บทคัดย่อ
ค่าใช้จ่ายด้านยาของประเทศไทยมีมูลค่าเพิ่มสูงกว่าร้อยละสิบในช่วงหลายปีที่ผ่านมา โดยมีโรงพยาบาลเป็นแหล่งกระจายหลักของระบบการบริการด้านสุขภาพด้านยา คิดเป็นมูลค่ากว่าร้อยละ 70 ของตลาดยาแผนปัจจุบันทั่วประเทศ บริบทของระบบประกันสุขภาพของไทยมี 3 กองทุนหลักที่มีระบบการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการสุขภาพที่แตกต่างกัน โดยยังไม่มีกลไกสำหรับติดตามการใช้ยา และราคายาที่โรงพยาบาลเรียกเก็บจากระบบประกัน
ราคาอ้างอิง (Reference pricing system, RPS) เป็นกลไกหนึ่งที่หลายประเทศ ใช้เป็นเกณฑ์ในการจ่ายค่าบริการด้านยา (drug reimbursement) ในระบบการประกันสุขภาพ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาให้มีประสิทธิภาพ โดยไม่ส่งผลกระทบต่อคุณภาพการรักษาผู้ป่วยด้วยยา ระบบราคาอ้างอิงนี้ยึดหลักเกณฑ์คือ ยาที่จัดอยู่ในกลุ่มเดียวกันนั้นสามารถทดแทนกันได้ (interchangeable) โดยปกติการทดแทนยาจะใช้ระบบการจัดกลุ่มยาของ WHO คือ ระบบ Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC) เป็นหลัก ที่ใช้อยู่มี 3 ระดับ คือ ระดับ ATC-3 ถึง ATC-5 โดยระดับ ATC-5 เป็นการทดแทนโดยยาที่มีชื่อสามัญ (chemical substance) เดียวกันและมีขนาดและรูปแบบยาเหมือนกัน ระดับ ATC-4 เป็นการทดแทนโดยยาที่อยู่ใน chemical subgroup เดียวกัน และระดับ ATC-3 เป็นการทดแทนโดยยาที่มี pharmacological subgroup เดียวกัน ทั้งนี้ขึ้นกับว่าแต่ละประเทศจะเลือกใช้การอ้างอิงที่ระดับใดเพื่อจ่ายเป็นค่า reimbursement โดยมีการคำนวณราคาเพื่อใช้เป็นเกณฑ์กลางสำหรับการจ่ายค่าบริการ โดยเฉพาะในกรณีที่ราคายาสามัญและยาต้นแบบที่ใช้ทดแทนกันได้ มีส่วนต่างของราคากว้างมากดังที่ปรากฏในประเทศไทย
การวิจัยเพื่อหาคำตอบว่า การนำราคาอ้างอิงมาประยุกต์ใช้ในระบบประกันสุขภาพไทยอย่างไร จึงจะทำให้เกิดการใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ และการวิเคราะห์ผลได้ - ผลเสียในระยะสั้น และระยะยาว เมื่อคำนึงถึงผู้มีส่วนได้ส่วนเสียต่างๆ จึงเป็นหัวข้อการศึกษาที่มีความสำคัญ และมีความเร่งด่วน
วัตถุประสงค์
เพื่อหากลไกต่างๆ สำหรับการกำหนดราคาอ้างอิง (reference pricing) หรือราคาเบิกจ่ายของยาที่เหมาะสมกับบริบทของระบบบริการสุขภาพ และระบบประกันสุขภาพของประเทศไทย ในประเด็นต่อไปนี้
1. กรอบรายการยา และกลุ่มยาที่ควรใช้ระบบราคาอ้างอิงควรมีเกณฑ์การพิจารณาอย่างไร
2. วิธีการกำหนดราคาอ้างอิงของยาแต่ละรายการ ควรมีเกณฑ์การพิจารณาอย่างไร
3. กรณีใดบ้างที่ควรได้รับการยกเว้นจากการบังคับใช้ราคาอ้างอิง
4. ผลกระทบต่องบประมาณ เมื่อมีการใช้ราคาอ้างอิงกับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ
กลวิธี และผลการดำเนินงาน
โครงการนี้ทำการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับวิธีการควบคุมราคายาในรูปแบบต่าง ๆ ทั่วโลก, ราคาอ้างอิงของยาและผลกระทบของการใช้ในต่างประเทศ รวม 11 ประเทศ และกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับราคายาในประเทศไทย
โครงการนี้ดำเนินการศึกษาด้วยฐานข้อมูลการใช้ยาปีงบประมาณ 2552 จากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจำนวน 8 จังหวัด และฐานข้อมูลการใช้ยาของข้าราชการที่เบิกจ่ายจากกรมบัญชีกลางจากโรงพยาบาลจำนวน 29 แห่ง โดยศึกษายาเม็ดจำนวน 5 กลุ่มที่มีมูลค่าสูงของข้าราชการ คือ ยาลดไขมันกลุ่ม statin, ยาทางเดินอาหารกลุ่ม Proton pump inhibitor (PPI), ยาลดความดันโลหิตกลุ่ม Angiotensin-convering enzyme inhibitors (ACEI), Angiotensin receptor blockers (ARB), และยากระดูกกลุ่ม Bisphosphonates (BIS) ข้อมูลประกอบด้วย รหัสยา ชื่อยาและขนาด ปริมาณจ่าย (ใบสั่งยาและเม็ด) และมูลค่าจ่าย นอกจากนั้นยังศึกษาข้อมูลต้นทุนยาจากศูนย์ข้อมูลข่าวสารด้านเวชภัณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข นำข้อมูลมาประมวลผลด้วยสถิติเชิงพรรณนา สัดส่วนการใช้ยาสามัญและยาต้นแบบและมูลค่า, สถิติราคาต่อหน่วยของยาแต่ละรายการ และราคายาต่อ 1 Defined Daily Dose (DDD) (ประกอบด้วยราคาเฉลี่ย ราคาสูงสุด ต่ำสุด ค่ามัธยฐาน และ เปอร์เซนต์ไทล์ 25, 50, 75, 90) จากนั้นจึงนำข้อมูลมาประเมินผลที่ทำให้ประหยัดงบประมาณของภาครัฐเมื่อนำราคาอ้างอิงมาประยุกต์ใน 4 สถานการณ์ คือ 1) ไม่มีการทดแทนยา แต่เบิกจ่ายด้วยต้นทุนยา + Dispensing fee (30 หรือ 50 บาทต่อหนึ่งรายการ), 2) มีการทดแทนยาระดับที่ 1 (เบิกจ่ายด้วยราคามัธยธฐานของยาสามัญในขนาดเดียวกัน เช่น เบิกจ่ายยาต้นแบบ simvastatin ด้วยราคายาสามัญ), 3) มีการทดแทนยาระดับที่ 2 (เบิกจ่ายด้วยราคามัธยธฐานต่อหนึ่ง DDD ของยาในกลุ่มเดียวกันที่มีคุณภาพในการรักษาเท่าเทียมกัน เช่น เบิกจ่ายยาต้นแบบ atorvastatin ด้วยราคายาสามัญ simvastatin), และ 4) เบิกจ่ายด้วยราคาเฉลี่ยต่อวันจากฐานข้อมูลการผลิตและนำเข้ายาของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา โดยที่ไม่กระทบกับสถานภาพทางการเงินของโรงพยาบาลแต่ละแห่ง แต่สามารถช่วยประหยัดงบประมาณด้วยการเพิ่มสัดส่วนจำนวนผู้ใช้ยาสามัญ นอกจากศึกษาราคายาและผลกระทบเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงราคายาเบิกจ่าย ผู้วิจัยได้จัดประชุมกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียต่างๆ เช่น ผู้ทรงคุณวุฒิ ผู้บริหารโรงพยาบาล ผู้ซื้อบริการ และผู้ให้บริการ เพื่อรับทราบถึงผลกระทบด้านอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้
ในส่วนการประชุมผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย สรุปผลกระทบสำคัญที่อาจเกิดขึ้น 3 ประการ คือ สถานภาพทางการเงินของโรงพยาบาล เวชปฎิบัติของแพทย์ที่ต้องดูแลผู้ป่วย และสิทธิการรับยาของผู้ป่วย ซึ่งหากระบบการเบิกจ่ายด้วยราคาอ้างอิงจะเป็นจริงได้ ต้องไม่ทำให้เกิดผลกระทบด้านลบต่อสถานพยาบาล ที่ยังคงต้องการ margin หรือ % mark-up (หรือส่วนต่างระหว่างราคาซื้อและราคาจ่ายยาในระบบ fee-for-service) จากยาต้นแบบเพื่อให้การจัดบริการผู้ป่วยในภาพรวมยังคงดำเนินต่อไปได้ ซึ่งหากทำให้ยาสามัญมี margin เทียบเท่ายาต้นแบบ ก็อาจทำให้มีการใช้ยาสามัญเพิ่มมากขึ้นและไม่เกิดผลกระทบต่อการบริหารการเงินมากนัก แต่สามารถประหยัดงบประมาณในภาพรวมได้
