บทคัดย่อ
การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาหลักการ แนวทางหรือรูปแบบการจัดกลไกกลางของระบบประกันสุขภาพในต่างประเทศในการจัดระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูง นโยบายและการพัฒนาแนวทางหรือรูปแบบการจัดกลไกของระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศไทย 3 ระบบ ในการจัดระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีราคาแพง ครอบคลุมจุดร่วมและประเด็นที่มีความแตกต่างกัน โดยเฉพาะในโรคมะเร็ง โรคไตวายเรื้อรัง และโรคเอดส์ นอกจากนี้ยังศึกษาแนวทางหรือวิธีการที่โรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ ที่ใช้ในการให้บริหารจัดการการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังราคาแพงที่ต้องมีการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพ 3 ระบบของประเทศ ใน 3 กลุ่มโรคข้างต้น ศึกษาผลกระทบต่อแนวทางการรักษาและความต่อเนื่องของการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูงที่อาจเกิดขึ้นได้ โดยเฉพาะกรณีที่ผู้ป่วยต้องมีการเปลี่ยนสิทธิหลักประกันสุขภาพ และจัดทำข้อเสนอแนะเชิงนโยบายที่เป็นทางเลือก พร้อมเหตุผลสนับสนุนเพื่อประสานการจัดระบบการดูแลโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูงของระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทย ครอบคลุมในโรคมะเร็ง โรคไตวายเรื้อรัง และโรคเอดส์ ทั้งนี้โดยใช้การทบทวนเอกสารที่เกี่ยวข้องกับระบบหลักประกันสุขภาพของไทย ประสบการณ์จากต่างประเทศ การสัมภาษณ์ผู้ที่เกี่ยวข้องและกรณีศึกษารายโรงพยาบาล จำนวน 6 แห่ง
ผลการศึกษาที่สำคัญ พบว่า การจัดการภายในสำหรับกรณีโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูงของระบบหลักประกันสุขภาพแต่ละระบบยังมีกรอบแนวคิด นโยบาย วิธีการนำสู่การปฏิบัติ รวมถึงการติดตามผล มีความแตกต่างกันมากกว่าความสอดคล้องกันของแนวทางต่างๆ ในการจัดการทั้งระหว่างกลุ่มโรค ภายในระบบหลักประกันสุขภาพระบบเดียวกัน และระหว่างกลุ่มโรคเดียวกันในแต่ละระบบหลักประกันสุขภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ยังไม่มีระบบสารสนเทศและกลไกการจัดการที่ได้รับการออกแบบด้วย จุดมุ่งหมายที่มีประชาชนผู้เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังเป็นศูนย์กลาง หรือมุ่งเน้นการจัดการโรคเรื้อรังที่มีลักษณะแตกต่างไปจากการดูแลรักษาโรคเฉียบพลัน โดยเฉพาะความต้องการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง จึงยังไม่เอื้อต่อการประสานและติดตามข้อมูลของผู้มีสิทธิเพื่อประโยชน์ในกรณีการติดตามผู้ป่วยย้ายสิทธิหลักประกันสุขภาพเข้ามาสู่ระบบและออกจากระบบการเปลี่ยนแปลงของการใช้บริการสุขภาพ และผลลัพธ์ทางสุขภาพ เพื่อทบทวนสิทธิประโยชน์และแนวทางการดำเนินการ ตลอดจนการพยากรณ์และ การจัดการค่าใช้จ่ายทางสุขภาพสำหรับการดูแลโรคเรื้อรังนั้น และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
ทั้งนี้การกำหนดนโยบายเชิงรุกในการจัดระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูงที่มีข้อจำกัดมากที่สุดโดยประเมินจากกลไกในการกำกับดูแลระบบและการดำเนินการที่เป็นอยู่ในปัจจุบันน่าจะได้แก่ ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการและครอบครัวในขณะที่การกำหนดสิทธิประโยชน์เกี่ยวกับโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูง มีทิศทางการพัฒนาไปในแนวทางที่ใกล้เคียงกัน โดยเฉพาะระหว่างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และระบบประกันสังคม แต่ยังมีความแตกต่างกันในรายละเอียดของวิธีการในการพิจารณาและกำหนดสิทธิประโยชน์ทางสุขภาพ แต่ละระบบหลักประกันสุขภาพมีวิธีการ เครื่องมือและช่องทางเป็นของตนเอง ทำให้เมื่อผู้ป่วยมีเหตุต้องเปลี่ยนสิทธิของการรักษาพยาบาล ต้องมีการลงทะเบียนใหม่ เกิดปัญหาช่องว่างของความคุ้มครองผู้ป่วยหรือ สถานพยาบาลที่ให้บริการต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลในระหว่างช่วงเวลาดังกล่าว 15-45 วัน แล้วแต่กรณี
