บทคัดย่อ
การกระจายอำนาจให้ท้องถิ่นพึ่งตนเองเป็นแนวนโยบายพื้นฐานแห่งรัฐที่กำหนดไว้ในรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2540 และได้มีบทบัญญัติตามรัฐธรรมนูญ ได้แก่ พ.ร.บ. กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 ซึ่งมีหลักการสำคัญในการกำหนดขั้นตอนและระยะเวลาในการถ่ายโอนอำนาจจากรัฐส่วนกลางไปสู่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) อย่างเป็นระบบ โดยมีแผนการกระจายอำนาจฯ เป็นเครื่องมือสาคัญ แม้ว่าในภายหลังจะได้มีการประกาศใช้รัฐธรรมนูญฉบับใหม่ในปี พ.ศ. 2550 หลักการการกระจายอำนาจให้แก่ท้องถิ่นยังคงไม่มีการเปลี่ยนแปลงและเป็นเหตุผลสาคัญที่ได้มีการกำหนดให้มีการกระจายอำนาจด้านสุขภาพเกิดขึ้น แนวคิดการกระจายอำนาจด้านสุขภาพตามที่ปรากฏในแผนการกระจายอำนาจฯ พ.ศ. 2543 ซึ่งถือเป็นแผนฯ ฉบับแรกระบุว่าการสาธารณสุขเป็นภารกิจสำคัญประการหนึ่งที่ปรากฏในแผนฯ ด้านงานส่งเสริมคุณภาพชีวิต โดยระบุภารกิจด้านสาธารณสุขหลายประการที่จะต้องมีการถ่ายโอนไปยัง อปท. ซึ่งถือเป็นส่วนหนึ่งของการกระจายอำนาจด้านสุขภาพอย่างเป็นรูปธรรมที่มีความสำคัญและส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญของการปฏิรูประบบสุขภาพของไทย ข้อมูลจากการศึกษาและติดตามผลการดำเนินงานภายหลังการประกาศใช้แผนการกระจายอำนาจฯ (ฉบับแรก) ในปี พ.ศ. 2543 พบว่า การกระจายอำนาจด้านสุขภาพยังไม่มีความก้าวหน้าที่ชัดเจนและเป็นรูปธรรมมากนัก แม้ว่าจะมีการกำหนดภารกิจด้านสาธารณสุขให้มีการถ่ายโอนให้กับอปท. แต่จากการติดตามประเมินผล พบว่าไม่มีการดำเนินงานที่สอดคล้องกับขั้นตอนและวิธีการที่กำหนดไว้ในแผนฯ เท่าที่ควร คณะกรรมการกกถ. ในฐานะองค์กรนโยบายระดับชาติที่ทำหน้าที่กำกับและติดตามการกระจายอำนาจได้ติดตามและทวงถามการดำเนินงานในประเด็นการกระจายอำนาจด้านสุขภาพมาโดยตลอด และส่งผลให้กระทรวงสาธารณสุขได้มีการปรับแนวทางการกระจายอำนาจด้านสุขภาพในปี พ.ศ. 2549 ซึ่งมีประเด็นที่สาคัญเกิดขึ้น คือการเสนอรูปแบบการถ่ายโอนภารกิจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีหลายรูปแบบเพื่อให้เหมาะสมกับความพร้อมและสถานการณ์ของแต่ละพื้นที่ สี่รูปแบบ คือ 1) ถ่ายโอนแบบแยกส่วน 2) ถ่ายโอนเป็นเครือข่ายบริการ 3) จัดตั้งเป็นองค์กรมหาชนและ 4) จัดตั้งหน่วยบริการรูปแบบพิเศษ สำหรับกรณีรูปแบบการถ่ายโอนแบบแยกส่วน ได้มีการเสนอให้ถ่ายโอนสถานบริการในพื้นที่ไปสังกัดอปท. ในระดับต่างๆ ซึ่งเป็นจุดเปลี่ยนที่สำคัญที่ได้มีแนวคิดที่เสนอให้มีถ่ายโอนสถานีอนามัยไปสู่อปท. ในระดับต่างๆ ต่อมาในแผนการกระจายอำนาจฯ ฉบับที่ 2 ที่ประกาศใช้ในปี พ.