บทคัดย่อ
การปฏิรูประบบสุขภาพ กรณีศึกษาประเทศอังกฤษวัตถุประสงค์ของการศึกษา เพื่อนำเสนอระบบสุขภาพของประเทศอังกฤษให้ละเอียดและเป็นที่เข้าใจได้ง่ายเพื่อนำเสนอกระบวนการและประเด็นที่สำคัญในการปฏิรูประบบสุขภาพของอังกฤษเพื่อนำประเด็นต่างๆ มาวิเคราะห์และเสนอเป็นบทเรียนสำหรับประเทศไทยผลการศึกษาสรุปได้ดังนี้ประวัติของ NHS ในประเทศอังกฤษระบบสุขภาพคือ National Health Service (NHS) ณ ปี ค.ศ. 1997 NHS มีพนักงานทั้งสิ้น 1 ล้านคน และใช้งบประมาณทั้งสิ้น 45,000 ล้านปอนด์ นับว่า NHS เป็นองค์กรที่ใหญ่ที่สุดแห่งหนึ่งของโลกก่อนมี NHS การบริการสุขภาพส่วนใหญ่เป็นการดำเนินงานโดยเอกชนที่กระจัดกระจาย ไม่มีสถาบันใดที่เป็นหลักในการจัดระบบสุขภาพปี ค.ศ. 1911 รัฐบาล ได้ออกกฎหมายที่ชื่อว่า National Insurance Act โดยมีจุดประสงค์เพื่อให้บริการสุขภาพกับชนชั้นกรรมาชีพของประเทศ แต่กฎหมายนี้ไม่ครอบคลุมบุตรหรือภรรยาของผู้ใช้แรงงานเหล่านี้ ปี ค.ศ. 1942 Sir William Beveridge ได้เสนอรายงาน Beveridge Report ซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นของนโยบายของรัฐบาลที่ต้องการจะให้มีระบบสุขภาพที่ครอบคลุมประชากรทั้งหมด จนกระทั่งรัฐมนตรีสาธารณสุขของพรรคแรงงานคือนาย Aneurin Bevan เจรจาและต่อรองกับแพทย์ และผลักดันกฎหมาย National Health Service ได้สำเร็จเมื่อปี ค.ศ. 1946NHS ถือกำเนิดขึ้นเมื่อวันที่ 5 กรกฎาคม ค.ศ. 1948 NHS ถือเป็นสถาบันที่คนอังกฤษมีความภาคภูมิใจและให้ความเคารพนับถือเป็นอันดับสองรองจากสถาบันพระมหากษัตริย์ Aneurin Bevan เปรียบเสมือนสถาปนิกที่ก่อให้เกิด NHS ซึ่งถือเป็นผลงานทางการเมืองที่สำคัญที่สุดของพรรค แรงงานสภาพปัญหาและแรงผลักดันในการปฏิรูป หลักการของ NHS คือ การจัดระบบสุขภาพที่ให้บริการฟรีอย่างครอบคลุมทั้งหมดกับประชากรทั้งประเทศอย่างเสมอภาค NHS ได้งบประมาณจากภาษีทั่วไป(General Taxation) แรงผลักดันที่ทำให้เกิดการปฏิรูปและสภาพปัญหาต่างๆ เกิดขึ้นตั้งแต่เริ่มก่อตั้ง NHS เพราะเนื่องจากความขัดแย้งหลักสองประการคือ ความขัดแย้งในเรื่องของนโยบายว่าจะรวมอำนาจหรือกระจายอำนาจของการบริหาร ความขัดแย้งระหว่างรัฐกับแพทย์ รัฐเป็นผู้ที่ออกเงิน แต่แพทย์เป็นผู้ให้บริการและถือว่าตนเองมีความรู้ความสามารถ จึงต้องการอิสระทางวิชาชีพเพียงเวลาไม่กี่ปีหลังจากเริ่มก่อตั้ง NHS นั้น รัฐบาลเริ่มตระหนักดีว่า ความสำเร็จของ NHS ได้กลายเป็นศัตรูของตัวมันเอง เมื่อรัฐได้ให้สัญญาว่าจะให้บริการสุขภาพฟรี ณ จุดให้บริการกับทุกคน โดยไม่คำนึงถึงฐานะแต่ตอบสนองตามความจำเป็นทางสุขภาพ ปัญหาที่เกิดขึ้นคือเงินที่จะใช้ในการสนับสนุนการให้บริการไม่เพียงพอ กอปรกับการแพทย์เจริญขึ้น เทคโนโลยีทางการแพทย์อื่นๆ ที่เกิดขึ้นมีราคาสูง ความต้องการของประชาชนมีมากขึ้น มีการกล่าวหากันในทุกสมัยว่ารัฐบาลไม่สนับสนุนการเงินอย่างเพียงพอกับ NHSเมื่อรัฐบาลของพรรคอนุรักษ์นิยมนำโดยนางมาร์กาเร็ต แทตเชอร์ เข้ามาครองอำนาจตั้งแต่ปี ค.ศ. 1979 เป็นต้นมา ข้อกล่าวหานี้ก็รุนแรงขึ้นเรื่อยๆ และเป็นจุดเริ่มต้นที่นำไปสู่การปฏิรูประบบสุขภาพในปี ค.ศ. 1990 รัฐบาลอังกฤษใช้เงินน้อยมากเพื่อการสาธารณสุข เมื่อเทียบกับระบบสุขภาพของประเทศที่พัฒนาแล้วอื่นๆ โดยรัฐใช้เงินสำหรับสาธารณสุขประมาณ 6.6 % ของ GDP ในขณะที่สหรัฐอเมริกาใช้ถึง 15-16 % และประเทศอื่นที่พัฒนาแล้วในยุโรปใช้ 8-9 % แต่ NHS ก็ให้ผลที่อยู่ในระดับที่น่าพอใจเมื่อเทียบกับงบประมาณที่ได้ แต่ชาวอังกฤษก็ยังไม่พอใจกระบวนการปฏิรูปในทศวรรษที่ 1950s NHS มีการเปลี่ยนแปลงน้อยมาก NHS เริ่มล่องลอยไปอย่างไร้ทิศทาง ในปี ค.ศ.1962 ซึ่งถือว่าเป็นครั้งแรกที่มีการคิดถึงการจัดการโดยใช้หลักของการบริหารแบบมีกลยุทธ์ (Strategic Management) ว่า NHS จะพัฒนาไปในทิศทางใด ปี ค.ศ. 1974 ได้มีการปฏิรูประบบสุขภาพเกิดขึ้น NHS จึงเริ่มเข้ารูปเข้าร่าง มีการบูรณาการกันและมีการวางแผนกันมากขึ้น อย่างไรก็ตาม ดูเหมือนว่า NHS ยังไม่ประสบความสำเร็จ ไม่มีความพยายามอย่างจริงจังที่จะท้าทายแพทย์ ซึ่งคือศูนย์กลางอำนาจที่แท้จริงของ NHS ในที่สุดความขัดแย้งก็ยังคงเดิมคือ ความขัดแย้งระหว่างหน่วยต่างๆ กับ ความเป็นอิสระของแพทย์ ไม่มีกลไกที่ชัดเจนที่จะให้แพทย์อธิบายสิ่งที่ตนเองทำหรือรับผิดชอบต่อนักบริหารที่ไม่ใช่แพทย์ ปี ค.ศ. 1979 จึงได้มีการคิดถึงการปฏิรูประบบสุขภาพอีกครั้งหนึ่ง จนเกิดเป็นการปฏิรูปโครงสร้าง (Structural Reform) ครั้งที่ 2 โดยในปี ค.ศ. 1982 มีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของ NHS บ้าง ในปี ค.ศ. 1983 รัฐบาลอนุรักษ์นิยมได้นำเอานักธุรกิจเข้ามาเป็นที่ปรึกษามาก หนึ่งในจำนวนนั้นก็คือ Sir Roy Griffiths ซึ่งรัฐบาลได้มอบหมายให้เข้าไปตรวจสอบและนำเสนอรายงานการบริหารงานของ NHS โดยมีจุดมุ่งหมายคือเพื่อให้ NHS มีประสิทธิภาพมากขึ้น รายงานของ Sir Roy Griffith ซึ่งมีเพียงแค่ 24 หน้า แต่ได้ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงครั้งยิ่งใหญ่ใน NHS เริ่มจากการนำเอานักบริหารเข้ามาในระบบทันทีตั้งแต่ปี ค.ศ. 1984 เริ่มมีการต่อรองอำนาจของแพทย์ จนกระทั่งปี ค.ศ. 1988 นางมาร์กาเร็ต แทตเชอร์ นายกรัฐมนตรีอังกฤษในสมัยนั้นได้ประกาศว่าจะให้มีการระบบสุขภาพอย่างถอนรากถอนโคน และเป็นที่มาที่สำคัญของเอกสารนโยบาย (White Paper 1989) ที่ชื่อว่า Working for Patients ที่เสนอการปฏิรูประบบบริการสุขภาพอย่างที่ไม่เคยมีปรากฎในประเทศอังกฤษเลย และออกเป็นกฎหมาย National Health Service and Community Care Act 1990 ในปีถัดมารัฐบาลของนางมาร์กาเร็ต แทตเชอร์ มีความเชื่อว่า สถาบันของรัฐ หรือระบบราชการเป็นระบบที่ไร้ประสิทธิภาพ มีความอืดอาดยืดยาดมาก รัฐบาลของนางคิดว่าถ้าจะให้รัฐบริการดี การบริหารจัดการจะต้องมีการเปลี่ยนแปลงไปใช้รูปแบบของเอกชนหรือระบบการตลาดมากขึ้น โดยมุ่งหวังที่จะเพิ่มประสิทธิภาพ ยุทธศาสตร์ของการปฏิรูป NHS ค.ศ. 1990กระบวนการเปลี่ยนแปลงเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ เนื่องจากมีแรงกดดันจากสาธารณชนต่อรัฐบาลอย่างมากมาย กลยุทธ์ที่รัฐบาลคิดอยู่ตลอดเวลาคือ การใช้ระบบบริหารต่างๆ (Managerialism) ความคิดต่างๆ ทางด้านบริหารได้ถูกนำเข้ามาใช้อย่างมาก ไม่ว่าจะเป็นแนวคิดในเรื่องของการประกันคุณภาพ (Quality Assurance) การใช้ดัชนีชี้วัดผลผลิต (Performance Indicator) การบริหารจัดการอย่างเป็นเลิศ (Excellence) โดยทั่วไปเป็นการนำเอาความคิดทางระบบธุรกิจเพื่อมาประยุกต์กับองค์กรของรัฐ และพยายามที่จะสนับสนุนให้มีการแข่งขันซึ่งกันและกัน กลยุทธ์ที่ใช้ในการปฏิรูปครั้งนี้คือ กระจายอำนาจให้ระดับปฏิบัติเป็นอิสระมากขึ้น มีขั้นตอนน้อยลง ให้มีการตั้ง NHS Trust GP Fundholdingการสร้างการแข่งขันขึ้นภายในการจัดระบบเงินสนับสนุนใหม่การลดอำนาจแพทย์เสริมสร้างความแข็งแกร่งของ Primary Care ให้มากขึ้น จะเห็นได้จากการที่รัฐบาลให้ความสำคัญกับ GPs โดยมีการก่อตั้ง GP Fundholdingสาระสำคัญของการปฏิรูป ค.