ความแตกต่างระหว่างระบบยังพบได้ในเรื่องกลไกการจ่ายเงินแก่หน่วยบริการ ทั้งจากสิทธิประโยชน์ที่แตกต่าง อัตราการจ่าย หรือวิธีแบ่งจ่าย นอกจากนี้การจัดการด้านคุณภาพ ข้อกำหนดและมาตรฐานยังมีความแตกต่างกันในบางประเด็นที่ส่งผลต่อการเข้าถึงบริการของผู้ป่วย ส่งผลต่อการจัดบริการในระดับของโรงพยาบาลหรือหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง แม้ว่าโรงพยาบาลจะไม่ได้แยกช่องทางการเข้ารับบริการสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เลือกเป็นกรณีศึกษาตามสิทธิด้านหลักประกันสุขภาพ ยกเว้นกรณีล้างไตของโรงพยาบาลบางแห่ง
ข้อเสนอแนะเชิงนโยบายที่สำคัญสำหรับการจัดการกรณีโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูงประกอบด้วย การกำหนดนโยบายเชิงบูรณาการของการจัดการในการจัดระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูง ของระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศ ควรคำนึงถึงทั้งความครอบคลุม การเข้าถึง คุณภาพ ประสิทธิภาพและความเป็นธรรม เป็นหลักสำคัญของการกำหนดเป้าประสงค์ของผลการดำเนินการเชิงนโยบาย กำหนดให้มีกลไกการกำกับดูแลเชิงนโยบายที่มีบูรณาการระหว่างระบบหลักประกันสุขภาพ กำหนดกลไกเพื่อจัดทำหลักเกณฑ์พิจารณาสิทธิประโยชน์ที่จะจัดให้กลุ่มโรคใดเข้าอยู่ในเงื่อนไขของการจัดระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูงที่ควรมีการจัดการโดยเฉพาะปรับปรุงการกำหนดสิทธิประโยชน์สำหรับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายแต่ละกลุ่มโรคให้มีความยืดหยุ่น ทันสมัย เหมาะสมและส่งเสริมความคุ้มค่าทบทวนและพัฒนาแนวทางหรือข้อแนะนาในการดูแลทางเวชปฏิบัติของระบบหลักประกันสุขภาพต่างๆ ร่วมกันเพื่อที่จะใช้เป็นหลักในการให้การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูง ที่คำนึงถึงศักยภาพและข้อจำกัดของระบบบริการสุขภาพภายในประเทศ ให้สามารถปฏิบัติได้ ชี้นำการพัฒนาระบบบริการ ในขณะที่ไม่สร้างความคาดหวังเกินความเป็นจริงให้แก่ประชาชน ผู้มีสิทธิและผู้ป่วยที่ใช้บริการ กำหนดประเด็นสำคัญหรือประเด็นควบคุมจากคุณลักษณะและเงื่อนไขการบริการที่ระบุไว้ เพื่อเป็นส่วนหนึ่งของการติดตามคุณภาพและการเข้าถึงบริการต่อไป
นอกจากนี้ ควรจัดให้มีการลงทะเบียนผู้ป่วยโรคเรื้อรังและการเชื่อมโยงฐานข้อมูลผู้ป่วยที่เอื้อต่อผู้ป่วยให้ได้รับการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่องโดยประสานให้เป็นระบบเดียวกัน หรือใช้ระบบฐานข้อมูล การลงทะเบียนผู้ป่วยโรคเรื้อรังเดียวกัน เพื่อให้การได้รับสิทธิสามารถติดตัวผู้ป่วยไปเสมอ (Portability) ป้องกันช่องว่างสำคัญเมื่อผู้ป่วยหรือสถานพยาบาลต้องดำเนินการแจ้งและ/หรือตรวจสอบคุณสมบัติก่อนการใช้สิทธิ ปรับกระบวนการประกันคุณภาพหน่วยบริการที่ให้บริการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูง ให้ดำเนินการด้วยข้อกำหนดมาตรฐานเดียวกัน พัฒนาการให้การดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพ และใช้ประโยชน์จากฐานข้อมูลที่มี กำหนดตัววัดผลการดำเนินการเพื่อติดตามคุณภาพและการเข้าถึงบริการ ให้ข้อมูลป้อนกลับเชิงคุณภาพแก่หน่วยบริการหรือสถานพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการ พร้อมแนะนำหรือกำหนดมาตรการปรับปรุง (ถ้ามี) รวมถึงใช้เป็นสารสนเทศประกอบการเยี่ยมประเมินคุณภาพ หรือ ทบทวนสัญญาการบริการของหน่วยบริการหรือสถานพยาบาลดังกล่าวในระยะต่อไป และให้เป็นข้อมูลป้อนกับแก่หน่วยบริการต้นสังกัดหรือโรงพยาบาลคู่สัญญาของประชาชนกลุ่มเป้าหมาย
บทคัดย่อ
This study aimed to examine principles and ways to arrange a centralized mechanism
of health insurance programs in Thaialnd and other countries in managing care for high-cost
the chronically ills, and develop guidelines for the three Thai national health security schemes,
including commonalities and differences in cancers, chronic care for end-stage kidney diseases,
and HIV/AIDS. In addition, it explored how Thai secondary- and tertiary-care hospitals provided
care for these three groups of patients under conditions set by the three health security
schemes, and identified any impacts on treatment and continuity of care for high-cost chronic
diseases, particularly when patients switched schemes. Finally, the study purposes included
development of policy proposals for reorganizing management systems for high-cost chronic
care of the health secuirity schemes. Three major methologies were applied, including
