บทคัดย่อ
รายงานนี้สรุปผลการศึกษาและข้อเสนอแนะจากโครงการติดตามประเมินผลการจัดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในปีที่หนึ่ง (2544-45) ซึ่งประกอบด้วยการศึกษาในสี่ด้าน คือ สวัสดิการข้าราชการและครอบครัว โครงการประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทน กองทุนทดแทนผู้ประสบภัยจากรถและโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค การศึกษานี้ใช้วิธีการศึกษาหลายวิธีประกอบกัน เช่น การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลทุติยภูมิ (รวมทั้งข้อมูลที่มาตามระบบรายงาน) การสัมภาษณ์เจาะลึกและสนทนากลุ่ม การทบทวนงานวิจัยในอดีต การติดตามข้อมูลข่าวสารจากสื่อประเภทต่างๆ การสังเกตการณ์การประชุมและเข้าร่วมประชุมสัมมนาของฝ่ายต่างๆ การใช้แบบสอบถามและการวิเคราะห์ข้อมูลด้านการรักษาพยาบาลจากฐานข้อมูลของสถานพยาบาล ผลการศึกษาในด้านต่างๆ สามารถสรุปได้ดังต่อไปนี้ โครงการสวัสดิการข้าราชการด้านการรักษาพยาบาลครอบคลุมข้าราชการและครอบครัว (พ่อแม่และบุตรที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะอีกไม่เกินสามคน) โดยให้สิทธิ์ข้าราชการหรือสถานพยาบาลเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลจากกรมบัญชีกลางโดยไม่มีการกำหนดเพดาน ในชั่วระยะเวลาเพียง 13 ปี (2531-44) ค่าใช้จ่ายของโครงการนี้เพิ่มขึ้นเป็นกว่าหกเท่าตัวหรือเฉลี่ยร้อยละ 15 ต่อปี ในปี 2541 มีการปฏิรูปโครงการนี้โดยลดสิทธิประโยชน์บางด้านลง (เช่น จำกัดเงื่อนไขการจ่ายค่ายานอกบัญชียาหลัก จำกัดวันนอนผู้ป่วยในและตัดสิทธิ์การใช้โรงพยาบาลเอกชนในกรณีที่ไม่ฉุกเฉิน) การปฏิรูปครั้งนั้นส่งผลให้ค่าใช้จ่ายลดลงเล็กน้อยในปีงบประมาณ 2542 แต่หลังจากนั้นก็เพิ่มกลับขึ้นไปสู่แนวโน้มเดิมอย่างรวดเร็ว ในปี 2545 เริ่มมีการปฏิรูปครั้งใหม่ตามแผนปฏิรูปสวัสดิการข้าราชการของคณะทำงานของสวรส. ซึ่งผ่านความเห็นชอบจากคณะรัฐมนตรีในปี 2543 แผนปฏิรูปนี้เสนอให้เปลี่ยนกลไกการจ่ายเงินผู้ป่วยในจากวิธีเบิกจ่ายตามบริการ (fee-for-service) มาเป็นการเบิกจ่ายตามราคาที่กำหนดไว้สำหรับกลุ่มโรค (DRG) โดยเริ่มจัดสรรตาม DRG ร้อยละ 20 ในปีแรก และค่อยๆ เพิ่มขึ้นทุกปีเป็น 100% ในปี 2547 ในปี 2545 ได้จัดตั้งสำนักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ (สกส.) มาบริหารงานด้านข้อมูลการเบิกจ่ายเงินและสร้างฐานข้อมูลข้าราชการและครอบครัวสกส. เริ่มนำการเบิกจ่ายวิธีใหม่มาใช้ในเดือนเมษายน 2545 ซึ่งล่าช้ากว่ากำหนดเดิมประมาณหนึ่งปีครึ่ง โครงการประกันสังคมเป็นโครงการภาคบังคับสำหรับลูกจ้างเอกชนในภาคการจ้างงานที่เป็นทางการ โดยลูกจ้าง นายจ้างและรัฐบาลต้องส่งเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม ในปัจจุบันโครงการประกันสังคมให้สิทธิประโยชน์หกด้านซึ่งรวมสิทธิในด้านการรักษาพยาบาลที่ไม่ได้มีสาเหตุมาจากการทำงานอยู่ด้วย สำหรับการเจ็บป่วยที่เกิดจากการทำงานอยู่ในความรับผิดชอบของกองทุนเงินทดแทน ซึ่งเก็บเงินจากนายจ้างฝ่ายเดียวและอยู่ในความดูแลของสำนักงานประกันสังคมเช่นกัน ผู้มีสิทธิ์ประกันสังคมสามารถเลือกสถานพยาบาลหลักได้เอง โดยกองทุนประกันสังคมจ่ายเงินให้สถานพยาบาลล่วงหน้าและใช้วิธีเหมาจ่ายรายหัวเป็นหลัก (กองทุนเงินทดแทนจ่ายเงินตามค่าบริการที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ แต่มีการกำหนดเพดานค่าใช้จ่ายต่อการเจ็บป่วยเอาไว้) โรงพยาบาลในโครงการประกันสังคมหลายแห่งมีโรงพยาบาลขนาดเล็กหรือคลินิกเป็นสถานพยาบาลเครือข่ายและมีสัญญาส่งต่อผู้ป่วยที่ต้องการการรักษาที่ซับซ้อนให้กับโรงพยาบาลขนาดใหญ่ (เช่นโรงพยาบาลทบวงฯ) ที่ผ่านมา สำนักงานประกันสังคมยังไม่ได้ควบคุมดูแลสถานพยาบาลเครือข่ายมากนัก และยังมีปัญหาเครือข่ายที่เป็นคลินิกเถื่อน และในบางจังหวัดมีปัญหาการจ่ายเงินในกรณีที่มีการส่งต่อผู้ป่วยจากโรงพยาบาลเอกชนไปยังโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ ซึ่งกลายมาเป็นอุปสรรคในการส่งต่อผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาที่มีความซับซ้อน ตั้งแต่เดือนเมษายน 2545 ลูกจ้างในภาคการจ้างงานที่เป็นทางการทุกรายจะต้องเข้าโครงการประกันสังคม แต่ที่ผ่านมามีลูกจ้างมาลงทะเบียนเพิ่มขึ้นเพียงเจ็ดแสนคน (จากจำนวน 2.8-3.5 ล้านคนที่ประมาณเอาไว้) การที่มีลูกจ้างมาลงทะเบียนน้อยกว่าที่คาดทำให้มีประชากรที่อยู่ในโครงการ 30 บาทมากกว่าที่ควรจะเป็น แต่กรณีนี้มีผลทำให้ภาระทางการคลังของรัฐบาลเปลี่ยนแปลงน้อยมาก เนื่องจากรัฐบาลมีภาระจ่ายเงินสมทบให้กับทั้งสองโครงการในอัตราที่พอๆ กัน โครงการ ”30 บาทรักษาทุกโรค” เริ่มจากโครงการนำร่องในช่วงต้นและกลางปี 2544 ซึ่งใช้วิธีออก “บัตรทอง” ให้กับผู้ที่ไม่มีสิทธิ์อื่น แต่เมื่อเริ่มดำเนินการทั่วประเทศ (ยกเว้น กทม. ชั้นใน) ในเดือนตุลาคม 2544 ก็ได้ยุบรวมโครงการต่างๆ ของกระทรวงสาธารณสุขเข้าด้วยกัน (เช่น โครงการบัตรสุขภา 500 บาทและโครงการสปร.) ที่ผ่านมา โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค ดำเนินการโดยกระทรวงสาธารณสุขเป็นหลัก แม้ว่าภาพลักษณ์ของโครงการ 30 บาทที่ออกสู่สาธารณะจะเป็นโครงการสร้างหลักประกันสุขภาพให้ครอบคลุมประชาชนทุกคน แต่ภายในกระทรวงสาธารณสุขเองนั้น ความเปลี่ยนแปลงที่มีผลกระทบสถานพยาบาลและบุคลากรมากที่สุดในรอบหนึ่งปีเศษที่ผ่านมาคือการปฏิรูปการเงินการคลังของระบบบริการสาธารณสุขให้มีความเสมอภาคมากขึ้น โดยเปลี่ยนวิธีการจัดสรรงบประมาณสามในสี่ของกระทรวงสาธารณสุขมาเป็นการจัดสรรตามจำนวนประชากร วิธีนี้มุ่งหวังว่าการปฏิรูปด้านการเงินการคลังจะสามารถเพิ่มอำนาจซื้อของสถานพยาบาลในพื้นที่ที่มีประชากรในเขตความรับผิดชอบมากแต่ขาดแคลนทรัพยากรด้านสาธารณสุข และจะชักนำให้เกิดการกระจายบุคลากรและทรัพยากรด้านสาธารณสุขอื่นๆ ตามไปด้วย การจัดสรรงบโดยวิธีนี้ส่งผลให้โรงพยาบาลขนาดใหญ่ในเมืองใหญ่หลายซึ่งในอดีตสามารถดึงดูดแพทย์เข้ามาเป็นจำนวนมากเริ่มประสบปัญหาเนื่องจากโรงพยาบาลเหล่านี้มีค่าจ้างบุคลากรที่สูง และไม่สามารถเรียกเก็บเงินจากคนไข้ได้เหมือนเดิม จากข้อมูลที่รายงานโดยสถานพยาบาลพบว่าในช่วงหกเดือนแรกของปีงบประมาณ 2545 มีผู้ป่วยนอกมาใช้บริการเพิ่มขึ้นจากช่วงเดียวกันของปีก่อนมากเป็นเท่าตัว จำนวนผู้ป่วยในไม่ต่างจากสถิติการใช้บริการในปีก่อนๆ มากนัก อัตราการตายที่โรงพยาบาลลดลง แต่อัตราการตายของผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นจากช่วงสองปีที่ผ่านมาเล็กน้อย ข้อมูลที่มีอยู่ยังไม่เพียงพอที่จะวัดผลของกลไกการจ่ายเงินต่อพฤติกรรมการให้บริการ แต่ข้อมูลบางรายการก็ชี้ให้เห็นว่าควรติดตามต่อไปว่ากลไกการจ่ายเงินบางประเภท (เช่น การให้งบเหมาจ่ายทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในไปด้วยกัน) จะก่อให้เกิดปัญหาความล่าช้าในการรับหรือส่งต่อผู้ป่วยในหรือไม่ ในปีที่ผ่านมา โครงการ 30 บาทไม่ได้ใช้เงินเพิ่มขึ้นมากเท่ากับที่หลายฝ่ายเป็นห่วง โดยในปีงบประมาณ 2545 รัฐบาลจัดสรรเงินให้กระทรวงสาธารณสุขเพิ่มขึ้นประมาณ 10,000 ล้านบาท (จากงบประมาณ 60,000 ล้านบาทในปี 2544 หรือเพิ่มขึ้นประมาณร้อยละ 16 ในขณะที่โครงการนี้ขยายความคุ้มครองให้ประชากรประมาณ 25 ล้านคน และในปี 2546 นั้น คาดว่าโครงการนี้จะใช้เงินเพิ่มขึ้นน้อยกว่าค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นจากโครงการประกันสังคม แม้ว่าพรบ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะมีทิศทางที่จะไปสู่การบริหารจัดการกองทุนประกันสุขภาพต่างๆ ร่วมกันในอนาคต แต่ภายในสามถึงห้าปีข้างหน้านี้ มีแนวโน้มว่าจะยังไม่มีการรวมการบริหารจัดการกองทุนต่างๆ เข้าด้วยกัน และคาดว่าประเด็นเรื่องสิทธิ์ซ้ำซ้อนและความเสมอภาคจะยังคงเป็นปัญหาในระบบประกันสุขภาพของประเทศไทยต่อไป สาเหตุประการหนึ่งของปัญหาสิทธิ์ซ้ำซ้อนคือผู้มีสิทธิ์มีแรงจูงใจที่จะมีหลายสิทธิ์เนื่องจากไม่มีหลักประกันสุขภาพชนิดใดที่ให้สิทธิประโยชน์ที่เหนือกว่าหลักประกันสุขภาพอื่นในทุกด้าน วิธีหนึ่งที่จะแก้ปัญหานี้ก็คือยกระดับสิทธิประโยชน์ของโครงการสวัสดิการข้าราชการในส่วนที่ต่ำกว่าโครงการอื่นๆ ให้ขึ้นมาเท่ากับโครงการอื่น และในขณะเดียวกันก็ยกระดับสิทธิประโยชน์ของโครงการประกันสังคมในส่วนที่ต่ำกว่าโครงการ 30 บาทให้ขึ้นมาเท่ากับโครงการ 30 บาทด้วย วิธีนี้จะทำให้เกิดลำดับชั้นของหลักประกันสุขภาพทั้งสามที่ชัดเจนและจะสามารถแก้ปัญหาสิทธิ์ซ้ำซ้อนได้ นอกจากนี้ มีความจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนกลไกการจ่ายเงินของทั้งสามโครงการ ที่จ่ายให้สถานพยาบาลให้มีความใกล้เคียงกันเพื่อลดปัญหาแรงจูงใจของสถานพยาบาลที่จะให้บริการในลักษณะสองหรือหลายมาตรฐาน
บทคัดย่อ
This report summarizes major findings and recommendations from the research project “The Monitoring and Evaluation of Universal Health Care Coverage in Thailand, First Phase 2001-02.” The universal coverage of health service in Thailand consists of four major schemes, namely: (1) Civil Servant Medical Benefit Scheme (CSMBS), (2) Social Security Scheme (SSS) and Workmen Compensation Fund (WCF), (3) 30 Baht Scheme, and (4) Car-accident Compensation Scheme. Both WCF and the Car-accident Compensation Scheme could be considered as supplementary schemes where funds are collected from those who liable for the workplace or traffic accidents. The study employs a mix of methods that range from gathering and analyzing secondary data from various sources—including the data that come through reporting systems, review of previous studies, in-depth interviews and focus groups, content analysis of medias, observing meetings of committees, working groups, participating in seminars organized by various groups, and field works that include using questionnaires and analyzing hospital and patient records. The findings of this study are summarized as follows: CSMBS provides health care benefit to government officials and their dependents (parents and up to three children). The payment mechanism is retrospective fee-for-service. During the past 13 years (1988-2001), the program cost has increased by six-fold, averaging 15 percent per annum. A reform was implemented in the late 1990s that cut down certain benefits such as limiting uses of private hospitals to emergency cases only, cutting lengths of stay at public hospitals and covering only medicines in the Essential Drug List. After the reform, the program cost subdued temporary, then rebounded back to the original trend. The present reform—based on an HSRI research which was approved by the cabinet in 2000, aims primarily at changing the payment mechanism to pay the inpatient cost according to the Diagnostic-Related Groups (DRG). This new payment mechanism is scheduled to be in full force in 2004, provides a gradual four-year transition that involves IT development and setting up the Central Information Center. At present, the reform is undertaken but is about 1.5 year behind the schedule due to the late start. SSS is primarily a compulsory scheme that covers private employees in the formal sector. The scheme is based on the Social Security Fund where the main revenue comes from social security taxes that are imposed on employers, employees, along with by-law contribution from the government. At present, SSS provides six benefits to the employees—one of which is health benefit that covers cares for illnesses that are not work-related. Health care costs for work-related accidents and injuries are paid for by the Workmen Compensation Fund (WCF), which is also administered by the Social Security Office (SSO) and collects premium solely from the employers. Each employee in SSS could choose a listed hospital as the main-contractor. SSS pays the main contractors prospectively, mainly per capitation. (WCF pays any hospitals on fee-for-service basis, but with a ceiling per accident or injury). Each main contractor in the SSS could arrange with smaller hospitals or clinics to serve as its subcontractors and with larger hospitals to be its supra-contractors. To date, SSO appears to leave these arrangements to the main contractors, which, at times, leads to having unqualified subcontractors. In some provinces, the private hospitals that are SSS’ main contractors are blacklisted by their supra-contractors because of poor payment record. This could prohibit the insured to get quality care when needed. Since April 2002, all employees in the formal sector are required to enroll in the SSS. Thus far, only one-fourths to one-fifths of the newly-required workers has enrolled. As a result, more people would be covered by the 30 Baht Scheme than the number of the truly eligible. This would have negligible fiscal implications, however, since the burden the government shoulder for both programs are almost the same for this group of workers in the FY 2002. The 30 Baht Scheme is a new scheme that covers the rest of population who are not under CSMBS or SSS. Thus far, the Ministry of Public Health (MOPH) has been the administrator of this scheme. The scheme started as a pilot project in six provinces in April 2001 and then expanded to 21 provinces in June. Since October 2001, the scheme has consolidated all existing health insurance programs undertaken by the MOPH—including the Health Welfare Program for the Low Income and Disadvantaged and the (voluntary) Health Card Scheme (better known as the 500 Baht Health Card for Family). While the phrase “universal coverage” and the slogan “30 Baht fee for curing every disease” have been high in the government’s discourse, the major reform that affects the health care providers most in the past year has been health care financing reform with the aim to redistributing resources, and thence physicians, to the deprived areas on a more equal basis. The financing reform allocated three-fourths of the MOPH budget based on capitation, resulting in having more money go to highly-populated and under-staffed hospitals in rural areas. Larger hospitals in major cities that used to attract most physicians in the past have found themselves in trouble, as their costs are rather high compared with the budget received and they are not allowed to charge the patients the way they used to. Hospital-based data suggest that, during the first six-month of the full-scale 30 Baht Scheme, number of outpatient visits has increased substantially from the same period last year. Number of inpatients has been in line with in the past few years. Hospital death rate has decreased. However, inpatient death rate increased slightly in the first half of FY2002. There have also been concerns on effects of payment mechanism (such as inclusive capitation) on delayed treatment or referral. Contrary to popular beliefs, thus far the 30 Baht Scheme has not cost the taxpayers dearly. In FY 2002, the scheme added about 10 billion baht to the MOPH regular budget (approximately 16 percent increase from 60 billion baht in FY 2001) while providing health coverage to additional 25 million people. The outlay is expected to increase only slightly in the FY 2003, even less than the increment in the SSS. It is unlikely that the three major health insurance schemes would be merged in the near future. This has caused concerns on equity and overlapping coverage. Part of the overlapping coverage is due to incentive problem, i.e., multiple cardholders still benefit from having more than one card as there has been no one dominant scheme under which the benefit package is better than other schemes in every aspect. One plausible measure to solve the incentive problems is to elevate certain benefits under the CSMBS that are still below than those of the SSS and the 30 Baht scheme and also elevate certain benefits of the SSS that are still below that of the 30 Baht scheme. In addition, reform on payment mechanism is needed to curtail health providers’ incentive that could lead to double/multiple standard in taking care of patients under different schemes.
