บทคัดย่อ
โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค) ได้รับความสนใจอย่างมากจากทั้งภาครัฐและภาคประชาชนตั้งแต่ระยะแรกเริ่มจนถึงปัจจุบัน เนื่องจากเป็นโครงการที่มีผลกระทบต่อผู้ใช้บริการและผู้ให้บริการรักษาพยาบาลอย่างกว้างขวาง แต่เมื่อมองภาพรวมของงานวิจัยที่ผ่านมาในอดีตจะพบว่าการศึกษาผลกระทบที่เกิดขึ้นอย่างเป็นระบบยังมีไม่มากนัก งานวิจัยชิ้นนี้ใช้วิธีทางเศรษฐมิติ (Econometrics) เพื่อวิเคราะห์และประเมินผลกระทบที่เกิดขึ้นจากโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทั้งในส่วนของอุปสงค์ ได้แก่ ผลกระทบต่อการใช้บริการของผู้ป่วยและส่วนของอุปทานได้แก่ ผลกระทบต่อคุณภาพการรักษาพยาบาลของสถานพยาบาล พร้อมทั้งนำเสนอข้อเสนอแนะเพื่อแก้ไขปัญหาต่างๆ ที่เกิดขึ้นเพื่อพัฒนาและปรับปรุงให้โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีประสิทธิภาพมากขึ้นเพื่อประโยชน์ของคนไทยทุกคน โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่มีผลกระทบต่อการใช้บริการของผู้ป่วยในมากเท่าใดนัก แต่มีผลทำให้จำนวนผู้ป่วยนอกและจำนวนครั้งการมาใช้บริการของผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างมาก โดยจำนวนผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 28.6 ส่วนจำนวนครั้งการมาใช้บริการของผู้ป่วยนอกมีการเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 33 เมื่อเทียบกับจำนวนในช่วงก่อนมีโครงการ นอกจากนี้ผู้วิจัยยังพบว่าโรงพยาบาลในพื้นที่ที่ประชากรโดยเฉลี่ยมีรายได้ต่ำกว่า มีผู้ป่วยมาใช้บริการเพิ่มขึ้นน้อยกว่าโรงพยาบาลที่อยู่ในพื้นที่ที่ประชากรโดยเฉลี่ยมีรายได้สูงกว่าและโรงพยาบาลขนาดเล็กกว่ามีผู้ป่วยนอกมาใช้บริการเพิ่มขึ้นมากกว่าโรงพยาบาลขนาดใหญ่กว่า สิ่งที่น่าสนใจคือ ผลกระทบของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีต่อการใช้บริการของผู้ป่วยนอกมีความรุนแรงมากเพียงในช่วงปีแรกของการดำเนินการเท่านั้น หลังจากนั้นความรุนแรงของผลกระทบมีแนวโน้มลดลงอย่างรวดเร็ว ทั้งนี้สาเหตุส่วนหนึ่งอาจมาจาก ในช่วงปีแรกของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการต้องเผชิญกับการเพิ่มขึ้นของอุปสงค์ต่อการรักษาพยาบาลโดยที่อาจจะยังไม่มีความพร้อมเท่าที่ควร ทำให้เกิดปัญหาต่างๆ ในการให้บริการผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าตามมา เช่น ระยะเวลารอคิวที่ยาวนาน ปัญหาความไม่เท่าเทียมกันในคุณภาพการบริการที่ผู้ป่วยแต่ละสิทธิได้รับและปัญหาการขาดความเชื่อมั่นในคุณภาพการรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้รับ ผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าบางส่วนที่มีรายได้พอสมควรและต้องการได้รับริการที่มีคุณภาพสูงกว่าจึงหันไปใช้บริการจากแหล่งอื่นๆ เพิ่มขึ้น เช่นโรงพยาบาลเอกชน หรือคลินิก แต่ทั้งนี้การเรียนรู้และปรับตัวของผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้เวลา เราจึงสังเกตเห็นว่าการมารับบริการของผู้ป่วยนอกไม่ได้ลดลงทันที่ในปี 2545 แต่กลับลดลงในปีถัดๆ มา ในภาพย่อยของผลกระทบจากโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ผู้วิจัยพบว่าใน 3 โรงพยาบาลที่ทำการศึกษามีข้อค้นพบที่สำคัญร่วมกันคือ หลังจากมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้ว ผู้ป่วยในซึ่งมีสิทธิการรักษาพยาบาลอยู่ก่อนแล้วมาใช้บริการเพิ่มขึ้นมากกว่าผู้ป่วยในซึ่งไม่เคยมีสิทธิการรักษาพยาบาลมาก่อน สิ่งที่เกิดขึ้นอาจเกิดจากสาเหตุดังต่อไปนี้ การรักษาพยาบาลผู้ป่วยในมีต้นทุนค่อนข้างสูงเมื่อเทียบกับการรักษาผู้ป่วยนอก ในขณะที่ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีงบประมาณรายหัวน้อยกว่าระบบประกันอื่นๆ ดังนั้นจึงอาจเป็นไปได้ว่าโรงพยาบาลอาจมีแรงจูงใจที่จะให้บริการและจัดสรรทรัพยากรด้านต่างๆ แก่ผู้ป่วยแต่ละสิทธิอย่างไม่เท่าเทียมกัน โดยโรงพยาบาลอาจจะมีแรงจูงใจในการให้บริการผู้ป่วยในสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าน้อยกว่าผู้ป่วยสิทธิอื่นๆ เช่น ผู้ป่วยสิทธิสวัสดิการข้าราชการ อย่างไรก็ดีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มีอยู่ในขณะนี้ยังไม่เพียงพอที่จะหาข้อสรุปใดๆ ทั้งสิ้น การอธิบายปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นนี้สมควรที่จะได้รับการศึกษาวิจัยต่อในอนาคต ในส่วนผลกระทบของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีต่อค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของครัวเรือนและค่าใช้จ่ายอื่นๆ ผู้วิจัยพบว่า หลังจากมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ครัวเรือนมีรายจ่ายทางด้านการรักษาพยาบาลลดลงประมาณร้อยละ 80 เทียบกับช่วงก่อนมีโครงการ (425 บาทต่อเดือนหรือ 5,100 บาทต่อปี) เมื่อศึกษาลึกลงไปในรายละเอียด ผู้วิจัยพบว่า ผลกระทบด้านรายจ่ายจากโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีแนวโน้มลดลงเมื่อเวลาผ่านไป กล่าวคือ ในปี 2545 ครัวเรือนมีรายจ่ายด้านการรักษาพยาบาลลดลงจากช่วงก่อนมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าประมาณร้อยละ 93 แต่ในปี 2549 ครัวเรือนมีรายจ่ายด้านการรักษาพยาบาลลดลงจากช่วงก่อนมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะทำให้ครัวเรือนสามารถประหยัดค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลได้ก็ตาม แต่ผู้วิจัยไม่พบหลักฐานเชิงประจักษ์ว่า ค่าใช้จ่ายทางด้านการศึกษา หรือค่าใช้จ่ายที่เป็นโทษ เช่น บุหรี่และยาสูบ หรือเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ของครัวเรือนมีการเพิ่มขึ้นแต่อย่างใด ผลการศึกษาที่น่าสนใจอีกประการหนึ่งคือ ครัวเรือนที่ไม่มีสมาชิกที่มีสิทธิการรักษาพยาบาลใดๆ เลยมีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพลดลงน้อยกว่าครัวเรือนมีสมาชิกที่มีสิทธิการรักษาพยาบาลอย่างน้อยหนึ่งคน หรืออาจกล่าวได้ว่าครัวเรือนที่ไม่มีสิทธิการรักษาพยาบาลได้รับผลกระทบจากโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าน้อยกว่าที่ควรจะเป็น ทั้งๆ ที่กลุ่มครัวเรือนเหล่านี้เป็นกลุ่มเป้าหมายของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ครัวเรือนเหล่านี้อาจเลือกที่จะไม่ใช้สิทธิของตนโดยความสมัครใจหรืออาจต้องการใช้สิทธิแต่อาจมีอุปสรรคบางอย่างกีดขวางทำให้ไม่สามารถใช้สิทธิ เช่น บางครัวเรือนอาจจะไม่เชื่อมั่นในคุณภาพการรักษาพยาบาลหรืออาจจะไม่พอใจในบริการที่ได้รับ ทำให้ครัวเรือนเหล่านั้นเลือกที่จะไม่ใช้สิทธิของตน ส่วนบางครัวเรือนอาจจะไม่สามารถรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปยังสถานพยาบาลที่อยู่ในโครงการได้ เป็นต้น ปัญหาต่างๆ ที่เกิดขึ้นทำให้โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอาจจะถูกมองว่าเป็นโครงการสำหรับผู้มีรายได้น้อยที่ไม่มีทางเลือกอื่นๆ ที่ดีกว่า ดังนั้น เพื่อให้โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสามารถเป็นที่พึ่งยามเจ็บป่วยของประชาชนทุกคนที่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ผู้วิจัยมีข้อเสนอแนะเชิงนโยบายดังต่อไปนี้ 1) รัฐบาลจะต้องตระหนักถึงความสำคัญของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและจะต้องมีความจริงใจในการพัฒนาให้โครงการเป็นที่พึ่งของประชาชนอย่างแท้จริง ทั้งนี้รัฐบาลจะต้องให้งบประมาณที่เหมาะสมและเพียงพอแก่สถานพยาบาลที่ร่วมโครงการในการจัดหาทรัพยากรต่างๆ เพื่อให้สถานพยาบาลในโครงการสามารถให้บริการที่มีคุณภาพดีแก่ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ 2) ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องต่างๆ ควรเร่งเพิ่มปริมาณและคุณภาพของบุคลากรทางการแพทย์และจูงใจให้เพวกเขาเหล่านั้นเข้ามาทำงานในสถานพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการมากขึ้น ทั้งนี้รัฐบาลควรให้แรงจูงใจในรูปตัวเงินแก่แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ อย่างเหมาะสมเพื่อจูงใจให้แพทย์ที่มีอยู่แล้วทำงานในสถานพยาบาลต่อไปและเพื่อดึงดูดให้แพทย์ที่จบใหม่เข้ามาทำงานมากขึ้นและอยู่กับสถานพยาบาลอย่างต่อเนื่องและยาวนาน 3) โรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการจะต้องเพิ่มคุณภาพการบริการให้ดียิ่งขึ้น เพื่อให้โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสามารถเป็นที่พึ่งของประชาชนทุกคนที่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างแท้จริง มิใช่เป็นที่พึ่งของผู้มีรายได้น้อยที่ไม่มีทางเลือกอื่นเพียงกลุ่มเดียว
บทคัดย่อ
The Universal Health Care Coverage Program (known as the 30 Baht Program) has attracted tremendous attention from both public and private sectors since its initiation due to its widespread impacts on health care clients and providers. However, there have been only a few systematic studies on the impacts of the program. The purpose of this study is to apply econometric methods to study and evaluate the impacts of the Universal Health Care Coverage Program on both the demand for (i.e. patient visits) and the supply of health care (i.e. quality of health services). This study also provides some suggestions that may help reduce existing problems of the program so that it can be more successful and effective in order to offer true benefits to Thai people.
