บทคัดย่อ
เบาหวานเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศ พบว่าประชากรไทยอายุ 15 ปีขึ้นไปเป็นเบาหวานร้อยละ 6.9 สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ได้ดำเนินการเรื่องวิจัยในงานประจำ (R2R) มาเป็นเวลา 4 ปี มีผลงานวิจัยเกี่ยวกับการดูแลกลุ่มเบาหวานจำนวนมาก จึงได้จัดทำกระบวนการจัดการความรู้ในโครงการ R2R2P (Routine to Research to Policy) ขึ้น เพื่อต่อยอดสังเคราะห์ข้อเสนอเชิงระบบ เพื่อพัฒนาระบบบริการในประเด็นที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ การดำเนินการใช้กรอบความคิด Chronic care model ของ Edward Wagner ในการวิเคราะห์ เริ่มจากทีมวิชาการของโครงการ R2R ได้มีการทบทวน และสัมภาษณ์เจ้าของผลงานวิจัยคุณภาพ ที่ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลง มีความต่อเนื่องหรือขยายผล คัดเลือกจำนวน 11 ผลงาน นำมาใช้กระบวนการจัดการความรู้ ประกอบการวิเคราะห์หาข้อสรุปที่เป็นปัจจัยแห่งความสำเร็จ พบลักษณะร่วมที่สำคัญ ได้แก่ 1.) ทำงานเป็นทีมที่มีองค์ประกอบจากหลากหลายวิชาชีพ 2.) มีใจยึดถือผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางให้ผู้ป่วยสามารถจัดการตนเองได้ 3.)ดำเนินการเชิงรุกเข้าไปเรียนรู้ในชุมชน 4.)มีการต่อยอดความรู้และพัฒนาคนใหม่ ซึ่งสอดคล้องกับผลการสืบค้นข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ที่แสดงว่าองค์ประกอบที่มีข้อมูลหลักฐานชัดเจนมาก ได้แก่ ระบบการสนับสนุนการจัดการตนเองและการปรับระบบบริการ ข้อเสนอแนะเชิงนโยบายจากการประชุมนักวิชาการ และผู้เกี่ยวข้องระดมความคิดเห็น สังเคราะห์ข้อเสนอเชิงนโยบาย ดังนี้ 1. การปรับระบบบริการเพื่อการจัดการโรคเรื้อรัง (Healthcare delivery system reform) 1.1 ดำเนินการในรูปแบบสหวิชาชีพ (Multidisciplinary team) โดยองค์ประกอบในทีมสามารถปรับเปลี่ยนได้ตามบริบทบุคลากร และระดับของสถานบริการ 1.2 มีรูปแบบการเชื่อมโยงการบริการจัดการโรคเรื้อรังของระบบบริการตั้งแต่ระดับชุมชนจนถึงตติยภูมิหรือสถาบันเฉพาะทาง และระหว่างหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐ-ภาคเอกชน โดยมีการใช้ข้อมูลสารสนเทศร่วมกัน 1.3 ในการดำเนินงานเพื่อสนับสนุนการทำงานของทีมสหวิชาชีพ ควรจ่ายค่าตอบแทนตามผลลัพธ์งานที่เกิดขึ้น (perfomance-based payment) 2. การเสริมสร้างความเข้าใจในการจัดการดูแลตนเอง (self-management) และระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง (self-management support) ต้องพัฒนาในทุกกลุ่มเป้าหมาย ทั้งรายบุคคล และรายกลุ่มสถานะสุขภาพ ทั้งผู้ป่วย ประชากร กลุ่มภาวะก่อนเบาหวาน (pre-diabetes) และประชากรทั่วไป มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง การดูแลตนเองที่บ้าน (home care system) และการช่วยดูแลในกลุ่ม (self help group) โดยเน้นหนักมาตรการและกลุ่มเป้าหมายที่มีประสิทธิผลสูง 2.1. กลุ่มผู้ป่วยเบาหวานมุ่งเน้นการจัดการดูแลตนเอง กำหนดแผนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพรายบุคคล ให้ควบคุมระดับน้ำตาล และความดันโลหิตให้อยู่ในค่าเป้าหมาย ซึ่งมีประสิทธิผลมากในการลดหรือชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อน 2.2. กลุ่มสภาวะก่อนเบาหวาน มุ่งเน้นการจัดการดูแลตนเองรายกลุ่ม เป้าหมายในการลดการเกิดโรคเบาหวาน ซึ่งต้องมีการให้คำปรึกษาเพื่อการจัดการตนเองอย่างเข้มข้นและอยู่บนหลักฐานเชิงประจักษ์ บุคลากรสุขภาพในระดับบริการปฐมภูมิมีบทบาทมากในการดำเนินการโค้ชสุขภาพ (Health Coacher) นี้ และจำเป็นต้องได้รับการอบรมให้มีทักษะ 2.3. ในการดำเนินงานเพื่อสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้ป่วยและกลุ่มสภาวะก่อนเบาหวานนั้นควรจ่ายค่าตอบแทนตามผลงานที่เกิดขึ้น (perfomance-based payment) 3. การพัฒนาสมรรถนะของบุคลากร (Capacity building of workforce) ควรปรับบทบาทสร้างและพัฒนาสมรรถนะของบุคลากรที่อยู่ในระบบให้สามารถควบคุมและจัดการโรคเรื้อรังได้ ฝึกอบรมบุคลากรสุขภาพให้มีทักษะสามารถสนับสนุนการจัดการตนเองในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของกลุ่มประชากรตามสถานะสุขภาพที่เกี่ยวข้องได้ทุกระดับ ทั้งการสนับสนุนรายกลุ่มและการบริการเฉพาะรายบุคคล มีบุคคลหรือกลุ่มที่ปฏิบัติงานที่สอดคล้องกับบุคลากรที่มีสมรรถนะเฉพาะในระบบการจัดการโรคเรื้อรังเพิ่มเติมขึ้นมา และผ่านการอบรมหลักสูตรเฉพาะ ดังนี้ 3.1 ผู้ประสานงานเบาหวาน (Case Coordinator) มีบทบาทในการประสานงานระหว่างทีมบริการสหวิชาชีพกับผู้ป่วย ครอบครัวและชุมชนในการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน ทั้งรายกลุ่มและการบริการเฉพาะรายบุคคล เพื่อเป็นระบบสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้ป่วย ติดตามตัวชี้วัดคุณภาพการดูแลรักษาที่สอดคล้องตามแนวปฏิบัติ 3.2 ผู้จัดการรายกรณี (Case Manager) มีบทบาทหน้าที่ในการวางแผน ประสานและให้การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานกลุ่มที่มีความเสี่ยงที่จะมีผลลัพธ์ของการรักษาไม่ดี รับการดูแลรักษาไม่สม่ำเสมอ มีภาวะแทรกซ้อนที่ซับซ้อนหรือมีการสิ้นเปลืองทรัพยากรมาก