ผลการศึกษาพบว่าในเวลาประมาณ 10 เดือนปีงบประมาณ 2552 มีข้าราชการใช้ยาทั้ง 5 กลุ่มจำนวน 1.7 ล้านรายการ คิดเป็นมูลค่าประมาณ 2,500 ล้านบาท โดยเรียงลำดับตามจำนวนรายการและมูลค่าของยากลุ่มดังนี้ 1) statin ร้อยละ 39.96 และ 44.65, 2) PPI ร้อยละ 26.25 และ 20.43, 3) ARB ร้อยละ 16.75 และ 20.59, 4) ACEI ร้อยละ 13.68 และ 4.47, และ 5) BIS ร้อยละ 3.55 และ 9.65 ตามลำดับ เมื่อจำแนกเป็นยาสามัญและยาต้นแบบ มีสัดส่วนการใช้ยาสามัญร้อยละ 49.40 แต่คิดเป็นมูลค่าร้อยละ 5.10 หรืออาจสรุปว่า ราคายาต้นแบบมีราคาประมาณ 20 เท่าของยาสามัญ โดยมีสัดส่วนอยู่ระหว่าง 1.70 (ยา BIS) ถึง 44.32 (ยา PPI) เท่า ซึ่งความแตกต่างของราคานี้ส่งผลกระทบต่องบประมาณในการจัดหาและการเบิกจ่ายยาเป็นอย่างยิ่ง
เมื่อนำราคาเบิกจ่ายยามาประเมินผลกระทบต่องบประมาณในสถานการณ์ต่างๆ พบว่า สถานการณ์ที่ 1 จะช่วยให้ประหยัดงบประมาณได้ร้อยละ 17.26 และร้อยละ 15.91 เมื่อเบิกจ่ายด้วยต้นทุนยา + บริหารจัดการ 30 และ 50 บาทตามลำดับ ในสถานการณ์ที่ 2 จะประหยัดงบประมาณได้ร้อยละ 20.26 เมื่อเบิกจ่ายด้วยราคาการแทนยาระดับ 1 และเมื่อมีการทดแทนยาในระดับ 2 จะประหยัดงบประมาณได้ร้อยละ 48.22 ส่วนในสถานการณ์ที่ 4 ถ้าต้องการประหยัดงบประมาณลงร้อยละ 33 ราคาเบิกจ่ายของยา ARB ต้องลดลงจาก 18.00 เหลือ 12.20 บาทต่อวัน, และสัดส่วนผู้ป่วยที่ใช้ยาสามัญและยาต้นแบบต้องเพิ่มจาก 0.5:1 เป็น 2.2:1 เป็นต้น
โดยสรุป ราคายาสามัญต่ำกว่าราคายาต้นแบบมาก จึงไม่เกิดแรงจูงใจให้จ่ายยาสามัญในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการที่ยังคงเป็น fee-for-service การกำหนดราคาเบิกจ่ายยาที่เป็นราคาอ้างอิงของยาสามัญจะเป็นไปได้ถ้าไม่ทำให้เกิดผลกระทบด้านลบต่อการบริหารการเงินของสถานพยาบาล และไม่กระทบต่อการทำหน้าที่ของแพทย์ในการรักษาผู้ป่วยมากนัก ดังนั้นผู้วิจัยจึงมีข้อเสนอแนะให้ผู้กำหนดนโยบายหรือผู้ซื้อบริการใช้กลไกราคาเป็นเครื่องมือเพื่อให้เกิดการแข่งขันระหว่างผู้ผลิตยาต้นแบบ ที่จะส่งผลต่อพฤติกรรมของแพทย์เพื่อลดการจ่ายยาต้นแบบ นอกจากนี้ในทางปฎิบัติเพื่อให้เกิดผลในระยะยาว รัฐจำเป็นต้องมีหน่วยงานที่รับผิดชอบเกี่ยวกับราคายา, ต้องมีข้อมูลราคายาที่ทันสมัยและครอบคลุม เป็นราคาที่สร้างแรงจูงใจให้ใช้ยาสามัญหรือยาหลักแห่งชาติ นอกจากนี้รัฐยังต้องมีกลไกอื่นๆ เพื่อให้ราคายาสมเหตุผล เช่น กลไกการต่อรองราคายาที่มาจากผู้ผลิตเพียงรายเดียวเพื่อให้มีการแข่งขันด้านราคามากกว่าที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน และอาจให้ผู้ป่วยต้องมีส่วนร่วมจ่ายเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการกำหนดราคาเบิกจ่ายยา
