บทคัดย่อ
การบริหารจัดการระบบบริการทางการแพทย์กรณีฉุกเฉินตามนโยบายบริหารจัดการร่วมสามกองทุน มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินนโยบายและมาตรการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินที่เข้ารับบริการโรงพยาบาลนอกระบบประกันสังคมตามนโยบายบริหารจัดการร่วมสามกองทุน สำรวจความคิดเห็นของผู้ประกันตนในการเข้ารับบริการทางการแพทย์กรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินต่อการให้สิทธิแบบเดิม 72 ชั่วโมง และตามนโยบายบริหารจัดการร่วมสามกองทุน และเพื่อพัฒนาระบบบริหารจัดการร่วมในการบริการทางการแพทย์ กลไก ขั้นตอน และวิธีการเบิกจ่ายเงินผ่านหน่วยงานกลางของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีแพทย์ฉุกเฉิน ทำการศึกษาทั้งเชิงปริมาณ และเชิงคุณภาพ ด้วยการใช้แบบสอบถาม และการสัมภาษณ์เชิงลึก ดำเนินการระหว่างเดือนกุมภาพันธ์ 2556 ถึงธันวาคม 2556 ผลการประเมินนโยบาย และมาตรการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน กรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินที่เข้ารับบริการโรงพยาบาลนอกระบบประกันสังคมตามนโยบายบริหารจัดการร่วมสามกองทุน พบว่า นโยบายนี้เป็นนโยบายที่สอดคล้องกับแนวคิดที่เป็นรากฐานของสังคม ซึ่งปรากฏในรัฐธรรมนูญและกฎหมายหลักหลายฉบับ การออกแบบวิธีการดำเนินการมีการออกแบบอย่างเป็นระบบจากกิจกรรมไปสู่ผลผลิต ผลลัพธ์ แต่มีอุปสรรคในการแปลงนโยบายบริหารจัดการร่วมสามกองทุนไปสู่การปฏิบัติทำให้ยังไม่บรรลุผลตามเป้าหมายที่ต้องการ จากปัจจัยความสอดคล้องกับความต้องการของกลุ่มเป้าหมายและนโยบายอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง การกำหนดภารกิจและการมอบหมายงาน ความสอดคล้องของทรัพยากรโดยเฉพาะราคาที่จ่ายชดเชยและความสับสนของผู้ปฏิบัติและผู้ประกันตน ผลจากการสัมภาษณ์ผู้ประกันตน พบว่า ยังมีผู้ประกันตนที่เข้ารับการรักษากรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินภายใต้นโยบายบริหารจัดการร่วมสามกองทุนที่ต้องสำรองการเงินจ่ายก่อน ซึ่งเป็นผลให้เกิดภาระแก่ผู้ประกันตนและครอบครัว สำหรับความพึงพอใจต่อการใช้สิทธิกรณี 72 ชั่วโมงเดิมและกรณีบริหารจัดการร่วมสามกองทุนนั้น พบว่า มีความพอใจอยู่ในระดับต่ำใกล้เคียงกัน อย่างไรก็ตาม หากเจ็บป่วยครั้งต่อไป ผู้ประกันตนส่วนใหญ่มีความประสงค์ที่จะเลือกใช้สิทธิฉุกเฉินร่วม 3 กองทุนมากกว่าการเลือกใช้สิทธิแบบเดิม 72 ชม. อาจเนื่องจากผู้ประกันตนฉุกเฉินไม่ต้องสำรองเงินจ่ายและจ่ายเงินส่วนเกินสำหรับกลไกและอัตราการจ่ายที่เหมาะสมนั้น การจ่ายด้วยกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) ยังเป็นวิธีการจ่ายที่เหมาะสมในสถานการณ์ปัจจุบันที่ยังไม่มีการกำกับราคาค่าบริการของโรงพยาบาลเอกชน วิธีการกำหนดอัตราค่าชดเชยชดเชยให้กับโรงพยาบาลเอกชนนั้น เสนออัตราจ่ายเท่ากับอัตราชดเชยโดยเฉลี่ยที่โรงเรียนแพทย์ได้รับจากกรมบัญชีกลาง คือ 17,662 บาทต่อหน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์ ซึ่งประกอบด้วย ค่ารักษาพยาบาลจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม 13,483 บาท ค่าแรง 2,379 บาท และค่าห้องค่าอาหารระยะเวลา 3 วัน 1,800 บาท ทั้งนี้ เป็นที่ยอมรับร่วมกันระหว่างคณะผู้วิจัยและกลุ่มโรงพยาบาลเอกชน ว่ามีความจำเป็นต้องปรับอัตราค่าชดเชยให้เหมาะสมในระยะเวลาต่อไปในอนาคต
บทคัดย่อ
The objectives of this study were to evaluate Management of Medical Emergency
Services under Integration Management Policy, survey the member of Social Security Scheme
in term of their attitude between emergency medical service under Social Security (72 hrs.)
and Management of Medical Emergency Services under Integration Management Policy, and
work out appropriate payment method and reimbursement for eligible private hospitals that
gave provision of care to medical emergency patients. Mix method, qualitative and quantitative
were using for approach. In-depth interview were using for qualitative approach and questionnaire
were using for quantitative approach.
Policy evaluation found that for this policy follows ideology and the social justice of
Thai society, which is clearly showed in Thai Constitution and other related Acts. System
design in theory is well link systematically from input to process, output, and outcome.
However, a lot of hurdles are found at the level policy deployment. Many factors are
identified include clear assignment, appropriate resource especially reimbursement price and
asymmetrical information among staffs of social health protection schemes in different level
and beneficiaries.
The result of interview showed that when the member of Social Security Scheme
were admitted for the emergency treatment under Management of Medical Emergency
Services under Integration Management Policy. They have to reserve budget to private
hospital which provide care to them. Rate of reserve money to pay are 48.2%, the same as
the rate of not reserve money to pay (51.3%). For reserve money, it contributes to the cost
burden to patients as high as 97.6% in particular in group of income below 10,000 to 29,999
baht. The complacency of patients under Social Security Scheme between emergency
medical service under Social Security (72 hrs.) and Management of Medical Emergency
Services under Integration Management Policy were found to be similar percentage of 4.62
and 3.9, respectively.The appropriate payment method and reimbursement, payment by the Diag
Related Groups (DRGs) payment method is also appropriate in the current situation. To
propose appropriate reimbursement for private hospitals, using the reimbursement rate of
the Civil Servant Medical Benefits Scheme (CSMBS) to university hospitals, for treatment of
medical emergency patients which 17,662 baht per AdjRW, including 13,483 baht per AdjRW,
2,379 baht of labour price, and 1,800 baht of room and food prices for three days. Through
participatory approach in undertaking this project, the researchers and representatives of
private hospitals have an agreement that the appropriate imbursement rate should be
adjusted periodically in the future.
