บทคัดย่อ
ในประเทศไทยมีความพยายามในการขึ้นทะเบียนและให้การคุ้มครองสุขภาพสำหรับบุคคลต่างด้าวอย่างต่อเนื่อง นโยบายที่สำคัญในการคุ้มครองสุขภาพคนต่างด้าว คือ นโยบายประกันสุขภาพ ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดคือ นโยบายประกันสุขภาพผู้มีปัญหาสถานะและสิทธิ และนโยบายบัตรประกันสุขภาพคนต่างด้าว แต่ในทางปฏิบัติย่อมมีผู้ที่ตกหล่นจากการประกันสุขภาพเสมอ ด้วยเหตุผลหลายประการ อาทิ ความผ่อนปรนในการบังคับใช้นโยบาย หรือการที่ผู้มีสถานะเข้าเมืองผิดกฎหมายหลีกเลี่ยงที่จะแสดงตนต่อเจ้าหน้าที่รัฐ บุคคลเหล่านี้ก็มักมารับบริการกับสถานพยาบาลของรัฐเมื่อเจ็บป่วยหนักแล้ว และบางส่วนก็ไม่สามารถรับผิดชอบค่าใช้จ่ายได้ ทำให้ผู้ให้บริการประสบปัญหาต้องแบกรับค่าใช้จ่ายด้วยตนเอง งานวิจัยนี้จึงจัดทำขึ้นเพื่อศึกษาการจัดระบบชดเชยค่าใช้จ่ายจากการให้การรักษาพยาบาลคนต่างด้าวที่ตกหล่นจากระบบประกันสุขภาพในประเทศไทยเมื่อมารับการรักษาด้วยภาวะเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตหรือในภาวะที่เป็นภัยทางสาธารณสุข งานวิจัยนี้มีสามวัตถุประสงค์และใช้ระเบียบวิธีวิจัยแบบผสม วัตถุประสงค์ที่ 1 ใช้การทบทวนวรรณกรรมเพื่อถอดบทเรียนจากต่างประเทศ วัตถุประสงค์ที่ 2 เป็นงานวิจัยเชิงคุณภาพ ใช้การสัมภาษณ์เชิงลึกและการสนทนากลุ่ม เพื่อสอบถามความเห็นของผู้ให้บริการต่อการจัดให้มีระบบชดเชยค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ในกรณีที่ต้องรักษาพยาบาลคนต่างด้าวที่ตกหล่นจากระบบประกันสุขภาพ และวัตถุประสงค์ที่ 3 เป็นงานวิจัยเชิงปริมาณ โดยคาดการณ์งบประมาณที่ต้องใช้ หากรัฐบาลไทยจะจัดให้มีระบบชดเชยค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ ผลการศึกษาพบว่า ในต่างประเทศมีการจัดระบบประกันสุขภาพสำหรับคนต่างด้าวในสี่ระดับ ได้แก่ ระดับที่ 1 ประกันสุขภาพสำหรับคนที่เข้าเมืองถูกกฎหมาย, ระดับที่ 2 ประกันสุขภาพสำหรับคนที่มีสถานะเข้าเมืองหรือสถานะการอยู่อาศัยผิดกฎหมาย แต่เข้ารับการลงทะเบียนกับรัฐแล้ว, ระดับที่ 3 ประกันสุขภาพเฉพาะโรคโดยไม่ขึ้นกับสถานะบุคคล และระดับที่ 4 เป็นงบประมาณพิเศษสำหรับชดเชยให้สถานพยาบาลในกรณีพิเศษ ในประเทศไทยนโยบายประกันสังคมอาจเทียบเคียงได้กับระดับที่ 1 นโยบายบัตรประกันสุขภาพคนต่างด้าวอาจเทียบเคียงได้กับระดับที่ 2 ขณะที่ระดับที่ 3 และ 4 อาจเทียบเคียงกับการทำงานของกรมควบคุมโรค หรือเงินช่วยเหลือฉุกเฉินให้กับสถานพยาบาล โดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อย่างไรก็ตามนโยบายระดับที่ 3 และ 4 ของประเทศไทยยังเป็นไปในลักษณะกิจกรรมเฉพาะกิจ และไม่ได้จัดเข้าสู่ระบบประกันสุขภาพชัดเจนในมุมมองของผู้ให้บริการส่วนใหญ่เห็นด้วยต่อการพัฒนาการชดเชยค่าใช้จ่ายให้กับสถานพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยต่างด้าวในภาวะวิกฤต หรือในภาวะที่เป็นภัยทางสาธารณสุข บางส่วนมีความเห็นว่าควรขยายไปสู่การชดเชยค่าบริการในการดูแลรักษาทั้งหมด รวมถึงการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค การพัฒนาระบบนี้ควรทำพร้อมกับการจัดระบบบริหารจัดการนโยบายประกันสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุขที่มีอยู่ให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น อย่างไรก็ตามมีข้อกังวลคือ (1) หากมีการพัฒนาระบบนี้ขึ้นมา และประกาศชัดเจนว่าเป็นสิทธิของผู้ป่วยจะเป็นการส่งเสริมให้บุคคลต่างด้าวไม่ซื้อบัตรประกันสุขภาพหรือไม่, (2) ระบบที่นำเสนอนี้เป็นการแก้ปัญหาปลายเหตุเพราะปัญหาหลักคือนโยบายคนต่างด้าวในปัจจุบันไม่สามารถป้องกันคนเข้าเมืองอย่างผิดกฎหมายได้, และ (3) งบประมาณที่จะนำมาชดเชยพึงนำมาจากแหล่งใด ถ้าแยกเป็นงบประมาณต่างหากก็อาจเป็นการนำเงินภาษีของประชากรไทยมาใช้สำหรับคนต่างด้าว ถ้ าใช้งบประมาณของคนต่างด้าวที่ประกันสุขภาพแล้ว อาจมีแรงต้านทานทางการเมืองน้อยกว่า หรืออาจใช้งบประมาณจากนอกระบบสาธารณสุขเลย เช่น นำค่าธรรมเนียมในการออกวีซ่าการท่องเที่ยวของคนต่างชาติมาใช้ในส่วนนี้ในส่วนของการคาดการณ์งบประมาณพบว่างบประมาณที่พึงกันไว้สำหรับชดเชยให้กับสถานพยาบาลมีค่าระหว่าง 149 ถึง 891 ล้านบาท ขึ้นกับเงื่อนไขว่าต้องการชดเชยค่ารักษาพยาบาลในภาวะใด และต้องการชดเชยบุคคลต่างด้าวสัญชาติอะไร (เฉพาะสัญชาติ กัมพูชา ลาว และเมียนมา หรือไม่จำกัดสัญชาติ) การวิจัยนี้มีข้อจำกัดบางประการ อาทิ ข้อมูลที่ได้อาจไม่ถูกต้องทั้งหมด เนื่องจากเป็นข้อมูลการใช้บริการจริงของผู้ป่วยที่เก็บที่สถานพยาบาล, สมมติฐานที่ใช้ในการคำนวณจำนวนผู้ที่ตกหล่นจากการประกันสุขภาพอาจไม่สะท้อนสถานการณ์ปัจจุบัน, การสัมภาษณ์ไม่ได้รวมมุมมองผู้รับบริการด้วย และการวิจัยนี้ยังไม่ได้สำรวจแหล่งที่มาของงบประมาณโดยละเอียดข้อเสนอเชิงนโยบายคือ รัฐไทยควรมีการจัดสรรงบประมาณเพื่อชดเชยให้กับสถานบริการในกรณีที่ผู้ให้บริการต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพคนต่างด้าวที่ไม่มีสิทธิประกันสุขภาพ จำนวน 149 ถึง 891 ล้านบาท ขึ้นอยู่กับการเปิดกว้างของภาครัฐ โดยอาจเริ่มจากคนต่างด้าวสัญชาติ กัมพูชา ลาว และเมียนมา ก่อนแล้วจึงขยายสู่ประชากรกลุ่มอื่นๆ และนโยบายนี้ควรทำควบคู่กับการพัฒนาระบบประกันสุขภาพสำหรับคนต่างด้าวที่มีอยู่ในปัจจุบันเพื่อที่จะนำคนต่างด้าวเข้าสู่การประกันสุขภาพให้ได้มากที่สุด
บทคัดย่อ
Thailand has put much effort in registering undocumented/illegal migrants/aliens and protecting health of non-Thai populations for years. One of the most distinct policies in protecting health of the non-Thais is the establishment of public insurance schemes, for instance, 'Health Insurance for People with Citizenship Problems' (HI-PCP) and 'Health Insurance Card Scheme for cross-border migrants' (HICS). However, in practice, there are always people failing to be enrolled in the insurance schemes due to various reasons, such as poor law enforcement and fear of being exposedby state officials amongst undocumented migrants/aliens. These uninsured migrants/aliens often visited state-run health facilities when they experienced severe illnesses. Some cannot afford the treatment cost. Accordingly, the visited facilities inevitably shoulder this unpaid debt instead. This research therefore sought to explore the reimbursement system for subsidising treatment cost for uninsured migrants/aliens with critical illnesses in Thailand. Mixed-methods design was employed. The study comprised three objectives. The first objective aimed to review literature regarding international experience in managing care for undocumented migrants/aliens. The second objective used qualitative approach (in-depth interviews and focus group discussion) to investigate perspectives of healthcare staff in establishing the reimbursement system of recouping cost of treating uninsured migrants/aliens. The third objective employed quantitative method to estimate budget impact for the whole country in case that the Thai government implements such a system. The review in the first objective found that level of care for undocumented migrants/aliens from international experience could be classified into four levels: level 1—insurance for fully legalised