literature review on Thai and international experiences, key stakeholder interviews and case
studies in six selected public hospitals.
The study found that management systems of the three health security schemes of
Thailand for high-cost chronic diseases varied in terms of conceptual thoughts, policies,
implementation, as well as performance monitoring. The variations were identified both among
programs within the schemes, and between the schemes. There was no central information
system and management mechanism that was designed with patient-centered intention, or with
particular aims that differed from acute care, namely focusing on continuity of care. Thus, the
systems did not support coordination and monitoring beneficiaries’ data to allow tracking
scheme changing, health service utilization and health outcomes in order to review health
benefits, service operation, as well as predict and manage health expenses in caring for the
diseases and their complications.
Assessed from governing bodies of the scheme and current operations, The Civil
Servant Medical Benefit Scheme (CSMBS) had the most limited capability to issue proactive
policies in managing high-cost chronic diseases. The Universal Coverage Scheme (UC) and
the Social Security Scheme (SSS) seemed to have quite similar directions in defining benefit
packages, despite differences in designing approaches. Each scheme had its own processes
and patient access channels, which resulted in patient re-registration and in coverage gap of
15-45 days when patients need to change schemes.More differences could be found in payment mechanisms for different services and
payment methods. In addition, they differed in quality management, requirements and
standards, some of which affected patient access to care, service arranagement in hospitals or
other service providers. Hospitals did not separate clinics or service units for chronic patients
from different schemes, except in some hospitals for chronic hemo-dialysis.
Policy recommendations for management of high-cost chronic diseases may include
integrated policies for managing the diseases among the three national health schemes, aiming
for coverage, access, quality, efficiency and equity, having an integrated governing body at a
policy level to determine criteria for selecting and designing health benefits for eligible high-cost
chronic diseases, especially benefits for particular disease groups such that they would be
flexible, up-to-date, appropriate and cost-effective. Moreover, clinical practice guidelines and
recommendations applicable for all schemes should be reviewed and developed. They should
take into account capabilities and limitations of the health services system of the country,
suggesting areas for development and not aggravating unrealistic expectations among patients.
Besides, critical points or areas of the services should be determined and subsequently used to
monitor quality of care and access.
In addition, a common system for registering chronic patients should be set up, or
linked among different relevant databases to enable patients to receive continuous care and
ensure portability of benefit coverage in order to avoid coverage gap. Quality assurance
activities for the providers should also be standardized. Care should become multidisciplinary
and makes best use of existing database. Key performance measures should be set up and
used to provide feedback for providers with recommendations for improvement. They could
also be applied during site visits and contract reviews, as well as feed back to primary service
providers of targeted population.
