บทคัดย่อ
การศึกษาครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาระบบการจัดการเรื่องร้องเรียนของโครงการประกันสุขภาพที่สำคัญๆ ในประเทศไทย รวมทั้งการพัฒนามาตรการและกลไกการดำเนินการเพื่อแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น ผลการศึกษาพบว่ามีหลายโครงการประกันสุขภาพที่ประสบกับปัญหาในการให้บริการ ได้แก่ โครงการสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ โดยเป็นระบบที่ตั้งขึ้นมาเพื่อเป็นกลไกในการเบิกจ่ายเงินตามสิทธิของข้าราชการ ดังนั้นจึงเกิดปัญหาในเรื่องของคุณภาพการบริการและการร้องเรียนบ้างเล็กน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับโครงการฯอื่น เพราะโครงการนี้ใช้กลไกการเก็บค่ารักษาพยาบาลแบบ fee for service แต่กลไกดังกล่าวก็ไม่ได้เป็นหลักประกันว่าจะไม่มีปัญหาคุณภาพของการให้บริการในปัจจุบัน โครงการที่สองคือ โครงการประกันสังคมดำเนินการภายใต้ พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ. 2533 และ พ.ร.บ. เงินทดแทน พ.ศ. 2537 พ.ร.บ.ทั้งสองฉบับไม่ได้มีข้อกำหนดเกี่ยวกับการร้องเรียน แต่โครงการประกันสังคมเป็นโครงการประกันสุขภาพโครงการแรกที่เริ่มมีระบบการรับเรื่องร้องเรียน ซึ่งจะถูกเสนอที่ผ่านไปยังคณะกรรมการแพทย์ดำเนินการสอบและตัดสิน รวมไปถึงเสนอบทลงโทษสถานพยาบาลในกรณีที่คณะกรรมการแพทย์ตัดสินว่าสถานพยาบาลเป็นฝ่ายผิด ซึ่งบทลงโทษจะเป็นแรงจูงใจให้สถานพยาบาลพัฒนาคุณภาพตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ สำหรับการลงโทษจะเริ่มจากการว่ากล่าวตักเตือน การภาคทัณฑ์โรงพยาบาลและแพทย์ผู้รักษา 1 ปี ตัดโควต้าผู้ประกันตน/ห้ามแพทย์ที่เกี่ยวข้องรักษาผู้ประกันตน/ส่งเรื่องให้แพทย์สภาพิจารณาดำเนินการทางจริยธรรม ไปจนถึงเมื่อมีความผิดที่รุนแรง ก็จะเสนอให้คณะกรรมการการแพทย์พิจารณายกเลิกสัญญา และโครงการ 30 บาทฯ เมื่อมีการร้องเรียนเกิดขึ้นในส่วนภูมิภาค สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดจะพยายามไกล่เกลี่ยให้ก่อน ถ้ายังไม่ได้ข้อยุติในพื้นที่จึงจะส่งเรื่องต่อมายังส่วนกลาง ประชาชนสามารถสอบถามหรือร้องเรียนมายังสำนักบริการประชาชนที่ส่วนกลางโดยตรง ซึ่งสำนักงานบริการประชาชนจะทำหน้าที่ประสานไกล่เกลี่ยให้ แต่ถ้าเป็นเรื่องร้องทุกข์เกี่ยวกับมาตรฐานการรักษาทางการแพทย์ สำนักพัฒนาคุณภาพบริการจะนำเรื่องไปดำเนินการตรวจสอบหาข้อเท็จจริง เพื่อประกอบการพิจารณาของคณะกรรมการสอบสวนที่แต่งตั้งโดยคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานต่อไป และสุดท้ายคือ พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 ปัญหาส่วนใหญ่มักจากบริษัทปฏิเสธการจ่ายเงินหรือจ่ายให้ไม่ครบหรือล่าช้า ซึ่งผู้ประสบภัยหรือทายาทสามารถแจ้งที่ศูนย์รับเรื่องร้องเรียน ที่กรมการประกันภัย หรือที่สำนักงานประกันภัยภูมิภาค สำนักงานพาณิชย์จังหวัด เป็นต้น ซึ่งในบางกรณีที่เกิดพิพาทจะตัดสินโดยกระบวนการตัดสินข้อพิพาทในเรื่องกรมธรรม์ประกันภัยทั่วๆไป ( ซึ่งกรมการประกันภัยมักจะทำหน้าที่เป็นตัวกลางในการไกล่เกลี่ยในกรณีบางกรณี ) และถ้ายังไม่ได้ข้อยุติ ก็สามารถส่งเรื่องร้องเรียนไปยังคณะอนุญาโตตุลาการหรือกระบวนการทางศาลพิจาณาชี้ขาดต่อไป สรุปผลการศึกษาได้ว่าปัญหาที่เกิดขึ้นจากโครงการประกันสุขภาพต่างๆ มาจากการให้บริการที่ยังไม่ได้มาตรฐาน ถึงตัวโครงการจะมุ่งเน้นบริการเพื่อประชาชน แต่ก็ยังขาดการจัดการที่ดีและมีระบบ ดังนั้นเราจึงควรกำหนดบทลงโทษที่ชัดเจน เพื่อคอยควบคุมมาตรฐานในการให้บริการให้มีมากยิ่งขึ้น
บทคัดย่อ
This study explore grievance and compensation systems in the major public health insurance schemes, namely the Civil Servant Medical Benefit Scheme ( CSMBS ), the Social Security Scheme ( SSS ), the 30 Baht Scheme, and the Compulsory Car Accident Insurance Scheme. The Servant Medical Benefit Scheme ( CSMBS ) has practically no grievance or compensation systems. However, its fee-for-service payment scheme coupled with eligible member’s rights to choose their ( usually public ) providers help making the scheme less susceptible to substandard care experienced in other scheme that pay providers mainly on capitation basis. The Social Security Scheme ( SSS ) was the first public health insurance scheme that set up a formal grievance system. The grievances are usually sent to the SS’s medical committee. If the committee decides that the provider is at fault, it will also recommend the penalty. The penalty ranges from warning, probation, reducing the ceiling number of insured patients, to termination of contract. However, the vast majority of grievances were lifted on the ground that they were caused by miscommunications or patient’s misunderstandings. The 30 Baht Scheme although the intention of such a compensation scheme is to provide relief/settlement that would curb the increasing trend of medical malpractice suits, medical associations view it as a vehicle that would lead to more lawsuits ( or at least complaints ) and have fought vigorously against it. Thus far, there is no convincing evidence to disprove either claim. As a result of the fighting, the scheme is now equipped with regulations that, if strictly interpreted, would allow only compensation to substandard or malpractice cases. In practice, however, many ( provincial ) compensation subcommittees still use the regulation’s ambiguity to interpret it in such a way that they could provide compensation to some other cases based on humanitarian reasons. The Compulsory Car Accident Insurance Scheme is private insurance based and is therefore using the same grievance and arbitrator systems as present in other private insurance schemes.