ศ. 1990สาระสำคัญของการปฏิรูป ค.ศ.1990 คือ การกำหนดให้มีการแยกระหว่างผู้ให้บริการและผู้ซื้อบริการ โดยสนับสนุนให้โรงพยาบาลที่มีความพร้อมตั้งเป็น NHS Hospital Trust ซึ่งเป็นองค์กรอิสระในกำกับของรัฐมนตรีสาธารณสุข มีอิสระในการบริหารงานและตัดสินใจในการทำธุระกรรมต่างๆ ปัจจุบันนี้โรงพยาบาลในประเทศอังกฤษได้กลายเป็น NHS Trust ทุกโรงส่วน GP Fundholding ทำหน้าที่เป็นผู้ซื้อบริการแทนประชาชน GPs จะได้รับงบประมาณก้อนหนึ่งซึ่ง GPs สามารถบริหารเอง และทำสัญญากับโรงพยาบาลไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลของเอกชนหรือโรงพยาบาลของรัฐบาลตามที่ GPs พอใจและคิดว่าจะดีที่สุดสำหรับประชากรคนนั้น และเมื่อบริหารจัดการเงินเหลือในแต่ละปี GPs สามารถใช้เงินนั้นในการพัฒนาคลินิกของตนได้ อำนาจนี้เป็นอำนาจใหม่ซึ่งไม่เคยมีในประวัติศาสตร์ของ GPs มาก่อน ทำให้ Primary Care เข้มแข็งขึ้นสิ่งที่ผูกพันผู้ซื้อและผู้ให้บริการคือ สัญญา(Contract) ในการที่จะทำให้เกิดระบบการตลาดภายใน (Internal Market) การลดอำนาจของแพทย์ในโรงพยาบาล ทำได้โดยรัฐบาลให้มีการตรวจสอบการทำงานของแพทย์มากขึ้น จึงได้นำระบบที่เรียกว่า Medical Audit นอกจากนี้แพทย์ยังตัองอธิบายสิ่งที่ตนทำและอยู่ในทีมบริหารด้านการเงินของโรงพยาบาล แพทย์ไม่สามารถที่จะมีอิสระในการทำอะไรตามใจชอบได้อีกต่อไป เพราะหากทำอะไรที่ไม่น่าพึงปรารถนาของประชาชนในท้องถิ่น โรงพยาบาลนั้นๆ อาจไม่มีผู้มาซื้อบริการ การผลิตและพัฒนากำลังคนปรัชญาเรื่องกำลังคน เรื่องการให้บริการและการวางแผนทรัพยากรบุคคลเป็นสิ่งที่ต้องไปด้วยกัน นโยบายทางด้านกำลังคนของ NHS ยังไม่เป็นที่ชัดเจน โดยเฉพาะท่ามกลางการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นมากมายใน NHS ก่อนปลายทศวรรษ 1970s นั้นการให้บริการทางสุขภาพไม่มีการวางแผนที่ชัดเจน สายวิชาชีพแต่ละสายก็ดำเนินการไปตามทางของตน ในปี ค.ศ. 1980 มีรายงานจาก Medical Manpower Steering Group ได้ชี้ให้เห็นถึงปัญหาหลายอย่างซึ่งทำให้การวางแผนบุคลากรทางด้านแพทย์เป็นไปโดยยากมาก เพราะความไม่แน่นอนในอนาคตของ NHS กำลังคนด้านแพทย์ในอนาคต ประเทศอังกฤษมีแพทย์ 102,610 คนใน NHS ในปี ค.ศ. 1996 คิดเป็น 1.7 ต่อประชากร 1000 คน ในรายงานของ Medical Workforce Standing Advisory Committee ซึ่งจัดทำโดยกระทรวงสาธารณสุข ในปี ค.ศ. 1997 รายงานนี้ศึกษาถึงรูปแบบทางสุขภาพและการให้บริการสุขภาพที่จะเกิดขึ้น การตอบสนองต่อความเปลี่ยนแปลง และได้ศึกษาเรื่องความต้องการแพทย์ในอนาคต การสูญเสียและการเกษียณอายุของแพทย์ รวมทั้งอัตราส่วนระหว่างแพทย์ที่จบภายในกับแพทย์จากต่างประเทศที่มาทำงานในประเทศอังกฤษ ประมาณ 76% ของแพทย์ที่ทำงานอยู่ใน NHS จบมาจากสถาบันแพทย์ในอังกฤษ รายงานได้วิเคราะห์ว่าภายใต้สถานะการณ์ปัจจุบัน โอกาสที่จะผลิตแพทย์เกินความต้องการนั้นมีน้อยมาก พบว่าจำนวนแพทย์ควรจะเพิ่มเฉลี่ยที่ 1.7% ต่อปี วิธีการที่จะใช้ในการเพิ่มจำนวนแพทย์เพื่อให้ตอบสนองต่อความต้องการในอนาคตคือเปิดรับแพทย์จากนอกประเทศให้มากขึ้น ปรับปรุงการคงอาชีพแพทย์ที่กำลังทำงานอยู่ ผลิตแพทย์เพิ่มขึ้นโดยเพิ่มโรงเรียนแพทย์ขยายโรงเรียนแพทย์ที่มีอยู่แล้วรับนักศึกษาแพทย์เพิ่ม รายงานเสนอปีละ 1000 คน ทิศทางการพัฒนากำลังคนในอนาคต ในปี ค.ศ. 1998 รัฐบาลได้ออกเอกสารชื่อ Working Together: Securing A Quality of Workforce for the NHS ได้ให้ทุกโรงพยาบาลและนายจ้างทุกคนต้องวางแผนนโยบายด้านกำลังคนประจำปีให้เสร็จสิ้นภายในเดือนเมษายนปี 2000 รวมทั้งแผนการผลิตและพัฒนาบุคลากรสายวิชาชีพส่วนใหญ่ของ NHS เพื่อที่จะให้มีการเชื่อมโยงระหว่างภาคผลิตกับภาคบริการ แต่เนื่องจากขณะนี้ข้อมูลไม่เพียงพอจึงทำให้การวางแผนทุกอย่างเป็นไปด้วยความยากลำบาก มีปัญหาพื้นฐานเรื่องการมองทิศทางของภาคฝ่ายผลิต (Education) กับภาคบริการ (NHS) King’s Fund มีข้อเสนอแนะดังต่อไปนี้ :จะต้องมีการประเมินตามความเป็นจริงว่า ในระยะยาวแผนกำลังคนควรจะเป็นอย่างไร การประเมินนี้ควรจะคำนึงถึงขอบเขตการแบ่งแยกระหว่างวิชาชีพและผู้เชี่ยวชาญ เพื่อใช้ในการทำนายอนาคตว่าเราจำเป็นต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญที่มีทักษะอย่างไร จำนวนเท่าใดต้องมีการเชื่อมโยงระหว่างภาคผลิต หรือฝ่ายการศึกษา กับฝ่ายผู้ใช้ หรือ NHS อย่างเป็นรูปธรรมควรมีการเน้นเกี่ยวกับการบริหารจัดการระบบการให้บริการสุขภาพทั้งระบบ การทำงานร่วมกันระหว่างนักบริหารกับบุคคลสายวิชาชีพการวิเคราะห์ สังเคราะห์และรวบรวมข้อมูลงานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับบุคลากรในทุกระดับทุกด้านการควบคุมกำกับการใช้เทคโนโลยีการใช้เทคโนโลยีใหม่ๆ นั้นจะต้องตั้งอยู่บนการประเมินที่เข้มข้นและต่อเนื่องอย่างตลอดเวลาว่า มันได้ผลหรือไม่ คุ้มค่าหรือไม่ ต้นทุนเท่าไรและปลอดภัยอย่างไร และมีการเลือกใช้อย่างเหมาะสมในคนไข้ซึ่งจะได้ประโยชน์จริงๆ เนื่องจากมีหลักฐานว่ามีการใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์มากเกินความจำเป็นและใช้ไปในทางที่ผิด และมีหลักฐานเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ฉะนั้นรัฐบาลในประเทศตะวันตกส่วนใหญ่จึงมีระบบการประเมินตรวจสอบอย่างเข้มข้น การประเมิน 4 ด้านคือความปลอดภัย (Safety) ความมีประสิทธิผล (Efficacy status) ในกรณีที่เป็นอุดมคติประสิทธิผลในเวชปฏิบัติทั่วไปธรรมดาประสิทธิภาพและความคุ้มค่า ประเทศอังกฤษใช้มาตราการจำกัดยอดวงเงินงบประมาณ (budget limits) มีองค์กรที่ชื่อ National Coordinating Centre for Health Technology Assessment ที่ Winchester ทำหน้าที่เกี่ยวกับให้ข้อมูลเกี่ยวกับการประเมินและการกระจายเทคโนโลยี นอกเหนือจากนี้ ราชวิทยาลัยแพทย์ต่างๆ ก็มีบทบาทในการขึ้นทะเบียนและแนะนำเกี่ยวกับเรื่องการฝึกอบรมการใช้เทคดนโลยีทางการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขเองก็มีคณะกรรมการที่ชื่อ Standing on Health Technology Assessment ทำหน้าที่ให้คำแนะนำเกี่ยวกับเรื่องความจำเป็นในการกระจายเทคโนโลยีใหม่ๆ แต่ขณะนี้ยังไม่มีองค์กรกลางที่จะเข้าไปควบคุมเทคโนโลยีราคาแพงโดยเฉพาะ นอกเหนือจากอาศัยการฟังคำแนะนำ ความร่วมมือกัน การเจรจาตกลง แรงกดดันจากกลุ่ม เนื่องจากยังไม่มีกฎหมายที่จะควบคุม ในประเทศที่เป็นเสรีประชาธิปไตยเช่นนี้สิ่งที่ควบคุมการใช้เทคโนโลยีที่มากเกินไปคือภาวะทางการเงินและแรงกดดันในเรื่องของหลักฐานและความเป็นจริง สิ่งเหล่านี้จะก่อให้เกิดการควบคุมเทคโนโลยีทางการแพทย์ในที่สุดบทบาทของผู้บริโภคและการคุ้มครองผู้บริโภค: ปรัชญาและวิวัฒนาการของความสัมพันธ์ระหว่างผู้บริโภคกับ NHSหลักทั่วไปของการให้บริการทางสุขภาพมี 3 แบบคือ แบบแรกคือแบบสินค้า ถ้าการให้บริการทางแพทย์เปรียบเสมือนสินค้าชนิดหนึ่งเช่นเดียวกับสินค้าอื่นๆ กลไกการตลาดในเรื่องอุปสงค์และอุปทาน (Demand – Supply) ก็ควรเป็นตัวกำหนดราคาของสินค้าและการให้บริการ ผู้บริโภคมีโอกาสที่จะได้เลือก อย่างไรก็ตามดูเหมือนว่าการให้บริการทางสุขภาพไม่ได้เป็นเช่นนั้น แบบที่สองเกิดจากความเจริญรุ่งเรืองของศาสตร์ทางการแพทย์ ทำให้แพทย์นั้นกลายเป็นผู้เชี่ยวชาญ (Professional Model) ซึ่งตั้งอยู่บนพื้นฐานที่ว่าแพทย์มีความรู้มากที่สุด และเป็นผู้ที่ตัดสินใจแทนผู้ป่วยแบบที่สามคือแบบราชการ (Bureaucratic Model) นั่นคือ รัฐบาลคิดว่าไม่สามารถให้ผู้เชี่ยวชาญหรือกลไกการตลาดเป็นผู้ตัดสินใจอย่างเดียว เพราะจะทำให้เกิดความไม่เท่าเทียมและไม่สามารถตอบสนองต่อความจำเป็นของคนไข้ได้ จึงต้องใช้ระบบประชาธิปไตยเข้ามาเพื่อบริหารจัดการและควบคุมให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่ประชาชน ในกรณีประเทศอังกฤษมีการใช้แบบที่สองและแบบที่สามร่วมกัน แบบแรกหรือแบบของผู้บริโภคหรือการตลาดนั้นถึงแม้จะนำมาใช้ในการบริหารจัดการหลังการปฏิรูปสุขภาพ 1990 แต่ประชาชนก็ยังมีโอกาสได้เลือกน้อยมาก โดยเฉพาะการเข้าถึงการบริการทางสุขภาพได้แค่ที่ GP กับที่โรงพยาบาลเท่านั้น และเมื่อผู้บริโภคเข้าไปพบผู้เชี่ยวชาญเพื่อรับการรักษาแล้ว โอกาสที่เขาจะได้แสดงความคิดเห็นหรือมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเกี่ยวกับตัวเขาเองนั้นน้อยมาก ในขณะเดียวกันปัญหาในระดับภาพรวมก็ยังมีข้อจำกัดด้วยเช่นกัน เมื่อเปรียบเทียบ NHS กับองค์กรทางสาธารณะอื่นๆ แล้วถือว่าขาดการตรวจสอบได้โดยใช้วิธีการทางประชาธิปไตย เนื่องจากไม่มีตัวแทนที่ถูกเลือกเข้ามาเป็นตัวแทนของประชาชนดังเช่นกรณีของเทศบาลท้องถิ่น NHS ถูกจัดตั้งขึ้นมาเพื่อให้มีคำอธิบายต่อสาธารณะในทางอ้อมมากกว่าทางตรง โดย NHS ขึ้นตรงต่อรัฐมนตรีที่มาจากสภาผู้แทนราษฎรซึ่งมาจากการเลือกตั้ง ฉะนั้นจึงถือว่าอธิบายโดยตรงต่อประชาชนโดยผ่านทางรัฐสภา ในปี ค.ศ. 1974 ซึ่งได้มีการก่อตั้ง Community Health Councils ขึ้นเพื่อเป็นตัวแทนของสาธารณชน ในการเปลี่ยนแปลงครั้งต่อๆ มาของ NHS ได้มีความพยายามให้สาธารณะหรือผู้บริโภคมีส่วนร่วมมากขึ้น ในปี ค.ศ. 1983 รายงานของ Sir Roy Griffiths มีส่วนเป็นอย่างมากในการเปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์ระหว่างบุคลากรทางสาธารณสุข เช่น แพทย์ พยาบาล และผู้ป่วย โดยยึดเอาหลักการของธุรกิจและการให้บริการลูกค้าเป็นหลัก รายงานของ ตัวอย่างของคำกล่าวอันหนึ่งในรายงานชิ้นนี้ว่า “นักธุรกิจรู้ดีว่าเขาจะดูแลลูกค้าของเขาอย่างไร น่าสงสัยทีเดียวว่า NHS นั้นตอบสนองต่อความต้องการของผู้ป่วยหรือชุมชนได้หรือไม่ สิ่งนี้ยังเป็นที่น่ากังขาอยู่” ในปี ค.ศ. 1991 รัฐบาลได้ออกธรรมนูญผู้ป่วย (Patient’s Charter) บทบาทของผู้บริโภคมีประเด็นสำคัญ 3 ประเด็นในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับบทบาทของผู้บริโภค คือ1. การที่ผู้บริโภคหรือคนไข้มีส่วนในการตัดสินใจในการรักษาของตน การให้ผู้บริโภคมีส่วนร่วมในการวางแผน พัฒนา ติดตามและตรวจสอบการให้บริการการมีส่วนร่วมของสาธารณะโดยทั่วไปปรัชญาเรื่องการให้ผู้บริโภคมีส่วนร่วม การคุ้มครองผู้บริโภคเป็นเรื่องใหญ่ทีเดียว รัฐบาลนั้นไม่ค่อยคำนึงถึงเรื่องนี้มาก ยังให้การสนับสนุนน้อย และไม่มีกฎหมายใหม่ๆ ออกมา กระทรวงสาธารณสุขของอังกฤษเองได้ลงทุนจัดตั้ง Centre for Health Information Quality โดยสรุปในประเด็นที่ให้สาธารณะมีส่วนร่วมนั้นมีประเด็นมากมาย และคงจะต้องอาศัยการพัฒนาอีกมาก วัฒนธรรมของการตัดสินใจของบุคลากรทางการแพทย์ที่ตัดสินใจว่าอะไรดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยนั้นก็ไม่เป็นที่ยอมรับต่อประชากรจำนวนมากอีกต่อไป ประชากรมีความต้องการข้อมูลข่าวสารและและโอกาสมากขึ้นในการมีส่วนร่วมในการตัดสินใจดูแลตนเอง วิธีการของสาธารณะในการมีส่วนร่วมการจัดตั้งองค์กรทางสุขภาพ เช่น Community Health Council, การแสดงความคิดเห็นของประชาชนการตรวจสอบคุณภาพกลุ่มช่วยเหลือตนเองและกลุ่มรณรงค์การร้องเรียนและการชดใช้ค่าเสียหายมีกลไกที่ใช้ในการร้องเรียนหลายเส้นทางซึ่งผู้บริโภคสามารถร้องเรียนและเรียกร้องค่าชดเชยได้ตั้งแต่Family Health Service Authority (FHSAs) มีหน้าที่รับเรื่องร้องเรียนที่เกี่ยวข้องกับแพทย์และแพทย์เวชปฎิบัติทั่วไป (GP) ทันตแพทย์ เภสัชกร ซึ่งไม่ทำตามข้อตกลงที่มีไว้กับรัฐบาลDistrict Health Authorities จะต้องมีระบบที่จะรับเรื่องและตรวจสอบติดตามการร้องเรียนของผู้ป่วยทั้งในโรงพยาบาลและในชุมชน ในปี ค.ศ. 1979, Royal Commission on NHS ได้วิพากวิจารณ์ระบบมีช่องทางที่ให้ร้องเรียนมากเกินไป ความจริงควรจะมีระบบที่ง่ายและประชาชนสามารถเข้าใจได้ และผู้บริโภคที่ใช้ NHS อยู่สามารถร้องเรียนเมื่อมีความผิดพลาดเกิดขึ้นในปี ค.ศ. 1973 ได้เสนอให้มีระเบียบปฏิบัติระดับชาติในการจัดการกับเรื่องการร้องเรียนที่เกี่ยวข้องกับโรงพยาบาล รวมทั้งเสนอให้มีผู้ตรวจสอบอิสระ แต่ข้อแนะนำนี้ไม่ได้รับการพิจารณาจนกระทั่งในปี ค.ศ. 1985 มีกฎหมายชื่อ Hospital Complaints Act เกิดขึ้นให้ Health Authorities จัดตั้งกระบวนการที่จะรับเรื่องร้องเรียนขึ้น นอกเหนือจากกระบวนการใน NHS แล้วก็ยังมีสถาบันทางวิชาชีพซึ่งคอยติดตามตรวจสอบผู้ปฏิบัติวิชาชีพของตนเอง ที่สำคัญคือ แพทยสภา (General Medical Council) ของประเทศอังกฤษ และยังมี The United Kingdom Central Council for Nursing ซึ่งประชาชนสามารถที่จะร้องเรียนโดยตรงต่อสถาบันเหล่านี้ ท้ายสุด ศาลสถิตยุติธรรมก็ยังเป็นที่ซึ่งใช้ในการเรียกร้องค่าชดเชยเมื่อเกิดปัญหา อีกแห่งที่สามารถร้องเรียนได้คือ คณะกรรมาธิการของรัฐสภาที่เกี่ยวข้องกับการสาธารณสุข ถ้าหากจะดำเนินการผ่านคณะกรรมาธิการนี้ ผู้ร้องเรียนจะต้องสัญญาว่าจะไม่เรียกร้องค่าชดเชยทางกฎหมาย คณะกรรมาธิการมีหน้าที่สืบสวนสอบสวนในเรื่องของการบริหารจัดการที่ผิดพลาด แต่จะไม่ยุ่งเกี่ยวกับเรื่องการตัดสินใจทางคลินิก (clinical judgement) ในอดีตนั้นแพทย์จะต้องจ่ายค่าประกันใน Medical Defense Union ต่างๆหรือองค์กรที่ทำหน้าที่รับประกันความผิดพลาดที่เกิดจากเวชปฏิบัติ แต่ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1990 เป็นต้นมา Health Authorities มีหน้าที่รับผิดชอบในการจ่ายสินไหมทดแทนในกรณีที่แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ถูกฟ้องร้องและจะต้องชดใช้ค่าเสียหาย และมีการศึกษาพบว่าผู้บริโภคร้องเรียนผ่านองค์กรต่างๆ หลายองค์กรในหลายๆแง่มุมมากขึ้นเรื่อยๆผู้ตรวจการการบริหารสุขภาพ(Health Ombudsman) ผู้ตรวจการสามารถสืบสวนเรื่องร้องเรียนต่างๆ จากประชาชนทั่วไปเกี่ยวกับการให้บริการของ NHS ผู้ตรวจการไม่สามารถดำเนินการสอบสวนกรณีต่างๆ ซึ่งอยู่ในกระบวนการของศาลได้ ฉะนั้นถ้าจะร้องเรียนก็จะต้องไม่ไปถึงกระบวนการของศาล กระบวนการศาลจะเป็นกระบวนการสุดท้ายที่ประชาชนสามารถไปฟ้องร้องโดยอิสระได้ อาวุธที่สำคัญของผู้ตรวจการคือการโฆษณาประชาสัมพันธ์ ทำให้เป็นข่าว