ศ. 2551 ประเด็นการถ่ายโอนสถานีอนามัยไปอปท. ได้มีการระบุอย่างชัดเจนไว้ในแผนฯ และมีการกำหนดเงื่อนเวลาดำเนินการให้แล้วเสร็จในระยะสุดท้ายของแผนฯ คือ พ.ศ. 2553 ซึ่งหากไม่สามารถดำเนินการให้แล้วเสร็จก็ให้ถ่ายโอนให้อบจ. ประเด็นการกระจายอำนาจด้านสุขภาพจึงมุ่งไปประเด็นการถ่ายโอนสถานีอนามัยไปอปท. เป็นสำคัญ ช่วงเวลาดังกล่าวได้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญกล่าวคือ คณะกรรมการ กกถ. ได้มีมติอนุมัติให้ดำเนินการถ่ายโอนสถานีอนามัยไป อปท. และในช่วงปลายปี พ.ศ. 2550 ได้มีการขับเคลื่อนอย่างเข้มข้นและจริงจังที่อาศัยแรงผลักดันทางการเมืองและภาวะผู้นำของผู้บริหารระดับสูงของกระทรวงสาธารณสุข ส่งผลให้มีการถ่ายโอนสถานีอนามัยไปอปท. อย่างสมบูรณ์โดยกำหนดเป้าหมายการถ่ายโอนไว้ทั้งสิ้นจำนวน 35 แห่ง และได้มีการถ่ายโอนสถานีอนามัย 22 แห่ง ได้สำเร็จเป็นครั้งแรก และตามมาอีก 6 แห่งในภายหลังรวมเป็น 28 แห่ง ประเด็นการถ่ายโอนสถานีอนามัยไปอปท. เป็นเรื่องที่น่าสนใจและได้รับการเฝ้ามองจากผู้เกี่ยวข้องเป็นอย่างมาก เมื่อวิเคราะห์แล้ว พบว่าในระยะแรกของการถ่ายโอนมีปัญหาอุปสรรคในลักษณะของการเชื่อมต่อระบบที่ยังไม่เรียบร้อยหลายประการ แต่ก็สามารถแก้ไขและจัดการได้ดีในระดับหนึ่ง แต่ปัญหาที่พบคือยังขาดการวางแผนและแก้ไขปัญหาอย่างเป็นระบบคือการพัฒนาความเข้มแข็งและศักยภาพของอปท. ทั้งระดับผู้บริหารและผู้ปฏิบัติการ รวมทั้งความไม่ชัดเจนและการสนับสนุนนโยบายที่ยังไม่ดีเพียงพอ ส่งผลให้สถานีอนามัยจำนวน 7 แห่งที่เป็นเป้าหมายการโอนในระยะแรกได้มีการยกเลิกการถ่ายโอน ซึ่งมีสาเหตุทั้งด้วยเหตุผลจากทางผู้โอนและผู้รับโอนประกอบกันและการถ่ายโอนสถานีอนามัยไป อปท. ในระยะต่อมาก็ไม่ได้มีการขับเคลื่อนอย่างจริงจังและชัดเจนอย่างเพียงพอจากผู้เกี่ยวข้องโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระดับนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข และในด้านของอปท. ที่รับโอนก็เกิดความไม่มั่นใจและไม่แน่ใจต่อความยั่งยืนของนโยบายมี อปท. หลายพื้นที่ได้ปรับเปลี่ยนท่าทีจากการยินดีรับโอนไปสู่การปรับโครงสร้างกรอบอัตรากำลังและจัดสร้างสถานบริการ รวมถึงหาทางในการผลิตและพัฒนากำลังคนด้วยตนเอง ซึ่งส่งผลกระทบต่อภาพรวมต่อประสิทธิภาพและความเป็นธรรมของการจัดการทรัพยากรสาธารณสุขของประเทศในที่สุด โดยภาพรวมในประเด็นความก้าวหน้าของการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ พบว่าช่วงเริ่มต้นมีการเปลี่ยนแปลงอย่างช้าๆ และมีการเร่งรัดในช่วงปลายแผนฯ แม้ว่าการกระจายอำนาจที่เกิดขึ้นในระบบสาธารณสุขไทยจะได้มีความพยายามจัดรูปแบบมาแล้วหลากหลายรูปแบบ อาทิ รูปแบบที่มีคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) หรือ รูปแบบโรงพยาบาลมหาชน เช่น ในกรณีโรงพยาบาลบ้านแพ้ว หรือ การจัดตั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่หรือท้องถิ่น เป็นต้น แต่ที่ผ่านมาการโอนสถานีอนามัยไปสังกัด อปท. ซึ่งเป็นรูปแบบการกระจายอำนาจโดยการโอนสถานบริการแบบแยกส่วน กลับเป็นประเด็นที่ได้รับความสนใจและจับตามองมากกว่า ทั้งที่อาจจะมีทางเลือกในการจัดระบบเพื่อการกระจายอำนาจด้านสุขภาพที่เหมาะสมกับบริบทและสภาพความเป็นจริงกับบริการด้านสุขภาพที่มีความเฉพาะและเป็นสินค้าสาธารณะที่มีผลกระทบต่อสังคมมากกว่า ข้อเสนอเชิงนโยบายในการศึกษาครั้งนี้ จึงเสนอแนะให้มีการทบทวนการเลือกรูปแบบการกระจายอำนาจที่รอบคอบและมีการวิเคราะห์อย่างรอบด้าน ไม่ควรกำหนดเป็นรูปแบบพิมพ์เขียวเดียวทั้งประเทศ และควรศึกษาผลวิเคราะห์ในเชิงการปฏิบัติจริงในแต่ละรูปแบบอย่างรอบคอบ แนวคิดการจัดระบบสุขภาพแบบเขตพื้นที่น่าจะเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่น่าสนใจที่จะสามารถบูรณาการแนวทางและรูปแบบการกระจายอำนาจที่หลากหลายไว้ในพื้นที่ที่มีสภาพปัญหาและข้อจำกัดด้านทรัพยากรใกล้เคียงกัน ซึ่งแต่ละรูปแบบของการกระจายอำนาจได้เคยมีองค์ความรู้และการพัฒนามาในระดับหนึ่งในสังคมไทย ในช่วงเริ่มต้นในกระบวนการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ ซึ่งเป็นประเด็นที่อาจจะเป็นทางออกที่สมควรนำมาวิเคราะห์และทดลองดำเนินการเพื่อเป็นรูปแบบที่เหมาะสมกับบริบทของแต่ละพื้นที่มากกว่า เพื่อให้การกระจายอำนาจด้านสุขภาพตั้งอยู่บนฐานความรู้ ความจริงและสร้างการมีส่วนร่วมของผู้เกี่ยวข้องในทุกระดับอย่างแท้จริง
บทคัดย่อ
Decentralisation is a fundamental of the state policy; it is a one of main scheme that dedicated in the Constitution of the Kingdom of Thailand B.E. 2540. The plan and the process of Decentralisation to local government Act B.E. 2542, was enacted as a sub-constitution law under the Constitution Act. The important principles is a determining the procedures and timing period to transfer power from the central government to the local government organisation (LGOs). The Decentalisation plan is an important and systematic mechanism of successfully the Decentralisation policy. Although later it was announced the new Constitution in the year of 2550 the principle of decentralization is to remain unchanged additionally it is a major reason has been given the decentralised in health care reform occurs.
