวกับอาการ และอาการแสดงของผู้ป่วย ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและผดุงครรภ์ การปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลและผดุงครรภ์ และผลลัพธ์ทางการพยาบาลและผดุงครรภ์ โดยพยาบาลและผดุงครรภ์จะบันทึกข้อมูลดิบ ข้อมูลข่าวสารและการตัดสินใจทางคลินิก ลงในแบบฟอร์มต่างๆ ตามที่หน่วยงานกำหนด นับตั้งแต่รับผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจนจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล การบันทึกทางการพยาบาลและผดุงครรภ์ที่ดีจะทำให้ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองความต้องการอย่างเหมาะสม ได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง เป็นหลักฐานของการปฏิบัติการพยาบาลที่ได้ให้แก่ผู้ป่วย ตลอดจนใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย ประเทศไทยยังไม่ได้กำหนดมาตรฐานการบันทึกทางการพยาบาลและผดุงครรภ์ในระดับชาติ ฝ่ายบริการพยาบาลและผดุงครรภ์ของโรงพยาบาลทุติยภูมิและติยภูมิ ต่างมีการพัฒนาระบบ รูปแบบ และวิธีการบันทึกทางการพยาบาลแลผดุงครรภ์ของหน่วยงานขึ้น จากกรณีศึกษาในโรงพยาบาลรัฐ 3 แห่ง พบว่า แต่ละแห่งต่างตื่นตัวและพยายามพัฒนารูปแบบและวิธีการในการบันทึกทางการพยาบาลและผดุงครรภ์ โดยมีการแต่งตั้งคณะกรรมการเพื่อรับผิดชอบในเรื่องนี้ และมีการประชุมชี้แจงบุคลากรเพื่อให้เกิดความเข้าใจ แต่อย่างไรก็ตามยังพบปัญหาในการบันทึกทางการพยาบาลและผดุงครรภ์ อันเนื่องจากระบบบริการพยาบาลและผดุงครรภ์ บันทึก และระบบสนับสนุน ในเอกสารการบันทึกทางการพยาบาลและผดุงครรภ์ บันทึกของพยาบาลและผดุงครรภ์ ตามกระบวนการพยาบาลนับว่า เป็นเอกสารฉบับหนึ่งที่มีความสำคัญยิ่งที่จะสะท้อนองค์ความรู้ และการปฏิบัติของพยาบาลและผดุงครรภ์ ในการพัฒนาการบันทึกทางการพยาบาล สภาการพยาบาล ควรทำงานร่วมกับผู้เกี่ยวข้องเพื่อพัฒนาในการบันทึกทางการพยาบาล เป็นเอกสารที่เป็นประโยชน์สำหรับผู้ให้บริการสุขภาพและผู้รับบริการอย่างแท้จริง