ผู้ตรวจการจะตีพิมพ์ในเอกสารซึ่งตีพิมพ์ปีละ 2 ครั้งและได้รับการตีพิมพ์อย่างกว้างขวางในสื่อมวลชนต่างๆ รายงานของผู้ตรวจการจะได้รับการตรวจสอบโดยคณะกรรมธิการของรัฐสภาที่ทำหน้าที่เกี่ยวกับเรื่องสุขภาพ และคณะกรรมธิการนี้ทำให้เกิดการประชาสัมพันธ์ในวงกว้างมากยิ่งขึ้น ซึ่งเป็นการเพิ่มอำนาจของผู้ตรวจการในทางอ้อม คณะกรรมธิการของรัฐสภาสามารถเรียก Health Authorities หรือผู้ที่เกี่ยวข้องและซักถามผู้บริหารถึงเรื่องราวที่เกิดขึ้นและการตอบสนอง ซึ่งทำให้คนที่เกี่ยวข้องกับการร้องเรียนนั้นวิตกกังวลใจไปตามๆ กัน ฉะนั้นจึงเกิดแรงกดดันทางจิตใจแม้จะไม่มีแรงกดดันทางกฎหมายก็ตาม กระบวนการร้องเรียนการร้องเรียนในอดีตนั้นทำผ่านหลายช่องทางและสร้างความสับสน เช่นผ่านช่องทางของแพทย์สภา ผู้ตรวจการ ร้องเรียนโดยตรงกับโรงพยาบาล Family Health Services และยิ่งไปกว่านั้นในแต่ละระบบนั้นมีกระบวนการตรวจสอบที่ไม่เหมือนกัน บางระบบไม่สามารถตรวจสอบเรื่องทางแพทย์ บางระบบตรวจสอบเฉพาะเรื่องการบริหาร มีการจัดตั้งระบบที่จะร้องเรียนอย่างบูรณาการ 3 ขั้นตอน ไม่ว่าผู้ป่วยหรือผู้บริโภคจะร้องเรียนเกี่ยวกับเรื่อง Family Health Services โรงพยาบาล หรือ Community Health Services นอกจากนี้กระบวนการนี้ยังครอบคลุมไปถึงโรงพยาบาลเอกชนที่ทำงานในนามของ NHS ด้วย ระบบนี้ได้ถูกใช้อย่างเป็นทางการในปี ค.ศ. 1996 และมีขั้นตอนดังต่อไปนี้ ขั้นตอนที่ 1: การแก้ไขในท้องถิ่น (Local Resolution) คือการพยายามแก้ไขปัญหาให้จบสิ้นภายในท้องถิ่นเมื่อมีปัญหาเกิดขึ้น ขั้นตอนที่ 2 : การตรวจสอบอิสระ (Independent Review) หากผู้ร้องเรียนยังไม่พอใจผลของการแก้ปัญหาในท้องถิ่นหรือ ณ สถานที่เกิดเหตุได้นั้น ก็สามารถเรียกร้องให้มีการตรวจสอบอิสระจากภายนอกได้ ขั้นตอนที่ 3: ร้องเรียนผ่านผู้ตรวจการการบริการสุขภาพ (Health Ombudsman) ผู้ตรวจการสุขภาพมีอำนาจหน้าที่ที่จะสามารถตรวจเรื่องการรักษาทางคลินิกได้ กระบวนการนี้เกิดขึ้นเมื่อผู้ร้องเรียนไม่พอใจใน 2 ขั้นตอนแรกบทวิเคราะห์การปฏิรูประบบสุขภาพนั้นมีหัวข้อหลัก 2 เรื่องคือเรื่องการเงินที่ใช้ในการสนับสนุนระบบสุขภาพ (Funding )เรื่องการบริการ (Delivery)สรุปคือการปฏิรูประบบสุขภาพคือทำอย่างไรจะให้บริการคุณภาพดี มีราคาถูก ครอบคลุมและเสมอภาค หลักการที่มักใช้ในการปฏิรูปคือ การใช้ศาสตร์ของการบริหารจัดการจากปัญหาเรื่องเงินสนับสนุนไม่เพียงพอ ทำให้เกิดกระบวนการคิดที่ว่าจะทำอย่างไรจึงจะทำให้คนเจ็บป่วยน้อยลง รัฐบาลอังกฤษได้เริ่มตอบสนองโดยการประกาศนโยบาย The Health of the Nation ค.ศ.1992 โดยมีเป้าหมายทางสุขภาพคือ ลดอัตราการตายจาก Coronary Heart Disease และ Stroke ลง 40% มะเร็งเต้านม 25 % มะเร็งปอด 30 % ในผู้ชาย และ 15 % ในผู้หญิง การฆ่าตัวตาย 15 % ภายในปี ค.ศ. 2000 และอื่นๆ อีก เวชศาสตร์ชุมชนมีความสำคัญมากขึ้น มีการมุ่งเน้นในด้านการป้องกันโรคมากกว่าการรักษาโรค เพราะประหยัดเงินได้มากกว่ามากเมื่อประเมินผลของการปฏิรูประบบสุขภาพ ค.ศ.1990 ข้อมูลทั้งหมดชี้ให้เห็นว่า การปฏิรูปครั้งนี้ยังไม่สามารถจะบรรลุวัตถุประสงค์ได้ ในแง่ของประชาชน การคอยการรักษา (waiting list) ก็ยังเหมือนเดิม คนไข้ไม่ได้มีทางเลือกมากขึ้นนัก District Health Authority ไม่ได้มีพฤติกรรมการเลือกซื้อบริการเปลี่ยนไปจากเดิมเท่าใด เนื่องจากเมื่อมีงบประมาณจำกัดระบบการตลาดภายในซึ่งรัฐบาลหวังว่าจะเป็นกลยุทธ์ที่สำคัญในการปฏิรูปก็มีปัญหาในตัวมันเองเช่น Skimming, Skimping และ Rationing Skimming คือการตักเอาของที่อยู่ที่ผิวหน้าออกไป ในความหมายทางการตลาดหมายถึง ผู้ซื้อบริการสุขภาพจะเลือกคนไข้ที่มีสุขภาพค่อนข้างดี และมีค่าใช้จ่ายน้อยเพื่อจะได้ประหยัดและเหลือเงิน Skimping คือกระบวนการที่ผู้ซื้อและผู้ขายมีการตกลงกันว่าจะลดค่าใช้จ่ายของการรักษา โดยการประหยัดการรักษาหรือให้การรักษาที่ไม่เต็มที่ ปัญหา Skimping จะมีผลอย่างมากต่อผู้ใช้บริการที่ยากจน ผู้ด้อยโอกาสทางสังคมและไม่เรียกร้องมากนัก ปัญหานี้จะบั่นทอนรากฐานและหลักการที่สำคัญของ NHS คือความเสมอภาคและเท่าเทียมกันในการบริการสุขภาพ วิธีการหนึ่งที่ใช้ในการแก้ปัญหา Skimping คือการตรวจสอบทางการแพทย์ (Medical Audit) และการประกาศให้ผู้ป่วยรู้จักสิทธิของตัวเองและมีข้อมูลเกี่ยวกับการรักษามากขึ้นRationing คือการแบ่งสรรปันส่วนทรัพยากร เมื่อเงินมีจำกัด การเรียกร้องสูง ความต้องการสูง ความจำเป็นสูง สิ่งที่จะทำได้คือจะต้องมีระบบการคิดว่าใคร หรือโรคอะไรจะต้องรักษาตามลำดับก่อนหลัง ใครจะเป็นผู้ตัดสินใจเรื่องเหล่านี้ --- รัฐบาล แพทย์ ประชาชน หรือใครดี ในโลกนี้มีระบบการคิดหลายแบบ การแบ่งสรรปันส่วนนั้นควรจะคิดอย่างไร ในที่สุดก็ยังไม่มีคำตอบที่น่าพอใจวัตถุประสงค์อีกข้อหนึ่งของการปฏิรูประบบสุขภาพ ค.ศ. 1990 คือต้องการให้พนักงาน NHS มีความสุขมากขึ้นกับการทำงาน แต่จากข้อมูลที่มีสำรวจพบว่าไม่เป็นความจริง แพทย์มีการต่อต้านมากขึ้น ส่วนสายอื่นก็มีกำลังใจน้อยลงเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงที่ผ่านมามีเป็นระลอก และเปลี่ยนแปลงไปเรื่อยๆ โดยพวกเขาไม่ได้รู้สึกว่าจะได้รับประโยชน์อะไร นอกจากต้องมีงานการกรอกบันทึกข้อมูล มีกระดาษมากขึ้น หลายคนถึงกับกล่าวว่า NHS ยุคนี้ทำงานกับกระดาษมากกว่าผู้ป่วย ถึงแม้ว่าจะมีผู้กล่าวว่าการปฏิรูปครั้งนี้ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงระดับผิว แต่ก็ยังไม่ถึงรากเหง้าของ NHS นั่นคือการที่ประชาชนพอใจในการบริการของแพทย์อย่างเต็มที่ Professor Klein ได้สรุปว่าความจริงแล้วผลของการปฏิรูปคือ มีการเปลี่ยนแปลงเพียงผิวเผิน เช่นโรงพยาบาลสวยขึ้น สถานที่รอคอยของคนไข้ดีขึ้น พนักงานต้อนรับพูดสุภาพมากขึ้น แต่แพทย์จะให้บริการดีขึ้นอย่างไรก็ยังไม่สามารถตรวจสอบได้จริงแต่การปฏิรูปครั้งนี้ก็ถือเป็นนิมิตหมายที่ดีเมื่อเทียบกับในอดีต เพราะประชาชนมีทางเลือกมากขึ้น แพทย์ถูกตรวจสอบ อีกทั้งยังถูกลดอำนาจและจะต้องอธิบายในสิ่งที่ตนกระทำมากขึ้น จึงน่าจะเปลี่ยนพฤติกรรมการให้บริการของตนNHS หลัง ค.ศ. 1997เมื่อพรรคแรงงานได้เข้ามาเป็นรัฐบาลในปี ค.