The concept of decentralisation in health, as shown in the decentralisation plan B.E 2543, it is the first issue states that a public health is a priority, one of which appears in the promotion of quality of life function. The mission identified several public health activities need to be transferred to the LGOs. This is part of the decentralisation of health is an important and concrete result in a major transformation of the Thai health care reform. Data from the study and follow-up operations shows that after promulgation of the decentralisation plan (first edition) in the year 2543 was the decentralisation of health, there is yet no clear and concrete progress as much. Despite there were some public health activities to be transferred to local governments. However, the evaluation was not operating in accordance with the procedures and methods set forth in the Plan. The National Board of Decentralisation-NBD as a national policy organization who’s acted as supervising and monitoring body of the policy are often and call for an operations on the issue of decentralisation in health. As a result, the Ministry of Health-MoPH has a fine way for the decentralisation of health in the year 2549, which important issues arise. The proposed models of transferring the mission to the local government on a variety of forms to suit the availability and circumstances of each area of four types: 1) transfer Split 2) transfer to Network 3. ) establish a public organisation, and 4) establishment of the Service Delivery Unit. In case of split transfer model as a separate unit has offered to transfer facilities in areas under the LGOs at different levels. This is an important turning point was an idea that is proposed to transfer the health centre to the LGOs at the different levels. The decentralization plan in Volume 2, published in the Year 2551 issue of the health centre has to transfer to the LGOs has been clearly defined in the Plan. The Health centre-HC determining the complete the final phase of the plan is that if the end of year 2553 can not proceed to completion, and then transferred to the Provincial Administration Organisation- PAO. The direction of health decentralisation is to focus on health centre transferred to local governments is critical to that time have undergone significant changes. The NBD has approved the transfer of the health center to local governments then in the late of year 2550 has been seriously driven and living an intensely driven political leadership of the senior administrators of the MoPH were successfully completed on issue of the Health Centre transfer to the LGOs. Perfectly targeted transfers by the total number of 35 and has transferred 22 of the Health Centre has completed at the first time and followed for 6 of the later included as a transfer 28 of the Health Center to the LGOs. It is an interesting and has been watching a lot of people involved. Regarding on evaluation found that in the first phase of the transfer of the obstacles in the nature of the connection that many unsettled, however, it was solved by approach manage well on a certain level. Yet the problem is a lack of planning and problem solving in a systematic way is to develop the strength and capabilities of the LGOs staff both the executive and operative level. Including uncertainty and policy advocacy that is not good enough that result of the Health Center from 7 to target the transfer of the first stage had to cancel the transfer with caused both by reason of the transferor and the transferee of the same. In later stage of the Health Centre transfers to local governments scheme has not been driven very strongly and clearly enough, especially in the central policy of the MoPH. Additionally in the local governments administrators that they are no clear in the uncertainty and ensure the sustainability of policies, there are many areas has changed the attitude of willing to transfer to the staff recruit plan by themselves. As well as find a way to produce and develop their own staff which wide affect the overall efficiency and fairness of the health resources allocation and distribution in the countries.
Overall progress on the issue of health decentralisation was beginning to change slowly and has accelerated in the late plan. Although the health decentralisation that occurred in the Thai health system will have been trying to format a variety of models, such as the Local Area Health Broad-LAHB, public organisation hospitals-POH, the Local Health Fund-LHF, etc. With regard to the Health Center under the local governments, this is a form of decentralisation by transferring a separate facility that have received attention and watch over both may have the option of decentralised system for health care appropriate to the context and reality. Due to health services that are specific, and public goods that much affect society. In this study, It is therefore proposed to review and select a form of decentralisation and careful analysis is very comprehensive. It should not be the single blueprint as a model nationwide. This is important topic that should be studied and analysed in terms of actual practice in each model carefully. Alternatively of the area health administration is one of health decentralisation it would be the alternative of interest can be integrated guidelines and form of decentralization in a variety of areas with problems and resource constraints similar. Each form of decentralization has been a body of knowledge and developed a certain level in Thai society. In the beginning, in the process of decentralisation of health, this is an issue that might be a solution that should be analysed and were taken to a form appropriate to the context of each area. The health decentralisation is based on knowledge, evidences and a participation of stakeholders at all levels.
