บทคัดย่อ
การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาหลักการ แนวทางหรือรูปแบบการจัดกลไกกลางของระบบประกันสุขภาพในต่างประเทศในการจัดระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูง นโยบายและการพัฒนาแนวทางหรือรูปแบบการจัดกลไกของระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศไทย 3 ระบบ ในการจัดระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีราคาแพง ครอบคลุมจุดร่วมและประเด็นที่มีความแตกต่างกัน โดยเฉพาะในโรคมะเร็ง โรคไตวายเรื้อรัง และโรคเอดส์ นอกจากนี้ยังศึกษาแนวทางหรือวิธีการที่โรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ ที่ใช้ในการให้บริหารจัดการการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังราคาแพงที่ต้องมีการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพ 3 ระบบของประเทศใน 3 กลุ่มโรคข้างต้น ศึกษาผลกระทบต่อแนวทางการรักษาและความต่อเนื่องของการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูงที่อาจเกิดขึ้นได้ โดยเฉพาะกรณีที่ผู้ป่วยต้องมีการเปลี่ยนสิทธิหลักประกันสุขภาพ และจัดทำข้อเสนอแนะเชิงนโยบายที่เป็นทางเลือก พร้อมเหตุผลสนับสนุนเพื่อประสานการจัดระบบการดูแลโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูงของระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทยครอบคลุมในโรคมะเร็ง โรคไตวายเรื้อรัง และโรคเอดส์ ทั้งนี้โดยใช้การทบทวนเอกสารที่เกี่ยวข้องกับระบบหลักประกันสุขภาพของไทย ประสบการณ์จากต่างประเทศ การสัมภาษณ์ผู้ที่เกี่ยวข้องและกรณีศึกษารายโรงพยาบาล จำนวน 6 แห่ง ผลการศึกษาที่สำคัญ พบว่า การจัดการภายในสำหรับกรณีโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูงของระบบหลักประกันสุขภาพแต่ละระบบยังมีกรอบแนวคิด นโยบาย วิธีการนำสู่การปฏิบัติ รวมถึงการติดตามผล มีความแตกต่างกันมากกว่าความสอดคล้องกันของแนวทางต่างๆ ในการจัดการทั้งระหว่างกลุ่มโรค ภายในระบบหลักประกันสุขภาพระบบเดียวกัน และระหว่างกลุ่มโรคเดียวกันในแต่ละระบบหลักประกันสุขภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ยังไม่มีระบบสารสนเทศและกลไกการจัดการที่ได้รับการออกแบบด้วยจุดมุ่งหมายที่มีประชาชนผู้เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังเป็นศูนย์กลาง หรือมุ่งเน้นการจัดการโรคเรื้อรังที่มีลักษณะแตกต่างไปจากการดูแลรักษาโรคเฉียบพลัน โดยเฉพาะความต้องการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง จึงยังไม่เอื้อต่อการประสานและติดตามข้อมูลของผู้มีสิทธิเพื่อประโยชน์ในกรณีการติดตามผู้ป่วยย้ายสิทธิหลักประกันสุขภาพเข้ามาสู่ระบบและออกจากระบบการเปลี่ยนแปลงของการใช้บริการสุขภาพและผลลัพธ์ทางสุขภาพ เพื่อทบทวนสิทธิประโยชน์และแนวทางการดำเนินการ ตลอดจนการพยากรณ์และการจัดการค่าใช้จ่ายทางสุขภาพสำหรับการดูแลโรคเรื้อรังนั้น และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ทั้งนี้การกำหนดนโยบายเชิงรุกในการจัดระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูงที่มีข้อจำกัดมากที่สุดโดยประเมินจากกลไกในการกำกับดูแลระบบและการดำเนินการที่เป็นอยู่ในปัจจุบันน่าจะได้แก่ ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการและครอบครัวในขณะที่การกำหนดสิทธิประโยชน์เกี่ยวกับโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูง มีทิศทางการพัฒนาไปในแนวทางที่ใกล้เคียงกัน โดยเฉพาะระหว่างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและระบบประกันสังคม แต่ยังมีความแตกต่างกันในรายละเอียดของวิธีการในการพิจารณาและกำหนดสิทธิประโยชน์ทางสุขภาพ แต่ละระบบหลักประกันสุขภาพมีวิธีการ เครื่องมือและช่องทางเป็นของตนเอง ทำให้เมื่อผู้ป่วยมีเหตุต้องเปลี่ยนสิทธิของการรักษาพยาบาล ต้องมีการลงทะเบียนใหม่ เกิดปัญหาช่องว่างของความคุ้มครองผู้ป่วยหรือสถานพยาบาลที่ให้บริการต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลในระหว่างช่วงเวลาดังกล่าว 15-45 วัน แล้วแต่กรณี ความแตกต่างระหว่างระบบยังพบได้ในเรื่องกลไกการจ่ายเงินแก่หน่วยบริการ ทั้งจากสิทธิประโยชน์ที่แตกต่าง อัตราการจ่าย หรือวิธีแบ่งจ่าย นอกจากนี้การจัดการด้านคุณภาพ ข้อกำหนดและมาตรฐานยังมีความแตกต่างกันในบางประเด็นที่ส่งผลต่อการเข้าถึงบริการของผู้ป่วย ส่งผลต่อการจัดบริการในระดับของโรงพยาบาลหรือหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง แม้ว่าโรงพยาบาลจะไม่ได้แยกช่องทางการเข้ารับบริการสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เลือกเป็นกรณีศึกษาตามสิทธิด้านหลักประกันสุขภาพ ยกเว้นกรณีล้างไตของโรงพยาบาลบางแห่ง ข้อเสนอแนะเชิงนโยบายที่สำคัญสำหรับการจัดการกรณีโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูงประกอบด้วย การกำหนดนโยบายเชิงบูรณาการของการจัดการในการจัดระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูง ของระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศ ควรคำนึงถึงทั้งความครอบคลุม การเข้าถึง คุณภาพ ประสิทธิภาพและความเป็นธรรม เป็นหลักสำคัญของการกำหนดเป้าประสงค์ของผลการดำเนินการเชิงนโยบาย กำหนดให้มีกลไกการกำกับดูแลเชิงนโยบายที่มีบูรณาการระหว่างระบบหลักประกันสุขภาพ กำหนดกลไกเพื่อจัดทำหลักเกณฑ์พิจารณาสิทธิประโยชน์ที่จะจัดให้กลุ่มโรคใดเข้าอยู่ในเงื่อนไขของการจัดระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูงที่ควรมีการจัดการโดยเฉพาะปรับปรุงการกำหนดสิทธิประโยชน์สำหรับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายแต่ละกลุ่มโรคให้มีความยืดหยุ่น ทันสมัย เหมาะสมและส่งเสริมความคุ้มค่าทบทวนและพัฒนาแนวทางหรือข้อแนะนาในการดูแลทางเวชปฏิบัติของระบบหลักประกันสุขภาพต่างๆ ร่วมกันเพื่อที่จะใช้เป็นหลักในการให้การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูง ที่คำนึงถึงศักยภาพและข้อจำกัดของระบบบริการสุขภาพภายในประเทศ ให้สามารถปฏิบัติได้ ชี้นำการพัฒนาระบบบริการ ในขณะที่ไม่สร้างความคาดหวังเกินความเป็นจริงให้แก่ประชาชน ผู้มีสิทธิและผู้ป่วยที่ใช้บริการ กำหนดประเด็นสำคัญหรือประเด็นควบคุมจากคุณลักษณะและเงื่อนไขการบริการที่ระบุไว้ เพื่อเป็นส่วนหนึ่งของการติดตามคุณภาพและการเข้าถึงบริการต่อไป นอกจากนี้ ควรจัดให้มีการลงทะเบียนผู้ป่วยโรคเรื้อรังและการเชื่อมโยงฐานข้อมูลผู้ป่วยที่เอื้อต่อผู้ป่วยให้ได้รับการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่องโดยประสานให้เป็นระบบเดียวกัน หรือใช้ระบบฐานข้อมูล การลงทะเบียนผู้ป่วยโรคเรื้อรังเดียวกัน เพื่อให้การได้รับสิทธิสามารถติดตัวผู้ป่วยไปเสมอ (Portability) ป้องกันช่องว่างสำคัญเมื่อผู้ป่วยหรือสถานพยาบาลต้องดำเนินการแจ้งและ/หรือตรวจสอบคุณสมบัติก่อนการใช้สิทธิ ปรับกระบวนการประกันคุณภาพหน่วยบริการที่ให้บริการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายสูง ให้ดำเนินการด้วยข้อกำหนดมาตรฐานเดียวกัน พัฒนาการให้การดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพ และใช้ประโยชน์จากฐานข้อมูลที่มี กำหนดตัววัดผลการดำเนินการเพื่อติดตามคุณภาพและการเข้าถึงบริการ ให้ข้อมูลป้อนกลับเชิงคุณภาพแก่หน่วยบริการหรือสถานพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการ พร้อมแนะนำหรือกำหนดมาตรการปรับปรุง (ถ้ามี) รวมถึงใช้เป็นสารสนเทศประกอบการเยี่ยมประเมินคุณภาพ หรือ ทบทวนสัญญาการบริการของหน่วยบริการหรือสถานพยาบาลดังกล่าวในระยะต่อไป และให้เป็นข้อมูลป้อนกับแก่หน่วยบริการต้นสังกัดหรือโรงพยาบาลคู่พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2553 กำหนดให้ ข้าราชการและผู้มีสิทธิสามารถเข้ารับบริการที่สถานพยาบาลภาคเอกชนกรณีผู้ป่วยในอีกครั้ง หลังจากที่ถูกยกเลิกไปตั้งแต่ปี พ.ศ. 2541 เนื่องจากพบว่ามีการเรียกเก็บไม่ถูกต้องจากการร่วมมือกันระหว่างผู้มีสิทธิและโรงพยาบาลเอกชนบางแห่ง จนมีผลให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว ทั้งนี้การไปรับบริการในโรงพยาบาลเอกชนตามพระราชกฤษฎีกาใหม่นี้ต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่กระทรวงการคลังกำหนด โดยมีเจตนารมณ์สำคัญ คือ เพื่อลดความแออัดและระยะเวลาการรอคอยการรักษาในสถานพยาบาลภาครัฐลง ผู้ป่วยได้รับบริการที่มีคุณภาพ โดยที่รัฐสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายส่วนนี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพควบคู่กันไปกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลังกำหนดให้ผู้มีสิทธิสามารถไปรับบริการผู้ป่วยในเฉพาะกรณีการผ่าตัดแบบนัดหมายล่วงหน้า 77 รายการ และกำหนดคุณสมบัติของโรงพยาบาลเอกชนที่เข้าร่วมให้บริการ คือ มีขนาด 100 เตียงขึ้นไป ผ่านการประเมินกระบวนการคุณภาพโรงพยาบาล (Hospital Accreditation) ขั้นที่ 2 หรือผ่านระบบ ISO ทั้งระบบ และต้องสามารถส่งข้อมูลการให้บริการเพื่อเบิกค่ารักษาพยาบาลตามรายการในระบบอิเล็กทรอนิกส์ ที่กำหนดได้โดยมีโรงพยาบาลที่ผ่านเกณฑ์ดังกล่าว 32 แห่ง (อยู่ในกรุงเทพมหานคร และปริมณฑล 17 แห่ง) จากจำนวนโรงพยาบาลที่สมัคร 80 แห่ง (มีโรงพยาบาล ที่มีคุณลักษณะครบตามที่กำหนด 92 แห่ง) โดยโรงพยาบาลเหล่านี้ต้องยอมรับอัตราการจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมที่กรมบัญชีกลางกำหนดในราคา 10,540 บาทต่อหนึ่งหน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์ และไม่อนุญาตให้โรงพยาบาลเรียกเก็บเงินที่เกี่ยวกับการผ่าตัด รวมทั้งการวินิจฉัยโรคเพิ่มเติม ยกเว้นส่วนเพิ่มสำหรับค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าอุปกรณ์ และค่าธรรมเนียมแพทย์ โดยโรงพยาบาลต้องแจ้งราคาส่วนต่างที่จะเรียกเก็บจากผู้ใช้บริการแก่กรมบัญชีกลางล่วงหน้าและต้องแจ้งแก่ผู้รับบริการก่อนตัดสินใจเข้ารับบริการ ขณะเดียวกันโรงพยาบาลต้องสำเนาเวชระเบียนผู้ป่วยในภายใต้โครงการทุกรายส่งกรมบัญชีกลางเพื่อการตรวจสอบ โดยผู้มีสิทธิสามารถไปใช้บริการได้ตั้งแต่วันที่ 1 พฤษภาคม พ.ศ. 2554ในรอบหนึ่งปีหลังจากเริ่มประกาศใช้นโยบายดังกล่าว (1 พฤษภาคม พ.ศ. 2554-30 เมษายน พ.ศ. 2555) มีจำนวนผู้ใช้บริการทั้งสิ้น 4,706 ราย จากโรงพยาบาลเอกชน 26 แห่ง โดย 3 ใน 4 ของผู้ใช้บริการเป็นผู้ป่วยที่เข้ารับบริการในเครือโรงพยาบาลศุภมิตร ส่วนใหญ่เป็นเพศหญิง (ร้อยละ 61) เป็นผู้สูงอายุ โดยเป็นบิดาหรือมารดาของผู้ทรงสิทธิ (ร้อยละ 69.3) และส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยรับบริการผ่าตัดเปลี่ยนเลนส์ตากรณีต้อกระจก (ร้อยละ 80) รองลงมา เป็นกรณีคลอด (ร้อยละ 5) และผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า (ร้อยละ 2) ประเด็นที่น่าสนใจคือ โครงการนี้บรรลุเป้าประสงค์เชิงนโยบายหรือไม่ การให้ผู้มีสิทธิกลับไปใช้บริการผู้ป่วยในที่โรงพยาบาลเอกชนจะเกิดปัญหาซ้ำแบบเดิมอีกหรือไม่ มีการออกแบบระบบเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดประวัติศาสตร์ซ้ำรอยอย่างไร มีการแปลงนโยบายนี้ ไปสู่การปฏิบัติอย่างไร โรงพยาบาลเอกชนมีการตอบสนองต่อนโยบายนี้อย่างไร รวมถึงผลลัพธ์และผลกระทบที่เกิดขึ้นจากนโยบายดังกล่าวทั้งต่อผู้มีสิทธิต่อโรงพยาบาลรัฐ และต่อระบบการคลังมหภาคโดยรวม การประเมินครั้งนี้อาศัยทั้งระเบียบวิธีการวิจัยเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพที่หลากหลาย ประกอบด้วยการทบทวนวรรณกรรมและเอกสารที่เกี่ยวข้อง การวิเคราะห์ฐานข้อมูลการเบิกจ่ายของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การสำรวจโดยสัมภาษณ์ทางโทรศัพท์ในกลุ่มผู้บริหารโรงพยาบาลและกลุ่มผู้รับบริการ การวิเคราะห์ผลการตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วย และการสัมภาษณ์เชิงลึกผู้เกี่ยวข้องกับการบริหารโครงการสัญญาของประชาชนกลุ่มเป้าหมาย
