บทคัดย่อ
วัณโรค (TB) ยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของโลกและประเทศไทยยังคงติดอับดับหนึ่งในสิบสี่ประเทศที่มีอุบัติการณ์การเกิดวัณโรคสูงสุดซึ่งรายงานโดยองค์การอนามัยโลก (WHO) ซึ่งประกอบไปด้วยปัญหาวัณโรคทั่วไป, วัณโรคดื้อยาหลายสาย (MDR-TB) และการติดเชื้อวัณโรคร่วมกับการติดเชื้อเอชไอวี การแก้ปัญหาการติดเชื้อวัณโรคแฝง (LTBI) เป็นหนึ่งในปัจจัยสำคัญที่ทำให้การกำจัดวัณโรคภายในปี 2578 ได้สำเร็จ ดังนั้นควรมีการรักษากลุ่มผู้ที่มีวัณโรคแฝง โดยเฉพาะในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดวัณโรคระยะแพร่กระจาย กลุ่มผู้ต้องขังในเรือนจำนับเป็นหนึ่งในประชากรที่ท้าทายอย่างมากสำหรับการควบคุมวัณโรค เนื่องจากการมีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างที่จะทำให้เกิดวัณโรคในเรือนจำสูงขึ้น เช่น ความแออัด การจำกัดการเข้าถึงบริการด้านสุขภาพและตัวผู้ต้องขังเองก็อาจมีความเสี่ยงจะเกิดวัณโรคได้มากขึ้น เช่น มีภาวะขาดสารอาหารและการติดเชื้อ HIV อย่างไรก็ตามข้อมูลของการติดเชื้อวัณโรคแฝง ผู้ต้องขังในเรือนจำของประเทศไทยนั้นมีจำกัด การศึกษาครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อระบุความชุกของการติดเชื้อวัณโรคแฝง และความเป็นไปได้ในการให้การรักษาการติดเชื้อวัณโรคแฝงในผู้ต้องขังในเรือนจำกลางคลองเปรม กรุงเทพ ประเทศไทย วิธีการวิจัย: การศึกษาแบบตัดขวางซึ่งดำเนินการในผู้ต้องขังที่ได้เซ็นยินยอมเข้าร่วมโครงการ ผู้ต้องขังทั้งหมดที่มีคุณสมบัติผ่านเกณฑ์และยินยอมเข้าร่วมโครงการโดยการลงนามแล้ว จะถูกสัมภาษณ์โดยใช้แบบสอบถามสำหรับการตรวจคัดกรองวัณโรคตามด้วยการทดสอบ tuberculin skin test (TST) ซึ่ง TSTจะถูกอ่านหลังจากทำการทดสอบ 48-72 ชั่วโมงและเกณฑ์การวินิจฉัยผลบวกคือ ขนาดที่อ่านได้ ≥ 5มม. และ ≥10 มม. ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ไม่ติดเชื้อเอชไอวี ตามลำดับโดยผู้เข้าร่วมวิจัยทุกคนได้รับการเจาะเลือดเพื่อการตรวจหา Anti-HIV, HBsAg, Anti-HCV และ VDRL นอกจากนี้กลุ่มย่อยของผู้เข้าร่วมวิจัย 294 คนได้รับการทดสอบสำหรับ interferon gamma release assay (IGRA) ด้วย ผู้ต้องขังที่มี TST หรือ IGRA เป็นบวกนั้นถือว่ามีการติดเชื้อวัณโรคแฝง ซึ่งผู้ที่ติดเชื้อวัณโรคแฝงทุกคนจะได้รับคำแนะนำให้ทานยาป้องกันวัณโรค คือ Isoniazid ( Isoniazid prophylaxis therapy: IPT) แต่การตัดสินใจว่าจะทานยาป้องกันวัณโรคหรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้ต้องขังแต่ละคน ระยะเวลาของการทานยาป้องกันวัณโรค คือ 6 เดือนสำหรับผู้ไม่ติดเชื้อ HIV และ 9 เดือนสำหรับผู้ที่ติดเชื้อ HIV โดยขนาดของยา Isoniazid คือ 300 มก. ต่อวัน ผลการศึกษา: โครงการนี้เริ่มการศึกษาตั้งแต่สิงหาคม 2561 ถึงพฤศจิกายน 2562 โดยมีอาสาสมัครเข้าร่วมการศึกษาทั้งสิ้น 1,032 คน มีอาสาสมัครถูกคัดออกจำนวน 30 คน เนื่องจากมีการเอ็กซ์เรย์ทรวงอกผิดปกติสงสัยวัณโรค (n = 25) และมีการทำ TST ที่ไม่ครบถ้วน (n = 5) ดังนั้นจึงมีอาสาสมัคร 1,002 คน ที่รวมอยู่ในการวิเคราะห์ ผลการศึกษาพบว่ามีอาสาสมัครที่มีผล TST เป็นบวกทั้งหมด 359 ราย (35.8%) และอาสาสมัครในกลุ่มย่อยที่ได้รับการตรวจ IGRA ทั้งหมด 294 ราย พบว่า 181 ราย (61.6%) มีผลตรวจ IGRA เป็นบวก ดังนั้นอาสาสมัครที่มีการติดเชื้อวัณโรคแฝงทั้งหมด (TST และ/หรือ IGRA บวก ) คือ 466 ราย (46.5%) เป็นที่น่าสนใจว่า ถ้าเราปรับเกณฑ์การวินิจฉัย TST เป็นผลบวกที่ขนาดที่อ่านได้ ≥5 มม. ทุกรายพบว่า อัตราการมีผล TST เป็นบวกเพิ่มขึ้นเป็น 70.3%. ความไวของการตรวจ TST ที่เกณฑ์การวินิจฉัย ≥10 มม. คือ 40.9% และที่เกณฑ์การวินิจฉัย ≥5 มม. คือ 76.2% เมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจ IGRA โดยความเสี่ยงที่พบว่ามีความสัมพันธ์กับการตรวจพบวัณโรคแฝง คือ ประวัติการจำคุกมาก่อน (aOR 1.53, 95%CI, 1.16-2.01, p=0.002) และประวัติเคยเป็นวัณโรคในอดีต (aOR 3.02, 95%CI, 1.74-5.24, p< 0.001). อาสาสมัครที่มีวัณโรคแฝงส่วนใหญ่ตัดสินใจรับประทานยาป้องกันวัณโรคแฝง (IPT) (จำนวน 383; 82.2%) และในกลุ่มที่รับยา IPT พบว่า 356 ราย (92.9%) สามารถรับยาได้จนครบตามกำหนด และ 27 ราย (7.1%) หยุดยา IPT เนื่องจากผลข้างเคียง ปัจจัยที่สัมพันธ์กับการเกิดผลข้างเคียงจาก IPT คือ มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี (HBV) (aOR 4.92, 95%CI, 1.76-13.78, p= 0.002) และมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี (HCV) (aOR 3.56, 95%CI, 1.12-10.59, p= 0.02) ร่วมด้วย นอกจากนี้เรายังพบความชุกของการติดเชื้อ HIV, HBV, HCV และซิฟิลิสเป็น 2.9%, 6.1%, 5.7% และ 4.9% ตามลำดับ สรุปผล: การให้ความสำคัญกับปัญหาวัณโรคในเรือนจำเป็นหนึ่งในมาตรการเพื่อจะลดจำนวนผู้ป่วยวัณโรคในประเทศไทยลง การศึกษานี้พบว่าในเรือนจำของประเทศไทยมีความชุกของวัณโรคแฝงที่สูงมาก โดยเกือบครึ่งหนึ่งของผู้ต้องขังมีวัณโรคแฝงอยู่ ดังนั้นกลุ่มประชากรนี้ จึงถือว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดวัณโรคระยะแพร่กระจายมากและจากการศึกษาพบว่าถ้าเราปรับเกณฑ์การวินิจฉัย TST เป็นผลบวกที่ขนาดที่อ่านได้ ≥5มม. ทุกราย พบว่าสามารถเพิ่มความไวของการวินิจฉัยวัณโรคได้เมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจ IGRA นอกจากนี้ผู้ต้องขังที่รับประทานยาป้องกันวัณโรคเกือบทั้งหมดสามารถรับประทานยาได้จนครบตามกำหนด อย่างไรก็ตามควรมีการติดตามอุบัติการณ์การเกิดวัณโรค 3 ปีหลังที่ได้รับการรักษาวัณโรคแฝงเพื่อที่จะประเมินประสิทธิภาพของการรักษา ผู้ต้องขังในเรือนจำมีความชุกของการเกิดวัณโรคแฝงสูง ร่วมกับอัตราการรักษาวัณโรคแฝงครบสูง ดังนั้นจึงควรพิจารณาให้ยาเพื่อป้องกันการเกิดวัณโรคในประชากรกลุ่มนี้
บทคัดย่อ
Background : Tuberculosis (TB) remains a major global public health issue. Thailand was classified by World Health Organization (WHO) as one of the fourteen countries with the highest burden of TB, multidrug resistant TB (MDR-TB) and TB/HIV coinfection. Addressing latent TB infection (LTBI) is one of the key factors to achieve TB elimination by 2035. LTBI treatment should be provided especially in high risk populations in order to reduce the risk of progression to active TB. It is a major challenge to control TB in correctional facilities (prisons). Many risk factors contribute to higher incidence of TB in prisons such as overcrowding, and limited access to health care services in prison settings. Inmates with LTBI may be at risk of developing active TB due to co-morbidities such as malnutrition and HIV infection. However, the data of LTBI in Thai prisoners is limited. The aims of this study were to determine the prevalence of LTBI and to evaluate the feasibility of providing the LTBI treatment for Thai prisoners at Klong Prem Central Prison in Bangkok, Thailand. Methods : A cross-sectional study was conducted in prisoners who agreed to