It is interesting to see that the impacts of the Universal Health Care Coverage Program on outpatients were dramatic during the first year of the program, and them faded away quick in the subsequent years. A possible explanation is that, during the first year, participating hospitals faced a sharp increase in the demand for health care while they were not ready to provide services with decent quality. This caused problems such as long waiting time for hospital visits, uneven quality of health care services provided to patients with different types of health insurance, and a lack of confidence in the quality of the services provided, As a result, some of the patients who looked for high-quality services and were able to afford private hospitals or clinics, though they were eligible for the Universal Health Care Coverage Program, decided to switch to those alternative. Moreover, since this process of adaptation takes time, we do not observe the decline immediately during the first year of the program, but in the later years.
At the micro level, individual level, we find that three hospitals in our study share a common important finding. After the program was implemented. Inpatients that had some types of coverage even before the program visit the hospitals more than those who never had any coverage until the program was introduced. Since impatient cares usually involve high treatment costs relatively to outpatient cares, Universal Health Care Coverage has relatively small budget compared to other coverage programs, it is possible that hospitals have incentives to allocate their resources unevenly across health care services provided as well as across patients under different coverage programs. The hospitals might have an incentive to provide more services to patients with other types of coverage programs than patients with Universal Health Care Coverage. However, with existing data, our empirical results cannot lead to a precise conclusion and we leave this issue to future studies.
It terms of the impacts of the Universal Health Care Coverage program on household’s expenditure on health and other categories, we find that household’s health expenditure decreased by 68% as compared to the period before the program (425 baht per month or 5,100 baht per year). In more details, we find that the impact from the program fades away over time. In 2545, household’s health expenditure dropped by 93% (as compared to the period before the program was implemented) while heath expenditure in 2549 was only 47% lower (as compared to the period before the program was implemented). Although the program helps households save on their health spending, we do not find and empirical support that suggests an in expenditures on education, or harmful items such as tobacco and alcoholic beverages.
Another interesting result from this study is that households that did not have any member eligible to health care before the Universal Health Care Coverage Program tend to have a smaller decrease in their health expenditure after the program, even though these households are the main target of the program. There are several possible explanations for this finding. These households voluntarily chose not to participate in the program, or there were some obstacles that prevent these households to exercise in the program, or there were households might not trust the quality of the health care or might not satisfy with the services provided, and therefore chose not to participate in the program. It could also be that some households were not able to afford the transportation costs to and from the participating hospitals.
