บทคัดย่อ
ภาวะโลหิตจางในโรคไตวายเรื้อรังเป็นปัญหาที่พบบ่อย โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด โดยภาวะดังกล่าวเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของอัตราการเจ็บป่วยและเสียชีวิต ภาวะขาดธาตุเหล็กเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยยังคงมีภาวะซีดอยู่ ถึงแม้จะได้รับยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแล้วก็ตาม และพบว่าการให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำสามารถเพิ่มระดับความเข้มข้นเลือด ลดปริมาณยาฉีดกระตุ้นเม็ดเลือด ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม อย่างไรก็ตามข้อบ่งชี้ในการให้ธาตุเหล็ก รวมถึงการบริหารการให้ยายังมีความแตกต่างกันในแต่ละประเทศ การศึกษานี้ได้จัดทำขึ้น เพื่อศึกษาถึงผลของการให้ธาตุเหล็กทางเส้นเลือดต่อภาวะซีด ปริมาณของยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดและค่าใช้จ่ายในการรักษาในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในประเทศไทย วิธีการวิจัย ทำการศึกษาในรูปแบบการสุ่มตัวอย่างในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมจำนวน 194 ราย จาก 5 ศูนย์ไตเทียม โดยผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ได้รับการฟอกเลือดที่มีระดับเฟอรีตินในเลือดระหว่าง 200-400 นาโนกรัม/มล. และมีระดับทรานเฟอร์รินเซททูเรอชั่น น้อยกว่าร้อยละ 30 จะถูกสุ่มแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือกลุ่มที่ต้องการระดับเฟอรีตินในเลือด 200-400 นาโนกรัม/มล.และกลุ่มที่ต้องการระดับระดับเฟอรีตินในเลือด 500-700 นาโนกรัม/มล. โดยจะมีช่วงเข้าร่วมวิจัย ที่ 8 สัปดาห์ โดยในกลุ่มที่ต้องการระดับเฟอรีตินในเลือด 500-700 นาโนกรัม/มล. จะได้รับยาเหล็กจะได้รับขนาด 100 มิลลิกรัม ทุกสัปดาห์เป็นเวลา 6 สัปดาห์ (ขนาดยาทั้ง หมด 600 มิลลิกรัม) เพื่อให้มีระดับเฟอรีตินในเลือด 500-700 นาโนกรัม/มล. ก่อนจะเข้าสู่ระยะติดตามการรักษา ในขณะที่ในกลุ่มที่ต้องการระดับเฟอรีตินในเลือด 200-400 นาโนกรัม/มล. ซึ่งถือว่าเป็นกลุ่มควบคุมจะไม่ได้รับยาเหล็กเนื่องจากมีระดับเฟอรีตินในเลือด 200-400 นาโนกรัม/มล. ตั้งแต่ตอนเริ่มต้นเข้าร่วมวิจัย หลังจากนั้น จะมีการติดตามการรักษาทุก 3 เดือน เป็นเวลา 6 เดือน โดยติดตามการเปลี่ยนแปลงของระดับธาตุเหล็ก [ระดับ serum ferritin, serum iron, total iron binding capacity (TIBC), transferrin saturation] ระดับความเข้มข้นเลือด และปริมาณการให้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด ผลการศึกษา ผู้ป่วยจำนวน 698 รายได้รับการตรวจเลือดเพื่อคัดกรองก่อนเข้าร่วมงานวิจัย ผู้ป่วยจำนวน 504 รายถูกคัดออกเนื่องจากไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย ผู้ป่วยจำนวน 194 รายที่เข้าเกณฑ์ถูกสุ่มเพื่อเข้ากลุ่มการศึกษา โดยมีจำนวน 96 รายที่ถูกสุ่มเข้ากลุ่มที่รักษาระดับเฟอรีตินในเลือดที่ 200-400 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร และ 98 รายที่ถูกสุ่มเข้ากลุ่มที่รักษาระดับเฟอรีตินในเลือดที่ 500-700 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร โดยข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ผลการศึกษาพบว่าระดับความเข้มข้นของเม็ดเลือด ปริมาณเหล็กสะสมในร่างกายปริมาณยากระตุ้นเม็ดเลือด ปริมาณยาเหล็กที่ได้รับที่เวลาเข้าร่วมวิจัยพื้นฐาน ที่ 3 เดือนและ 6 เดือน มีค่าแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (Hb 9.4±1.4 กรัมต่อเดซิลิตร