บทคัดย่อ
โรคความดันโลหิตสูงอยู่ในกลุ่มโรคเรื้อรังที่พบบ่อยที่สุดโรคหนึ่งในประเทศไทย ซึ่งทำให้เกิดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่สูงมาก สืบเนื่องจากต้นทุนนี้เอง ทำให้ความกังวลเกี่ยวกับเรื่องประสิทธิภาพของการรักษาโรคความดันโลหิตสูงจึงได้ถูกหยิบยกขึ้นมา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบริบทของระบบสุขภาพของไทย ภายใต้กองทุนประกันสุขภาพหลัก 3 สิทธิจากทางภาครัฐ ได้แก่ สวัสดิการข้าราชการ สิทธิประกันสังคม และประกันสุขภาพถ้วนหน้า งานวิจัยก่อนหน้านี้ได้แสดงถึงต้นทุนและผลการรักษาโรคความดันโลหิตสูงไว้ กระนั้นก็ตาม ข้อมูลเกี่ยวประสิทธิภาพของการรักษาโรคนี้เปรียบเทียบระหว่างสิทธิประกันสุขภาพยังมีน้อยมาก งานวิจัยนี้มีวัตถุประสงค์ 2 ประการ คือ 1) เพื่อวิเคราะห์ต้นทุนผลลัพธ์ของการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน แยกตามสิทธิประกันสุขภาพ และ 2) เพื่อหาปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับต้นทุนการรักษาโรคความดันโลหิตสูงที่เพิ่มขึ้น ข้อมูลของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่ได้รับการรักษาที่แผนกผู้ป่วยนอก โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี ในปี พ.ศ. 2557 ได้ถูกแยกออกมาจากเวชระเบียนอิเลคทรอนิกส์ ต้นทุนทางตรงที่เกี่ยวกับการแพทย์ของการรักษาโรคถูกประมาณการจากทรัพยากรที่ใช้ในการรักษาโรคที่แผนกผู้ป่วยนอก ซึ่งรวมถึงต้นทุนค่ารับบริการที่แผนกผู้ป่วยนอก ต้นทุนการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ต้นทุนค่ายาลดความดันโลหิต (ทั้งยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ และยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ) และต้นทุนอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการรักษา ต้นทุนการรักษาโรคถูกประเมินโดยใช้ 4 มุมมอง ได้แก่ มุมมองสังคม มุมมองผู้ป่วย มุมมองผู้จ่ายเงิน และมุมมองผู้ให้บริการ โดยใช้ปีฐาน พ.ศ. 2557 ผลลัพธ์ของการรักษาที่สนใจอยู่ในรูปของการที่ผู้ป่วยมีระดับความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ ซึ่ งนิยามจากการที่มีระดับความดันซิสโทลิกน้อยกว่า 140 มิลลิเมตรปรอท และระดับความดันไดแอสโทลิกน้อยกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท สถิติ Chi-square และ ANOVA ถูกใช้ในการทดสอบความสัมพันธ์ทางสถิติ ที่ระดับนัยสำคัญ 0.05 การวิเคราะห์ถดถอยเชิงเส้นพหุคูณถูกใช้ในการประเมินปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับต้นทุนการรักษาโรคความดันโลหิตสูง การประเมินปัจจัยที่ส่งผลต่อการเลือกใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ทำโดยใช้การวิเคราะห์ถดถอยโลจิสติกพหุคูณผู้ป่วยทั้งหมดจำนวน 4,353 คนถูกเลือกอยู่ในการศึกษา โดยมี 2,247 คนใช้สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า 149 คนใช้สิทธิประกันสังคม และ 1,957 คนใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการ ผลทางสถิติชี้ให้เห็นว่าสัดส่วนของผู้ป่วยที่สามารถคุมระดับความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติไม่มีความแตกต่างกันระหว่างสิทธิการรักษา จากทุกมุมมองในการวิเคราะห์ต้นทุนพบว่า ต้นทุนรวมของการรักษาโรคความดันโลหิตสูงจะสูงมากในผู้ป่วยที่ใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการ เมื่อเปรียบเทียบทั้ง 3 สิทธิแล้ว อัตราส่วนต้นทุนประสิทธิผลของการรักษาโรคสูงสุดในกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการ ผลการศึกษายังแสดงให้เห็นว่า ต้นทุนค่ารักษาที่เพิ่มขึ้น มีความสัมพันธ์กับการใช้ยานอกบัญชีฯ และแนวโน้มในการใช้ยานอกบัญชีฯ จะเพิ่มขึ้นในกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการ เมื่อเทียบกับผู้ป่วยสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้าและประกันสังคมความไม่มีประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากรในการรักษาโรคความดันโลหิตสูงปรากฏอยู่ในการรักษาผู้ป่วยที่ใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการ ต้นทุนที่สูงขึ้นในการรักษาโรคความดันโลหิตสูงนั้น ส่วนหนึ่งเกิดจากการใช้ยานอกบัญชีฯ โดยขณะที่ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนถึงประโยชน์ที่เหนือกว่าของการใช้ยานอกบัญชีฯ เมื่อเทียบกับยาในบัญชีฯ ในการลดความดันโลหิต แต่ราคาของยานอกบัญชีฯ นั้นกลับสูงกว่ายาในบัญชีฯ อย่างมาก เนื่องจากแพทย์เป็นผู้ที่รับผิดชอบในการเลือกใช้ยาในการรักษาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง สมมติฐานที่นำเสนอในการศึกษานี้เพื่ออธิบายเงื่อนไขการเลือกใช้ยานอกบัญชีฯ ของแพทย์ คือ การตระหนักถึงภาระต้นทุน กล่าวคือ แพทย์มีแนวโน้มจะหลีกเลี่ยงการใช้ยานอกบัญชีฯ เมื่อภาระของต้นทุนที่เพิ่มขึ้นจากการใช้ยาเป็นของผู้ป่วยหรือของโรงพยาบาล อันเป็นกรณีของผู้ป่วยสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า และสิทธิประกันสังคม ตามลำดับ ในทางตรงกันข้าม การใช้ยานอกบัญชีฯ เพิ่มขึ้น เมื่อประกันสุขภาพของภาครัฐเป็นผู้รับภาระต้นทุนที่เพิ่มขึ้นจากการจ่ายยานอกบัญชีฯ ดังที่เห็นในผู้ป่วยสิทธิสวัสดิการข้าราชการงานวิจัยในอนาคตจึงควรทดสอบถึงสมมติฐานเหล่านี้ โดยใช้การศึกษาเชิงคุณภาพ ยิ่งไปกว่านั้น เนื่องจากกลไกการเบิกจ่ายเงินคืน เป็นสิ่งที่ใช้กำหนดผู้รับภาระต้นทุน ซึ่งสามารถเป็นกุญแจไปสู่การลดการใช้ยานอกบัญชีฯ ที่เกินจำเป็นได้ การศึกษาในอนาคตจึงควรประเมินถึงผลกระทบของการเปลี่ยนระบบการเบิกจ่ายเงินคืน จากการจ่ายรายบริการเป็นเหมาจ่ายรายหัว ต่อต้นทุนค่ายาสำหรับผู้ป่วยสิทธิสวัสดิการข้าราชการ