ศ. 1997 ได้ประกาศนโยบายโดยประกาศนโยบายที่สำคัญ White Paper ที่ชื่อว่า The New NHS : Modern, Dependable ให้มีการยกเลิก GP Fundholding และส่งเสริมให้ GPs รวมตัวกันก่อตั้ง Primary Care Groups สนับสนุนให้หน่วยต่างๆ ของ NHS ร่วมมือกันแทนที่จะแข่งขันกันเช่นแต่ก่อน เน้นเรื่องคุณภาพของการให้บริการ แต่อย่างไรก็ตามรัฐบาลยังเห็นว่า ระบบตลาดที่ให้มีการแข่งขันภายในภายใต้การจัดการยังมีประสิทธิภาพอยู่ จึงให้คงระบบแบ่งแยกผู้ซื้อและผู้ให้บริการทางสุขภาพไว้บทบาทของผู้บริโภค ขณะนี้พบว่าผู้บริโภคในอังกฤษมีบทบาทมากขึ้น โดยการได้รับข้อมูลข่าวสารมากขึ้น มีช่องทางในการแสดงบทบาทและการร้องเรียนมากขึ้น กล่าวโดยสรุปคือมีอำนาจต่อรองเพิ่มขึ้น แต่ทั้งนี้มิได้หมายความว่า การที่ผู้บริโภคมีอำนาจมากขึ้นจะทำให้แพทย์มีอำนาจลดลง สมการหาเป็นเช่นนั้นไม่ กระบวนการตรวจสอบแพทย์ด้วยตนเองโดยวิธีประกันคุณภาพต่างๆ ยังคงเป็นวิธีการเพิ่มอำนาจผู้บริโภคทางอ้อม และลดอำนาจแพทย์โดยตรงการผลิตและพัฒนากำลังคน อังกฤษยังมีปัญหาในด้านการวางแผนและพัฒนากำลังคน เนื่องจากเป็นสิ่งที่ไม่ได้คิดมาตั้งแต่ต้นเมื่อก่อตั้ง NHS เพิ่งเริ่มคิดและวางแผนอย่างจริงจังในช่วง 20 ปีที่ผ่านมาเท่านั้น คงจะต้องเป็นบทเรียนที่สำคัฐสำหรับประเทศไทยด้วยการควบคุมและกำกับการใช้เทคโนโลยี เป็นที่น่าสังเกตว่าอังกฤษไม่มีกฎหมายควบคุมและกำกับเทคโนโลยี แต่ใช้วิธีทางด้านงบประมาณและประเมินความจำเป็นและการกระจายของเทคโนโลยีโดยหลายองค์กร ซึ่งส่งผลให้มีแรงกดดันให้มีการควบคุมและกำกับการใช้เทคโนโลยีทางอ้อมบทเรียนสำหรับประเทศไทย สิ่งที่เราได้เรียนรู้จากประวัติศาสตร์ของการปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศอังกฤษคือการปฏิรูปคงเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ เนื่องจากสถานการณ์ต่างๆ รอบด้านผลักดันให้ เกิดการปฏิรูปขึ้นเองโดยธรรมชาติ โดยอาศัยการเคลื่อนไหวกลไกต่างๆที่มีอยู่ในสังคมการปฏิรูปเกิดขึ้นได้เร็วถ้าใช้การเมืองนำด้านนโยบายและออกกฎหมายตาม การปฏิรูปมิได้ทำให้ทุกอย่างดีขึ้นอย่างที่คาดหวัง แต่ถ้ามองอย่างเป็นธรรม มันก็ไม่ได้ทำให้ทุกอย่างเลวลงสิ่งที่น่าสนใจคือ ทำไมประเทศอังกฤษจึงใช้ระบบภาษีทั่วไปในการสนับสนุนระบบสุขภาพ ในการปฏิรูปทุกครั้งไม่มีความคิดเห็นนอกเหนืออื่นจากการใช้ระบบภาษีรวมทั่วไปในการสนับสนุนระบบสุขภาพ ทั้งๆ ที่ประเทศอังกฤษอยู่ในยุโรป ซึ่งประเทศในทวีปยุโรปส่วนใหญ่จะใช้ระบบประกันสังคม จึงเกิดคำถามที่น่าสนใจว่า ระบบภาษีรวมนั้นน่าจะมีข้อดีในการทำให้ระบบสุขภาพของอังกฤษมีประสิทธิภาพและประสิทธิผลจะต้องมีการวางแผนอย่างเป็นระบบในเรื่องของการเตรียมกำลังคนสำหรับระบบสุขภาพในอนาคต จะต้องมีการควบคุมและกำกับการใช้เทคโนโลยีการแพทย์ราคาแพงจากส่วนกลาง ทั้งนี้โดยคำนึงถึงผลการประเมินประสิทธิผล ประสิทธิภาพ และความคุ้มค่าจะต้องส่งเสริมให้ผู้บริโภคและประชาชนมีบทบาทมากขึ้น โดยผ่านองค์กรอิสระต่างๆ รวมทั้งการให้การศึกษาและข้อมูลข่าวสารที่จะช่วยให้ผู้บริโภคมีอำนาจมากขึ้นจะต้องมีกระบวนการร้องเรียนที่เป็นระบบที่สาธารณะทั่วไปรับรู้และเข้าถึงได้ข้อเสนอแนะศึกษาประวัติศาสตร์การปฏิรูประบบสุขภาพของไทยอย่างละเอียด ลดอำนาจแพทย์ให้ได้ มีกระบวนการตรวจสอบแพทย์ที่เข้มแข็งขึ้น จะต้องเพิ่มอำนาจของผู้บริโภคโดยการเพิ่มความรู้และข้อมูลจะต้องให้การเมืองและการเงินกำกับการปฏิรูปให้เป็นธรรมปลุกจิตสำนึกเรื่องการปฏิรูปสุขภาพให้เกิดเป็นวาระแห่งชาติ ผลักดันให้ออกกฎหมายปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติให้สำเร็จวิจัยเรื่องการเงินการคลังของระบบสุขภาพให้ลึกซึ้งจัดตั้งองค์กรกลางที่มีอำนาจร่วมกับรัฐในการปฏิรูประบบสุขภาพผู้เกี่ยวข้องกับการปฏิรูปจะต้องทำให้ได้อย่างที่พูด
บทคัดย่อ
Health Systems Reform in EnglandHistory of NHS In England, the health system is national Health service (NHS). In 1997, NHS had about one million employees with a budget of 45 billion pounds, making it one of the largest organizations in the world. Before the NHS, health care was in the form of fragmented services run by various organizations. There was no single main institution responsible for coordinating the services. In 1911 the government enacted the law “ National Insurance Act” with the aim to serve the work force, but the provision did not cover their immediate family members. In 1942 Sir William Beveridge gave a report which was the start of the policy of comprehensive health care for all people. Anerin Bevan, Secretary of State for Health of the Labour government, succeeded in negotiating with the doctors and brought about the law to start National Health Service in 1946. NHS was originated on July 5th 1948. NHS is the second institution next to the Monarchy that the British people take pride in. Anerin Bevan was the architect of it and was considered the best political achievement by the Labour party.Problems and drives that led to health care reform The principle of the NHS is free comprehensive health care at the point of use regardless of the status of the people, i.e. equity. NHS is funded by general taxation. The problems and drives to reform the NHS can be traced back to the beginning of NHS due to two original conflicts:The conflict between centralized and autonomous management of its organization structures.The conflict between the medical profession and the government. The government funds NHS and wants some control but the doctors give service and want professional autonomy without scrutiny from the government.NHS success became its own enemy in a few years of it running. When the government promised to give free delivery of care, the obvious problem was the inability to meet the financial obligations when faced with increasing health care cost and demand. There have been accusations all along that every government has not given enough funding to the NHS.The complaints had increased since Margaret Thatcher came into power in 1979, leading to the radical reform in 1990. The British government spends less money for health system compared to that of other developed European countries, amounting to 6.6% of GDP whereas other developed European countries spend about 8-9% and the USA, 15-16%. NHS has produced comparative health outcomes to other countries; however, the British people are still not satisfied.Reform Process NHS changed very little during the 1950s and NHS drifted without clear direction until 1962 when strategic management was introduced to guide the development.In 1974, there was the first structural reform, introducing more planning and integration of the services. The reform was apparently unsuccessful. There was no genuine attempts to challenge the medical profession, which was the centre of real power in the NHS. Eventually the conflict between the doctors and management remained. There was no mechanism to get the doctor to account for their work to the management.In 1979, there was another attempt to reform NHS, leading to the second structural reform in 1982. However