ปริมาณยากระตุ้นเม็ดเลือด 7105.1 ± 2279.1 ยูนิตต่อสัปดาห์ ในกลุ่มระดับเฟอรีตินในเลือดที่ 200-400 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร เทียบกับ Hb 10.0±1.7 กรัมต่อเดซิลิตรปริมาณยากระตุ้นเม็ดเลือด 6262.5±2467.0 ยูนิตต่อสัปดาห์ ในกลุ่มระดับเฟอรีตินในเลือดที่ 500-700 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตรที่ช่วงเวลาเข้าร่วมวิจัย) (Hb 8.9±1.3 กรัมต่อเดซิลิตร ปริมาณยากระตุ้นเม็ดเลือด 7331.2 ± 2118.1 ยูนิตต่อสัปดาห์ ในกลุ่มระดับเฟอรีตินในเลือดที่ 200-400 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร เทียบกับ Hb 9.8±1.8 กรัมต่อเดซิลิตร ปริมาณยากระตุ้นเม็ดเลือด 6347.1±2663.1 ยูนิตต่อสัปดาห์ ในกลุ่มระดับเฟอรีตินในเลือดที่ 500-700 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตรที่ช่วงเวลาพืน้ ฐาน) (Hb 9.0±1.3 กรัมต่อเดซิลิตร ปริมาณยาเหล็ก 318.8±78.8 กรัมต่อ 3 เดือน ปริมาณยากระตุ้นเม็ดเลือด 6946.6±1837.1 ยูนิตต่อสัปดาห์ ในกลุ่มระดับเฟอรีตินในเลือดที่ 200-400 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร เทียบกับ Hb 9.8±1.6 กรัมต่อเดซิลิตร ปริมาณยาเหล็ก 595.3±216.1 กรัมต่อ 3 เดือน ปริมาณยากระตุ้นเม็ดเลือด 6587.4±2956.1 ยูนิตต่อสัปดาห์ ในกลุ่มระดับเฟอรีตินในเลือดที่ 500-700 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตรที่ช่วงเวลา 3 เดือน) (Hb 9.4±1.4 กรัมต่อเดซิลิตร ในกลุ่มระดับเฟอรีตินในเลือดที่ 200-400 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตรเทียบกับ Hb 10.1±1.4 กรัมต่อเดซิลิตร ในกลุ่มระดับเฟอรีตินในเลือดที่ 500-700 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตรที่ช่วงเวลา 6 เดือน) แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อทำการวิเคราะห์เพื่อดูเปอร์เซ็นต์การเปลี่ยนแปลงในแต่ละกลุ่มพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ 3 เดือนหลังให้ยา (Hb 2.8±13.0% vs Hb 1.6±15.1%, P=0.625, ปริมาณยากระตุ้นเม็ดเลือด -1.9±16% vs 8.1±30.4%, p=0.099 ) สรุป การให้เหล็กทางหลอดเลือดเพื่อรักษาระดับเฟอรีตินที่ 200-400 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตรและ 500-700 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร สามารถรักษาระดับความเข้มข้นของเลือด ปริมาณยาฉีดกระตุ้นเม็ดเลือดไม่แตกต่างกัน ในขณะที่กลุ่มที่ได้ยาเหล็กทางหลอดเลือดเพื่อรักษาระดับเฟอรีตินที่ 200-400 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตรจะได้รับยาเหล็กเฉลี่ยประมาณ 100 มิลลิกรัมต่อเดือน ในขณะที่กลุ่มที่ได้รับยาเหล็กทางหลอดเลือดเพื่อรักษาระดับเฟอรีตินที่ 500-700 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตรจะได้รับยาเหล็กเฉลี่ยประมาณ 200 มิลลิกรัมต่อเดือน ทำให้เชื่อว่าในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมน่าจะต้องมีการให้เหล็กแบบต่อเนื่องเพื่อคงระดับความเข้มข้นของเลือดและระดับเหล็กสะสมในเลือด โดยจากข้อมูลของงานวิจัยนี้ผู้ป่วยควรจะได้รับยาเหล็กทางหลอดเลือดอย่างน้อยเดือนละ 100 มิลลิกรัม
บทคัดย่อ