participate by signing the informed consent. All participants who meet the eligibility criteria were interviewed using a questionnaire. LTBI was evaluated using Tuberculin skin test (TST). TST was read after 48-72 hours and indurations of ≥5 mm and ≥10 mm were considered positive among HIV-infected and HIV-uninfected participants, respectively. Serological testing for Anti-HIV, HBsAg, Anti-HCV and VDRL were performed for all participants. Additionally, interferon gamma release assay (IGRA) were tested among subgroup of 294 participants. Participants with positive TST or IGRA were considered as having LTBI. Isoniazid prophylaxis therapy (IPT) was offered to all LTBI participants. Initiation of IPT was dependent upon the readiness of the participants. The duration of IPT was 6 months for HIV-uninfected and 9 months for HIV -infected participants at a dosage of 300mg/day. Results : From August 2018 to November 2019, a total of 1,032 participants were enrolled. Thirty participants were excluded because of abnormal chest X-rays (n=25) and incomplete TST testing (n=5). Thus, 1,002 participants were included in the analysis. TST was positive in 359 (35.8%) participants and 181 out of 294 participants (61.6%) had positive IGRA, resulting in 466 (46.5%) participants that were considered to have LTBI. Interestingly, when we decreased the TST positive cut-off to ≥5 mm for all participants, the TST positivity increased to 70.3%. The sensitivity of TST positive at cut-off of ≥10 mm was 40.9% and at cut-off of ≥ 5 mm was 76.2% compared to IGRA. The risk factors associated with LTBI were history of incarceration (aOR 1.53, 95%CI, 1.16-2.01, p=0.002) and history of prior active TB (aOR 3.02, 95%CI, 1.74-5.24, p< 0.001). Majority of LTBI participants (n=383; 82.2%) agreed to take IPT. Among 356 (92.9%) participants completed treatment and 27 (7.1%) participants discontinued IPT due to the side effects of INH. Having HBV co-infection (aOR 4.92, 95%CI, 1.76-13.78, p= 0.002) and HCV co-infection (aOR 3.56, 95%CI, 1.12-10.59, p= 0.02) were associated with adverse events after IPT inititation. Aside from this, we found the prevalence of HIV, HBV, HCV and syphilis infections were high as 2.9%, 6.1%, 5.7% and 4.9%, respectively. Conclusion : In order to reduce TB incidence in Thailand, the assessment of tuberculosis in prisons is needed. This study showed a high prevalence of latent TB infection in prisons in Thailand. Almost half of the inmates have LTBI. Therefore, this population is at high risk for developing active tuberculosis. Moreover, the cut-off of TST ≥5 mm can increase the sensitivity of TST testing compared to IGRA. Our findings demonstrated that LTBI treatment in prison is feasible because 92.9% of them have completed treatment. However, after LTBI treatment, long-term follow-up for 3 years is warranted to determine the efficacy of IPT among prisoners. Given high prevalence of LTBI and high completion rate of IPT, LTBI treatment should be provided.