there were only a few changes to the organization.In 1983, the conservative government brought in successful businessmen as advisers. One of them was Sir Roy Griffith, who was asked by the government to report on the conditions and ways to improve the efficiency of NHS. The 24-page report by Sir Roy Griffith was very powerful in bringing about huge changes in NHS. General managers were speedily introduced into NHS in 1984, commencing the era of bargaining with the medical profession.In 1988, Magaret Thatcher announced a radical reform, leading to the significant White Paper: Working for Patients, which proposed unprecedented radical reform of health system. It was followed by the National Health Service and Community Care Act 1990 to start the reform.One of Thatcher’s political ideals is that government institutions and bureaucracy are inefficient and need transformation into a more corporate and market system in order to be more efficient.Strategies of NHS reform 1990 The process of change was inevitable because of mounting public pressures to the government. The main strategies used was managerialism . All kinds of management techniques were used such as quality assurance , performance indicators, management for excellence, etc. Market competition was instituted. The strategies for this 1990 reform were as follows:Delegation of power and setting up of autonomous bodies such as NHS Trusts and GP fundholdingInternal market.New funding systemDecreasing the power of medical professionStrengthening primary care system by giving importance to GPs and creating GP fundholding.Essence of 1990 reform The essence of 1990 reform was the creation of the split between providers and purchasers of health care. Hospitals were encouraged to become autonomous by being a NHS trust, answerable directly to the Secretary of State for Health. At present all hospitals in England are autonomous NHS trusts. GP fundholding would act as purchasers of health care on behalf of the patient. It received and could manage its own budgets and could enter into contracts with any provider the GP fundholder saw as giving the best deal.. If the money was saved from the efficient management of the budget. The fundholder could use the money left for developing the practice, which was a new power they never had before. What bound the provider and the purchaser was a contract, leading to an internal market. The process of decreasing the power of the doctors was done by having systems like medical audit and doctors’ accountability of their actions to the management. The doctors was no longer free to do whatever they like as it may cause purchasers not to buy the hospital services.Human Resources and Manpower DevelopmentPhilosophy of human resourcesServices and human resources planning have to go together. The policy about human resources in NHS is still not clear in the midst of many changes that are taking place in NHS. Prior to 1970s there had been no clear direction of the services. Each health care profession was quite independent of one another. In 1980 the Medical Manpower Steering Group reported that planning for medical manpower was extremely difficult due to the uncertain future of the NHS.Future Medical Manpower There were 102610 doctors in the NHS in 1996 which was 1.7 per one thousand population.. According to the Medical Workforce Standing Advisory Committee report by the Department of Health, a study on future delivery patterns and needs for doctors, it found that 76% of NHS doctors were British graduates. It also recommended that , under the present situations, the chance of having a surplus of doctors was slim and there should be 1.7% annual increase of the number of doctors. The methods to achieve this aim were as follows:to recruit more overseas doctors.to maintain the number of present working doctors.To produce more doctors byincreasing the number of medical schools expanding the existing medical schoolsincreasing the new intake of medical students by 1,000 per year.Future Direction of Manpower Development In 1998, the government produced a document called Working Together: Securing A Quality of Workforce for the NHS, which stated that every hospital trust and employer would have to complete the manpower planning by April 2000, including the plan for producing and developing most health care professionals in the NHS to have a link between the education of manpower and the delivery of services. Because of inadequate data, planning was very difficult. However King’s Fund had the following recommendation:There must be a long term and realistic planning , taking into consideration the boundaries between health care professionals so that there may be ways to predict the number of professionals needed.There must be a concrete link between the training of health care professionals and the services requirement in the NHS. There should be emphasis on overall management of the NHS system and the cooperation between the managers and the professionals. There should be a comprehensive analysis and synthesis of data and research on human resources.Technology Control and Regulation New technology has to be assessed strongly and continually for its cost effectiveness, efficiency , safety and use-appropriateness. There has been increasing evidence that some technology is unnecessary and misused. Most western developed countries have a system of intensive regulation of medical technology in four dimensions:SafetyEfficacy StatusEffectiveness in general practiceEfficiency England uses the budgets limit measure to regulate medical technology. An organization, called National Coordinating Centre for Health Technology Assessment at Winchester, is responsible for