Background: Anemia is the most common problems in chronic kidney disease especially dialysis patients. Anemia is also the important risk factors of cardiovascular morbidities and mortality in these patients. Iron deficiency is the most common cause of erythropoietin hypo responsiveness. Intravenous iron supplement had a benefit on improvement of anemia parameters and decreased erythropoietin dose in chronic hemodialysis patients. However, indication and schedule of intravenous iron supplement are different in several clinical practice guidelines. This study was conducted to explore the benefit of Intravenous iron supplement on anemia and erythropoietin dose in chronic hemodialysis patients in Thailand. Methods: The multicenter randomized controlled trial was conducted in 194 chronic hemodialysis patients in 5 dialysis centers. The participants who had serum ferritin 200-400 ng/ml and serum transferrin saturation< 30% were randomized to low ferritin ( serum ferritin 200-400 ng/ml) and high ferritin (serum ferritin 500-700 ng/ml). During run-in period (-8 weeks), intravenous iron 100 mg was given every week for 6 weeks in high ferritin group, and no iron prescription in low ferritin group. During 6 months observation period, intravenous iron prescription was given to keep serum ferritin as study protocol. Anemia parameters, iron dose and dose of erythropoietin were monitored. 61 Results. 96 participants were randomized to keep target serum ferritin 200-400 ng/ml and 98 participants were randomized to keep target serum ferritin 500-700 ng/ml. Baseline characteristics between two groups were not different. During run-in period, the mean hemoglobin was 9.1±1.4 g/dl, mean erythropoietin was 7105.1±2279.1 unit/week in low ferritin group and the mean hemoglobin was 10.0±1.7 g/dl, mean erythropoietin was 6262.5±2467.0 unit/week in high ferritin group ( P<0.05). At baseline, the mean hemoglobin was 8.9±1.3 g/dl, mean erythropoietin was 7331.2±2118.1 unit/week in low ferritin group and the mean hemoglobin was 9.8±1.8g/Dl, mean erythropoietin was 6347.1±2663.1 unit/week in high ferritin group (P<0.05). During 3 month follow up, the mean hemoglobin was 9.0±1.3 g/dl, mean iron dose was 318.8±78.8 mg/3 months, mean erythropoietin was 6946.6±1837.1 unit/week in low ferritin group and the mean hemoglobin was 9.8±1.6 g/dl (P<0.05). mean iron dose was 595.3±216.1mg/3 months (P<0.05), mean erythropoietin was 6587.4±2956.1 unit/week (P=0.55) in high ferritin group. However, the mean different change between two groups did not reach statistical significance at 3 months follow up (Hb 2.8±13.0% vs Hb 1.6±15.1%, P=0.625, erythropoietin dose -1.9±16% vs 8.1±30.4%, p=0.099 ). At the end of treatment, the mean hemoglobin was 9.4±1.4 g/dl in low ferritin and 10.1±1.4 g/dl in high ferritin (P=0.04). Conclusion: Intravenous iron prescription keeping serum ferritin 200-400 ng/ml or 500-700 ng/ml seem to maintain hemoglobin and require erythropoietin dose as the same benefit. However, the mean iron dose 100 mg/month and 200 mg/month should be prescribed to keep target serum ferritin 200-400 ng/ml and 500-700 ng/ml in Thai chronic hemodialysis patients. Therefore, at least 100 mg intravenous iron supplement every month should be used to maintain serum ferritin around 500 ng/ml.