migrants, level 2—insurance for illegal or undocumented migrants who passed the registration process arranged by the state, level 3—reimbursementscheme of specific diseases, and level 4—contingency/special fund. Compared to the Thai context, the Social Security Scheme might be regarded as level 1, the HICS as level 2, disease control programmes by the Department of Disease Control as level 3, and the contingency fund by the National Health Security Office as level 4. However, level-3 and level-4 care programmes were normally managed on ad hoc basis and have not been incorporated into the main insurance schemes. In terms of providers' views, most interviewees opined that the proposed reimbursement system is useful to health facilities. Some interviewees suggested that the system should cover not only the cost of treatment, but also health promotion and disease prevention activities. The proposed system should be set up in parallel with the improvement of the HICS administrative performance. Nonetheless, there were some concerns raised by the interviewees. Firstly, if this policy is clearly announced as though it is rights for undocumented/illegal migrants, this might indirectly encourage existing migrants to avoid the purchase of health insurance card. Secondly, this policy did not tackle the deep rooted problems regarding undocumented/illegal migrants. The bottom line was that migrant policies in Thailand at the status quo could not effectively prevent illegal border crossings. Lastly, the source of funding has not been explored. Should the reimbursement system reply on additional earmarked central budget, one might argue that such a proposal is taking advantage of Thai tax-payers. If this budget is drawn from the HICS, there might be less political constraint. Another option that is worth considering is using non-health budget, such as extracting part of the visa fee for tourists. Concerning quantitative analysis, the estimated budget is approximately 149 to 891 million Baht, depending on the scope of services and nationalities of the users (whether the reimbursement system should cover Cambodian, Laotian, and Burmese migrants only, or cover all ethnic groups). This study experienced some limitations. Firstly, it is difficult to ensure correctness of utilization data as they are routine hospital-based records. Secondly, many figures used in the analysis might be out of date and based on several assumptions. Thirdly, service users (patients) were not included in the in-depth interviews. Lastly, this research has not explored sources of funding in detail. Key policy recommendation is the Thai government should set aside some budget for recouping cost of the treatment for uninsured migrants/aliens at public health facilities for around 149 to 891 million Baht. The size of budget depends on the openness of policy for migrants. The government might start from migrants from Cambodia, Lao PDR, and Myanmar first, then gradually expand to other non-Thai populations. The reimbursement system should be introduced in tandem with the improvement of the HICS administrative performance.
