บทคัดย่อ
การผ่าตัดผ่านกล้องเป็นการผ่าตัดโดยใช้กล้องใส่เข้าไปตรวจภายในช่องท้องเพื่อการรักษาหรือตรวจวินิจฉัย เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง ผู้ป่วยที่ผ่าตัดผ่านกล้องจะมีแผลผ่าตัดที่มีขนาดเล็กกว่า ทำให้สูญเสียเลือดน้อยกว่า ส่งผลให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตหลังการผ่าตัดดีกว่า อย่างไรก็ตามการผ่าตัดผ่านกล้องมีราคาแพงกว่า ในปัจจุบันวิธีและอัตราเบิกจ่ายของการผ่าตัดผ่านกล้องแตกต่างกันในระบบประกันสุขภาพ ดังนั้นการศึกษานี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินการเข้าถึงบริการการผ่าตัดผ่านกล้องในผู้ป่วยสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้าและผู้ป่วยสิทธิสวัสดิการข้าราชการ รวมทั้งเพื่อประเมินความคุ้มค่าของการผ่าตัดผ่านกล้องเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ รวมไปถึงผลกระทบของการผ่าตัดผ่านกล้องทางด้านภาระทางการเงินการคลังต่อระบบประกันสุขภาพของประเทศไทย
การประเมินการเข้าถึงบริการการผ่าตัดผ่านกล้องในผู้ป่วยสิทธิสวัสดิการข้าราชการและสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น อาศัยการวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยในของสำนักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ (สกส.) ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2548 ถึงวันที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2550 ตามรายการหัตการ (ICD-9-CM) ที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดผ่านกล้องและรหัสโรค (ICD-10) พบว่าโรคที่ได้รับการผ่าตัดผ่านกล้องมากที่สุด ได้แก่ กลุ่มโรคที่เกี่ยวข้องกับถุงน้ำดีอักเสบ กลุ่มโรคทางสูตินรีเวช และโรคไส้ติ่งอักเสบ โดยสิทธิประกันสุขภาพของผู้ป่วยเป็นปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการเข้าถึงบริการการผ่าตัดผ่านกล้องมากที่สุด กล่าวคือ ผู้ป่วยสิทธิสวัสดิการข้าราชการสามารถเข้าถึงการผ่าตัดผ่านกล้องมากกว่าผู้ป่วยสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ อาจเนื่องมากจากวิธีและอัตราเบิกจ่ายของการผ่าตัดผ่านกล้องที่แตกต่างกันในระบบประกันสุขภาพทั้งสอง นอกจากนี้โรงพยาบาลขนาดใหญ่มีโอกาสทำการผ่าตัดผ่านกล้องมากกว่าโรงพยาบาลขนาดเล็ก เนื่องจากศัลยแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญฉพาะทางด้านการผ่าตัดผ่านกล้องและเครื่องมือที่มีราคาแพงซึ่งมีพร้อมกว่าในโรงพยาบาลขนาดใหญ่
ส่วนการประเมินความคุ้มค่าของการผ่าตัดผ่านกล้องเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ นำมาจากข้อมูลงานวิจัยโดยทีมนักวิจัยเมื่อ พ.ศ. 2548 เรื่องต้นทุนอรรถประโยชน์ของการผ่าตัดด้วยกล้องเปรียบเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิดในการรักษานิ่วในถุงน้ำดี พบว่าต้นทุนอรรถประโยชน์ของการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีผ่านกล้องคิดเป็น 144,692 บาทต่อปีสุขภาวะในมุมมองของรัฐบาล หรือ 86,464 บาทต่อปีสุขภาวะในมุมมองของสังคม ซึ่งถือว่าการผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องยังมีความคุ้มค่า หากเปรียบเทียบกับเกณฑ์การตัดสินใจที่คณะอนุกรรมการพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์และระบบบริการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซึ่งกำหนดไว้ที่ 1-3 แสนบาทต่อปีสุขภาวะ
จากผลการศึกษาสามารถสรุปได้ว่า แม้ว่าการผ่าตัดผ่านกล้องในโรคนิ่วในถุงน้ำดีมีความคุ้มค่าเมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิด แต่ผู้ป่วยภายใต้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็ยังคงไม่สามารถเข้าถึงบริการได้อย่างเหมาะสม เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยสิทธิสวัสดิการข้าราชการ ทั้งนี้เนื่องจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ได้ให้อัตราการเบิกจ่ายในกรณีการผ่าตัดผ่านกล้องสูงกว่าการผ่าตัดทั่วไป ทำให้ระบบการเบิกจ่ายไม่ส่งเสริมให้โรงพยาบาลให้บริการผ่าตัดผ่านกล้องซึ่งมีค่าใช้จ่ายสูงกว่าแต่เบิกจ่ายไม่ต่างจากการผ่าตัดแบบเดิม สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติควรหามาตรการในการส่งเสริมการเข้าถึงหัตถการดังกล่าว เช่น เพิ่มอัตราเบิกจ่ายให้แก่โรงพยาบาลในกรณีการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีผ่านกล้องให้สูงกว่าการผ่าตัดแบบเปิดทางหน้าท้อง โดยกำหนดให้ค่าคะแนน relative weight สูงกว่า หรือการให้ผู้ป่วยภายใต้ระบบประกันสุขภาพต่างๆ ในประเทศไทยมีส่วนในการร่วมจ่าย (co-payment) เพื่อให้มีโอกาสได้รับบริการผ่าตัดผ่านกล้อง เป็นต้น นอกจากนี้รัฐควรสนับสนุนงบประมาณในการฝึกอบรมแพทย์เพื่อเพิ่มจำนวนแพทย์ให้มีความเชี่ยวชาญในสาขานี้มากยิ่งขึ้น
