บทคัดย่อ
แม้ว่าประเทศไทยจะมีระบบหลักประกันสุขภาพครอบคลุมคนไทยทุกคนตั้งแต่ พ.ศ. 2545 แต่ปัจจุบันยังมีระบบหลักประกันสุขภาพสำคัญ 3 ระบบใหญ่ ที่ยังมีความเหลื่อมล้ำเพราะมีความเป็นมา การบริหารจัดการ อัตราและวิธีการจ่ายเงินให้สถานพยาบาลที่แตกต่างกัน การศึกษาครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อเปรียบเทียบการบริหารจัดการและสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ระหว่างระบบประกันสังคมและระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยใช้วิธีการศึกษาเชิงพรรณนาด้วยการทบทวนวรรณกรรมและเอกสารที่เกี่ยวข้องกับการบริหารจัดการ สิทธิประโยชน์ทางการแพทย์และคลอดบุตร ณ วันที่ 1 มกราคม 2563 ผลจากการศึกษาพบว่ามีสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ที่แตกต่างกัน 11 สิทธิประโยชน์ มี 7 สิทธิประโยชน์ที่ระบบประกันสังคมไม่มี แต่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามี และมี 2 สิทธิประโยชน์ที่ระบบประกันสังคมมี แต่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่มี ส่วนสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ที่เหมือนกันแต่มีการบริหารจัดการที่แตกต่างกันนั้น พบว่ามี 3 สิทธิประโยชน์ที่บริหารจัดการเหมือนกันแต่มีอัตราการชดเชยที่ต่างกัน มี 7 สิทธิประโยชน์ที่ระบบประกันสังคมมีการบริหารจัดการเฉพาะหรือมีอัตราชดเชยให้สถานพยาบาลที่สูงกว่า และมี 13 สิทธิประโยชน์ที่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีระบบบริหารจัดการเฉพาะหรือมีอัตราชดเชยให้สถานพยาบาลที่สูงกว่า และเมื่อเปรียบเทียบกับผลการศึกษาเมื่อ 1 มกราคม พ.ศ. 2554 พบว่า 10 ปีที่ผ่านมานั้น ระบบประกันสังคมได้ปรับวิธีการจ่ายเงินผู้ป่วยใน จากแบบเหมาจ่ายรายหัว (capitation) เป็นแบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม มีระบบยา จ (2) มีงบประมาณรายหัวและอัตราการชดเชยผู้ป่วยในตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมมากกว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีสิทธิประโยชน์เพิ่มขึ้น 27 รายการ มีอุปกรณ์และอวัยวะเทียมเพิ่มขึ้นจาก 81 รายการเป็น 291 รายการ ขณะที่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีสิทธิประโยชน์เพิ่มขึ้น 30 รายการ มีจำนวนอุปกรณ์และอวัยวะเทียมเพิ่มขึ้นจาก 270 รายการเป็น 316 รายการ ความแตกต่างด้านสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ระหว่างสองระบบจากเดิม 15 รายการเหลือเพียง 11 รายการ และความแตกต่างด้านสิทธิประโยชน์ที่เหมือนกันแต่บริหารจัดการต่างกัน จากเดิม 26 รายการ เหลือเพียง 20 รายการ อย่างไรก็ตาม โดยรวมแล้วระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายังมีการบริหารจัดการเฉพาะโรคและสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ที่มากกว่าระบบประกันสังคม แต่มีงบประมาณรายหัวและอัตราการชดเชยผู้ป่วยในตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมที่ต่ำกว่าระบบประกันสังคม ข้อเสนอเชิงนโยบายที่สำคัญคือ ควรศึกษาเปรียบเทียบผลลัพธ์ของการให้บริการระหว่าง 2 ระบบประกันสุขภาพนี้ในด้านต่างๆ ต่อไป เช่น ด้านการเข้าถึงบริการ ต้นทุน-ประสิทธิผล คุณภาพการให้บริการ รวมทั้งศึกษาเกี่ยวกับการจัดตั้งหน่วยงานระดับประเทศเพื่อเป็นเจ้าภาพในการบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพของไทยให้ทัดเทียมกัน สมดังเจตนารมณ์ของรัฐธรรมนูญ
บทคัดย่อ
Thailand achieved universal health coverage (UHC) since 2002. There are 3 main health insurance schemes with differences in agencies in charge, benefit packages, management, and payment mechanisms operationalizing UHC in Thailand. The aim of this study was to compare the differences in management of and benefit packages between the Social Security Scheme (SSS) and the Universal Coverage Scheme (UCS) in 2020. We applied a descriptive study, and reviewed related documents on 1 January 2020. The results indicated that there were 11 different benefit packages between SSS and UCS. UCS had 7 more benefit packages than SSS, while SSS had 2 more benefit packages than UCS. However, the similar 20 benefit packages had different management. Seven benefit packages of SSS had special management or higher rate of reimbursement than UCS whereas 13 benefit packages of UCS had special management or higher rate of reimbursement than SSS. Furthermore, when compared results with the similar study in 2011, SSS changed inpatient payment mechanisms from capitation to diagnosis related groups (DRGs), implemented special drug management system and increased annual budget per person and reimbursement rate for inpatient higher than UCS. SSS added 27 new benefit packages and added new equipment and prostheses from 81 to 291 items. UCS added 30 new benefit packages and added new equipment and prostheses from 270 to 316 items. The differences in benefit packages between 2 schemes reduced from 15 services in 2011 to 11 service in 2020 and the differences in the similar benefit packages but different management reduced from 26 services in 2011 to 20 service in 2020. In conclusion, UCS had more special management and benefit packages than SSS whereas SSS had higher budget per person per year and higher rate of inpatient reimbursement than UCS. Further studies on access, cost effectiveness and quality outcome were recommended to compare between SSS and UCS. The set up of national organization to harmonize the health insurance schemes in Thailand as mandated in the latest constitution of the Kingdom of Thailand was also recommended