บทคัดย่อ
Hypertension (HT) is among the most prevalent chronic diseases in Thailand which leads to a considerable amount of healthcare expenditure. Owing to its high costs, concerns about efficiency of HT treatments have been raised, especially in the context of the Thai healthcare system where 3 main health insurances are publicly available: Civil Servants’ Medical Benefit Scheme (CSMBS); Social Security Scheme (SSS); and Universal Coverage (UC). Previous research has revealed the costs and health outcomes of HT treatment; however, little is known about the comparative cost efficiency of treatment across health insurances. The purposes of this study are two-fold: 1) to perform the cost-outcome analysis of HT treatment in uncomplicated HT patients across health insurances; and 2) to explore factors associated with the rising costs of HT treatment. Data of uncomplicated HT patients who were treated at the out-patient (OP) department at Suratthani Central Hospital in 2014 were retrieved from electronic medical records. Direct medical costs of HT treatment were estimated from resources used in the OP care of HT, including the unit cost of an OP visit, and also the costs of laboratory tests, anti-hypertensive medications (essential drugs (ED) and non-essential drugs (NED)), and other HT-related treatments. The costs of HT treatment were approximated from 4 different perspectives: societal, patients’, healthcare payers’, and providers’, with base year 2014. A treatment outcome was a patient having well-controlled blood pressure (BP), defined as having systolic BP<140 mmHg and diastolic BP<90 mmHg. Chi-square and ANOVA were used in the statistical analysis, with a significance level of 0.05. Multiple linear regression analysis was employed to assess the attributes associated with the costs of HT. To evaluate the elements affecting the use of NED, multiple logistic regression analysis was applied. A total of 4,353 patients were identified: 2,247 entitled to UC, 149 to SSS, and 1,957 to CSMBS. Statistics indicated that the proportions of patients with well-controlled BP were not significantly different across health insurances. From all perspectives, the costs of HT treatment were much higher in CSMBS beneficiaries, compared with those in the other insurance schemes. Comparing the 3 health insurances, the CERs of HT treatment are highest in CSMBS beneficiaries. Results demonstrated that the increased costs of treatment are associated with the use of NED, and that the likelihood of using NED increases in patients with CSMBS insurance in relation to those with UC and SSS. Inefficiency of HT treatment appears in CSMBS beneficiaries. The higher costs of HT treatment are attributed, in part, to the use of NED. While no such clear evidence reveals advantages of NED to reduce blood pressure over ED, NED are relatively much more expensive than ED. As physicians are responsible for the choice of medical treatment in hypertensive patients, a hypothesis proposed in this study to explain physicians’ selection criteria for the use of NED, is the awareness of cost burden. That is, physicians tend to avoid the use of NED when the burden of the additional costs is either the patients’ or the hospitals’, as is the case with the UC and SSS beneficiaries, respectively. In contrast, the use of NED increases when the public insurance bears the incurred costs from NED prescription, as seen in CSMBS cases. Future research, testing this hypothesis using a qualitative study, is recommended. Furthermore, as a reimbursement mechanism could be the key to reducing the overuse of NED, future research should explore the impact of a change in the reimbursement system, from fee-for-service to capitation, on the drug costs for CSMBS patients.