บทคัดย่อ
Laparoscopic surgery is a modern surgical technique in which operations in the abdomen are performed through small incisions for treatment and diagnosis. As compared to larger incisions needed in traditional surgical procedures, the patients with laparoscopic surgery had smaller incisions and less blood loss which leads to better quality of life. However, laparoscopic surgery is more expensive. Currently, the reimbursement method and rate are different among health insurance schemes. Therefore, this study aims to evaluate the utilization of laparoscopic surgery between patients under Civil Servant Medical Benefit scheme (CSMBS) and those under Universal Coverage scheme (UC) as well as the cost-effectiveness and budget impact of laparoscopic surgery in health insurance system in Thailand.
The data of inpatients undergoing laparoscopic surgery obtained from the Central office for Healthcare Information (CHI) from 1 January 2005 to 31 December 2007 based on procedure code (ICD-9-CM) and principal diagnosis code of laparoscopic (ICD-10) were used to determine the access to laparoscopic surgery between the patients under CSMBS and those under UC. It was found that diseases of gallbladder and cholecystitis, diseases of gynaecology and acute appendicitis were the most dieases performing laparoscopic surgery. Patients’ health insurance is the facor associated with the access to laparoscopic surgery the most. The patients under CSMBS had significantly higher access to laparoscopic surgery compared to those under UC because the reimbursement method and rate are different among these two insurance systems. Moreover, large hospitals were more likely than small hospitals to perform the laparoscopic procedure since surgeons with expertise in laparoscopic surgery and and expensive equipments are usually in large hospitals.
The cost-effectiveness analysis of laparoscopic surgery was obtained from the study in 2005 i.e., the cost-utility of laparoscopic surgery versus conventional open cholecystectomy. It was found that the incremental cost per QALY was 144,692 Baht under government perspective and 86,464 Baht under a societal perspective. Laparoscopic surgery would be considered as a cost-effective strategy regarding to a threshold of one to three times of gross domestic product per capita recommended by the subcommittee of the development of benefit package and service system, the National Health Security Office (NHSO).
Based on the results, it was concluded that although laparoscopic surgery in cholecystectomy would be cost-effective, the patients under UC still could not appropriately access to laparoscopic surgery when compared to patients under CSMBS for the reason that the NHSO does not provide higher reimbursement rate in case of laparoscopic surgery compared to traditional surgery procedures. This reimbursement system of NHSO does not support hospitals to perform laparoscopic surgery which had higher cost but same reimbursement rate compared to traditional surgery. In order to increase the access to laparoscopic surgery, the NHSO should provide the interventions such as an increase in reimbursement rate of laparoscopic surgery compared to open surgery to hospitals by assigning the higher relative weight score or allowing patients under any Thai health insurance schemes pay the co-payment when receiving laparoscopic surgery. In addition, the Ministry of Public Health should provide financial support for the training on laparoscopic surgery to increase the number of surgeons in this field.