disseminating information about technology assessment and distribution. In addition, the Royal Colleges of various medical specialties have their own registration of medical equipment and training of the use of medical technology. The Department of Health also has a committee called Standing on Health Technology Assessment to advise on the need for new technology. However there is no central body to control expensive medical technology. Nor is there a law for such matter. Only through advice, cooperation, negotiation and peer pressure is control and regulation being done.Consumer Roles and ProtectionPhilosophy and evolution of the relation between NHS and its ConsumersThere are three models for health care system:Market Model: health care is treated as a kind of goods which is regulated by market mechanism of demand and supply. Consumers have choice to choose the goods, but in reality health care does not seem to follow the market mechanism alone.Professional Model: This is based on the fact that doctors know best and should make the decision for the patientsBureaucratic Models: The state must intervene to provide health care in order to have equality and to protect the best interest of the public.England uses the mixture of second and third models, although it seems that the first model has been in operation since the 1990 reform. In fact the public still have little choice. People have some choices regarding GP and hospital accessibility but once they are with the professional, they are hardly involved in making decision about the care.Compared to other public organizations, NHS lacks direct democratic accountability as there is no public representative unlike local authorities, etc. NHS has indirect accountability through the House of Commons, which accounts for the public through health ministers.In 1974 Community Health Councils were set up to represent the public so that people and consumers were more involved in health care.In 1983 the Griffrith’s Report greatly affected the relationship between professionals and patients as market mechanism was introduced into the health care system. An example in the report: “ Businessmen have a keen sense of how well they are looking after their customers. Whether the NHS is meeting the needs of the patient, and the community, and can prove that it is doing so, is open to question”.In 1991 the government introduced the Patient’s Charter.Consumers ‘s Roles There are three issues regarding the role of the consumer:1 Involvement in decision making process the careInvolvement in planning, developing, monitoring and auditing the servicesPublic Involvement Consumer Protection is a big issue although the government is not very concerned gives little support with no new law. However the Department of Health has established the Centre for Health Information Quality. In summary the public needs to be more involved and requires further developments. The culture of “ doctors know best” is no longer acceptable by the people. People want information so that they can be more involved in making decisions.Ways of Public Involvement 1.Community Health Councils 2. Public Opinions 3. Quality Assurance4 Self- Help and Campaign GroupsComplaints and Compensations There are several ways that consumers can voice their complaints and seek redress:Family Health Service Authorities would accept complaints about general practitioners, dentists, pharmacists that do not comply with the agreement.District Health Authorities have mechanism to accept and monitor complaints about hospitals and community services.In 1979, the Royal Commission on NHS criticized that the complaint pathways were too complicated and there should be a simple system that people could understand and consumers could voice their complaints. In 1973 Davies Committee proposed a national practice guideline on how to manage complaints in the hospital as well as setting up the independent health ombudsman. The proposal had been ignored until 1985 the Hospital Complaints Act required health authorities to set up a system to deal with complaints. In addition to NHS mechanism, there are professional bodies like the General Medical Council, the United Kingdom Central Council for Nursing, to which people can submit their grievances directly. Ultimately people can go to court to seek redress and compensations. The House Committee on Public Health is another place where people can voice their complaints on the condition that complainants would not go to court for compensations. The committee would deal with public mismanagement and would not interfere with clinical judgement. In the past doctors had to pay premium to a Medical Defence Union to cover their malpractice insurance. However since the 1990 reform, health authorities would have to bear the malpractice compensations in case there is a legal case against doctors. There is evidence of increasing complaints against doctors through various organizations.Health Ombudsman Health ombudsman could deal with any complaints about the NHS services except cases that are in court. The main “ weapon” of health ombudsman is publicity. Health ombudsman would publish two reports annually and these would be circulated to various media. The reports will also be studied by the House Committee on Health with increasing publicity. Which in turn increase the power of health ombudsman. The House Committee could summon the Health Authorities to account for the management and the response to the complaints, which could be quite disconcerting despite the lack of legal power.Complaint Process Previously the complaint process was quite complicated through several channels such as Family Health Services, General Medical Council, Hospital Trusts. Each channel has different mechanism. In 1996 , a new integrated complaint mechanism was formally proposed:First Step: Local Resolution.Second Step: Independent Review. If the complainant is not satisfied, he or she can request an independent review.Third Step: Health Ombudsman. If the previous two steps have not brought satisfactory resolution, the health ombudsman could be requested for helpAnalysis Any health care reform would deal with two issues:Funding mechanismDelivery of the care.In essence, the reform would aim at good quality of care at low cost, which is comprehensive and equitable.. The strategy often used is managerialism.The British government, in response to funding pressure, has brought about a policy: “ The health of the Nation 1992” in order to reduce sickness. The health targets set are such as reducing coronary heart disease and stroke by40%, breast cancer 25%, lung cancer 30%in men and 15% in women, suicide 15% in year 2000. Community becomes more important with emphasis given to prevention as it is more economical.The evaluation of the 1990 reform indicated that the reform did not achieve the objectives. Waiting list remained as long as before. People did not have more choices as promised by the reform. District Health Authorities had not changed their policy of purchasing care due to limited budget.The internal market had created its own problems like skimming, skimping and rationing. Skimming occurred when the purchasers would accept only healthy people because of cheaper investment and hence money was saved.Skimping happened mainly to the providers which want to save the money by not giving full treatment. It especially affected the disadvantaged patients who did not know their right or had no power to voice their complaints, undermining the original principle of NHS of equity. Medical audit and the patient’s charter would be ways to reduce skimping. Rationing was inevitable with limited resources and high demand. The main problem is how to prioritize and who will make decision about the priority. There is still no satisfactory answer to this question.The other objective of 1990 reform was to increase the satisfaction of the health care personnel. This had not happened as there was more resistance from the doctor and other health professional personnel had been demoralized be more and more changes without apparent benefits apart from more paper work.Professor Klein had summarized that this reform had brought about superficial changes in that hospital became more beautiful, furniture was new, receptionists were more polite. He questioned whether there was nay real change in how the doctor treated the patient. However this reform was a good start for people to demand accountability from the doctor, hoping that it would eventually lead to better services.NHS after 1997 When the Labour party took office in 1997, it announced a nee White Paper: The new NHS : Modern, Dependable. GP fundholding was abolished and GPs would form primary Care Groups. However it had not abolished the internal market. Emphasis was given to quality with more cooperation that competition amongst the health care units.Consumers’ Roles Nowadays consumers have more power through increased information. There are more channels to voice their complaints and to seek redress. That does not necessarily mean that the power of doctors is automatically reduced. Reduction of the power of doctors is to be achieved by various self regulation, quality assurance, peer reviews, etc.Manpower Training and Development England still faces the problem of manpower planning and development because there has been no systematic planning since the start of NHS. Only for the last 20 years has there been an attempt for serious planning.. This is an important lesson for Thailand. Technology Control and Regulation It is noticeable that England has no law to control and regulate technology, but uses the means of budget limits and technology assessment by several organizations with indirect pressure for technology control and regulation.Lessons for ThailandWhat we can learn from the reform in England is as follows:Reform is inevitable due to natural increasing pressures from the society.Reform will take place quicker if political parties are involved and law ensues.Reform will not make everything better but , to be fair, it has not worsened everything.What is interesting is why the British government, whether Conservative or Labour party, still uses general taxation as the main funding mechanism of NHS although other developed European countries use social insurance to fund health system. General taxation has served England well and it is interesting to see the effect if it were to be adopted by Thailand.There must be a systematic future planning for manpower development.There must be control and regulation of expensive technology with consideration of efficacy, effectiveness and efficiency and safety.Consumers and the public have to be more involved through independent organizations and increased information.There must be a simple mechanism for the public to voice complaints and seek redress.Recommendation:To study in detail the history of health system in Thailand.To decrease the power of medical profession and demand their accountability.To increase the power and information of consumers.To use politics and finance to direct reform justly.To raise awareness of health care reform to be a national agenda.To work together for the Health System Reform Law.To research on health economics more thoroughly.To set up an autonomous organization to work with the government for the health system reform.To put into practice what is agreed upon.
