บทคัดย่อ
จุดประสงค์: จากการศึกษาของกลุ่มวิจัยคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ในอดีตพบว่า ผู้ป่วยเบาหวานที่เป็นโรคหลอดเลือดแดงที่ขาตีบตัน หรือโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (peripheral artery disease-PAD) มีโอกาสเสียชีวิตสูงมากถึง 56.5% ในระยะเวลา 3 ปี กลุ่มวิจัยจึงมีความประสงค์ค้นหาอุบัติการณ์และปัจจัยเสี่ยงในการติดตามผู้ป่วยกลุ่มนี้เพื่อพัฒนาการดูแลผู้ป่วยความเสี่ยงสูงเหล่านี้ ในการศึกษารายงานฉบับนี้เป็นรายงานผลการศึกษาปีที่ 3 (ติดตามผู้ป่วย 30 เดือน) ซึ่งมุ่งเน้นการแสดงอุบัติการณ์และปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดรุนแรงและการเสียชีวิต (major adverse cardiovascular event-MACE) ซึ่งประกอบด้วยการเสียชีวิตและการเกิด myocardial infarction, stroke และภาวะหลอดเลือดแดงส่วนปลายที่แย่ลง รวมถึงการศึกษานี้จะได้ประเมินการดูแลปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดแข็ง (atherosclerosis) ซึ่งเป็นสาเหตุของ PAD ของผู้ป่วยในกลุ่มนี้ว่ามีการดูแลตามเกณฑ์มาตรฐานเพียงใด วิธีการศึกษา: ผู้ป่วยเบาหวานจำนวน 500 คน ที่เป็นโรค PAD จากโรงพยาบาลใน 3 จังหวัด โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ โรงพยาบาลลำพูนและโรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ ได้รับการติดตามตั้งแต่เดือนพฤษภาคม 2557- กุมภาพันธ์ 2560 เพื่อศึกษาอุบัติการณ์การ MACE โดยแสดงเป็นร้อยละและได้ศึกษาวิเคราะห์ปัจจัยเสี่ยงการเกิด MACE โดยใช้สถิติ Cox regression การศึกษานี้ได้ประเมินการรักษาในด้านอัตราการควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดแข็ง ได้วิเคราะห์เทียบกับเป้าหมายที่แนะนำโดยเกณฑ์ของ American Heart Association (AHA) และราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย โดยแสดงเป็นร้อยละ ผลการศึกษา: ได้ตรวจผู้ป่วยทั้งหมด 500 คนใน 3 โรงพยาบาล พบว่าอุบัติการณ์ของ MACE มีจำนวน 81 เหตุการณ์ (incidence rate 16.20, 95% confidence interval (CI) (13.10-19.70)) จากการติดตาม 30 เดือน โดยอุบัติการณ์ MACE นี้สัมพันธ์กับผู้ป่วยมีประวัติโรคไตวายเรื้อรัง (CKD) (Hazard ratio (HR) 2.09, 95% CI 1.24-3.52) ประวัติการเกิด myocardial infarction (HR 1.98, 95% CI 1.06-3.71) การที่ผู้ป่วยมีขาขาดเลือดอย่างรุนแรง (critical limb ischemia (CLI) ได้แก่ ผู้ป่วยมีอาการแผลเรื้อรังหรือ gangrene หรือมีประวัติเคยได้รับการรักษา PAD มาก่อน) (HR 2.50, 95%CI 1.53-4.08) ประวัติได้รับการผ่าตัด aortic surgery (HR 20.31, 95%CI 4.49-91.82) ประวัติได้รับการผ่าตัด carotid stenting (HR 9.20, 95%CI 1.13-74.71) ประวัติได้รับยา warfarin (HR 2.83, 95%CI 1.19-6.72) ส่วนในด้านการควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดแข็งที่ 30 เดือนพบอัตราการควบคุมเกินครึ่งมีเพียง diastolic blood pressure (71.93%) กับการหยุดสูบบุหรี่ (92.26%) สรุป: อุบัติการณ์การเกิด MACE ในระยะเวลา 30 เดือน พบร้อยละ 16.20 โดย MACE จะเกิดบ่อยสัมพันธ์กับประวัติผู้ป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรัง (CKD) myocardial infarction การที่ผู้ป่วยที่มีประวัติ CLI หรือมีประวัติรับการรักษา PAD มาก่อน การมีประวัติรับการผ่าตัด aortic surgery และ carotid stenting มาก่อน รวมถึงการได้ยา warfarin แพทย์ควรใส่ใจในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ในด้านการรักษาด้านการควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่อหลอดเลือดแดงแข็งยังต้องการการพัฒนาอีกมาก
บทคัดย่อ
Objectives: Peripheral arterial disease (PAD) in diabetic patients is associated with high morbidity and mortality. The mortality rate in such patients is 56.5% in 3 years follow up period in Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital, Chiang Mai University. Therefore the incidence and predictive factors to determine the major adverse cardiovascular event (MACE), which composed of non-fatal myocardial infarction, non-fatal stroke, worsening PAD and death is of paramount important. Researchers aimed to explore these outcomes in our population. Method: 500 diabetic patients with being diagnosed as PAD between May 2014 to February 2017, were followed up in 30 months to determine MACE. The potential clinical predictors were entered into a Cox proportional hazard model with backward stepwise regression was performed. Researchers also evaluated the adequacy of treatment by assessing the risk factor control for atherosclerosis. The target of the risk factor control for atherosclerosis has been using the criteria of American Heart Association (AHA) and the Royal College of Physicians of Thailand. Result: During a mean follow-up of 30 months period, 81 MACE events occurred, corresponding to incidence rate 16.20, (95%CI 13.10-19.70). The number of death was 59 patients. The predictive factors, that were significantly associated with MACE, were history of chronic kidney disease (Hazard ratio (HR) 2.09, 95% confidence interval (95% CI) 1.24-3.52), myocardial infarction (HR 1.98, 95% CI 1.06-3.71), the history of gangrene or chronic ulcer or obtaining of revascularization in the legs (CLI) (HR 2.50, 95%CI 1.53-4.08), history of aortic surgery (HR 20.31, 95%CI 4.49-91.82), history of carotid stenting (HR 9.20, 95%CI 1.13-74.71), patients with history of taking warfarin (HR 2.83, 95%CI 1.19-6.72). In terms of risk factor control for atherosclerosis management, patients had reach the target in majority (>50%) only in the control of diastolic blood pressure (71.93%) and stop smoking (92.26%). Conclusion: The incidence of MACE was 16.2%. The predictive factors for high MACE in the 30 months follow up in diabetic patients with PAD was chronic kidney disease, myocardial infarction, history of CLI or history of obtaining revascularisation, history of aortic surgery, history of carotid stenting, patients with history of taking warfarin. This may be used to identify high-risk patients for MACE to assist optimize medical treatment to increase life expectancy and to decrease vascular event. There were still a large gap of improvement for risk factor control in atherosclerosis management.
