ทางเลือกของการบริหารจัดการคลินิกชุมชนอบอุ่นในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในเขตกรุงเทพมหานคร

Abstract

เหตุการณ์การยกเลิกสัญญาคลินิกชุมชนอบอุ่นในพื้นที่กรุงเทพมหานครโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ในช่วงปลายปีงบประมาณ 2563 อันเป็นผลมาจากการตรวจพบความผิดปกติของการเบิกจ่ายในระบบของ สปสช. ทำให้เกิดคำถามสำคัญว่าจะสามารถแก้ไขในเชิงระบบและมีมาตรการป้องกันไม่ให้เกิดขึ้นอีกในอนาคตหรือไม่ รายงานนี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อวิเคราะห์สถานการณ์การบริหารจัดการคลินิกชุมชนอบอุ่นภายใต้การกำกับของ สปสช. ในเขตกรุงเทพมหานคร และจัดทำทางเลือกการบริหารจัดการคลินิกชุมชนอบอุ่นภายใต้การกำกับของ สปสช. โดยใช้การวิจัยเชิงคุณภาพ วิเคราะห์และสังเคราะห์ประเด็นจากการนำเสนอข้อมูล เอกสารและวรรณกรรมทางวิชาการที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินการของคลินิกชุมชนอบอุ่นผ่านการจัดประชุมแลกเปลี่ยนทางวิชาการที่จัดโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เกี่ยวกับการจัดบริการของคลินิกชุมชนอบอุ่นและการบริหารของ สปสช. โดยมีระยะเวลาดำเนินโครงการ 2 เดือน การศึกษาพบว่า การมีส่วนร่วมของภาคเอกชนในการจัดบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีพัฒนาการมาเป็นลำดับ การมีคลินิกชุมชนอบอุ่นในพื้นที่กรุงเทพมหานครประสบความสำเร็จในระดับหนึ่งในการเพิ่มการเข้าถึงบริการภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในพื้นที่กรุงเทพมหานคร แต่ผลการดำเนินการในด้านอื่นเท่าที่มีข้อมูลสนับสนุน โดยเฉพาะที่เกี่ยวเนื่องกับคุณภาพของการดูแลสุขภาพและความพึงพอใจ ยังไม่อยู่ในระดับที่น่าพอใจ นอกจากนี้ ยังอาจกล่าวได้ว่า การติดตามประเมินผลการมีส่วนร่วมของหน่วยบริการภาคเอกชน รวมถึงคลินิกชุมชนอบอุ่นในกรุงเทพมหานคร ยังไม่ได้รับการดำเนินการอย่างเป็นระบบและต่อเนื่อง ทำให้ขาดสารสนเทศที่สำคัญหลายประการที่จะช่วยในการวิเคราะห์ให้เห็นถึงผลดีหรือผลได้ ตลอดจนผลเสียหรือข้อจำกัดต่างๆ ของการให้มีคลินิกชุมชนอบอุ่นเป็นกลุ่มหน่วยบริการที่สำคัญและเป็นทางเลือกในการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิในพื้นที่กรุงเทพมหานคร ทางเลือกของการบริหารจัดการคลินิกชุมชนอบอุ่นในพื้นที่กรุงเทพมหานคร ทางเลือกที่ 1: ยกเลิกระบบบริการปฐมภูมิโดยหน่วยบริการภาคเอกชนในรูปแบบคลินิกชุมชนอบอุ่น ทางเลือกที่ 2: ให้คลินิกชุมชนอบอุ่นสามารถเป็นหน่วยบริการประจำที่บริหารเครือข่ายบริการสุขภาพปฐมภูมิเต็มรูปแบบ ทางเลือกที่ 3: ให้มีคลินิกชุมชนอบอุ่น เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายบริการสุขภาพปฐมภูมิภายใต้นโยบายที่ให้ประชาชนไปใช้บริการที่ไหนก็ได้ หลักเกณฑ์พิจารณาทางเลือกและเงื่อนไขที่เกี่ยวข้องในการดำเนินการที่สำคัญและจำเป็นของแต่ละทางเลือกประกอบด้วยหลักเกณฑ์สำคัญ 2 กลุ่ม คือ (1) การสนับสนุนการบรรลุเป้าประสงค์ของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในด้านต่างๆ ที่อาจต้องสร้างสมดุลของการให้ความสำคัญซึ่งกันและกัน (Balancing competing UHC goals) ได้แก่ ความสามารถในการเข้าถึงบริการปฐมภูมิ (Accessibility of primary care), การควบคุมต้นทุน (Cost containment) และสร้างเสริมประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากร (Resource efficiency) ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การพัฒนาคุณภาพของการดูแลสุขภาพและการบริการ (Quality improvement of healthcare and services) และการให้ทางเลือกกับประชาชนผู้มีสิทธิ (Choice) และ (2) ความเป็นไปได้ของการถ่ายทอดสู่การปฏิบัติ (Execution possibility) ได้แก่ ความเพียงพอของจำนวนหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิ, การจัดการด้านการเงินและการบริหารเครือข่ายบริการของ สปสช., ความพร้อมของเทคโนโลยีสารสนเทศ (Information technology) ของ สปสช., การกำกับดูแล การมีส่วนร่วมของภาคประชาชน การเอื้อต่อการเรียนรู้ และสร้างสรรค์นวัตกรรมของระบบบริการและเครือข่ายบริการในอนาคต เมื่อได้ศึกษาเปรียบเทียบทางเลือกตามหลักเกณฑ์การพิจารณาที่กำหนดไว้และเงื่อนไขสำคัญประกอบการดำเนินการเพื่อให้ทางเลือกดังกล่าวประสบความสำเร็จแล้ว ทางเลือกที่ผู้จัดทำรายงานเห็นว่าเหมาะสมที่สุด น่าจะเป็นการใช้ทางเลือกที่ 2 และทางเลือกที่ 3 ร่วมกัน ดังแสดงผลการประเมินในตารางที่ 6.4 อย่างไรก็ตาม มีสิ่งที่จำเป็นต้องพัฒนาไม่ว่าจะใช้ทางเลือกใดในการดำเนินการสำหรับระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิในพื้นที่กรุงเทพมหานคร ได้แก่ การใช้ระบบเทคโนโลยีสารสนเทศเป็นเครื่องมือในการสร้างศักยภาพหลักในการจัดและบริหารระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ, การวางระบบทบทวนการใช้ทรัพยากรและการใช้บริการ (Utilization review) ของ สปสช.กทม., การพัฒนาระบบตัวชี้วัดผลการดำเนินการของบริการสุขภาพปฐมภูมิ พร้อมระบบสารสนเทศเพื่อการจัดการสุขภาพให้สามารถใช้เพื่อเป็นข้อมูลป้อนกลับแก่หน่วยบริการประจำสำหรับการทบทวนและปรับปรุงผลการดำเนินการของตนเองในภาพรวมตามเป้าหมายบริการสุขภาพ และเพื่อใช้เป็นระบบสารสนเทศเพื่อการจัดการระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิระดับพื้นที่, การจัดให้มีระบบจัดการความรู้เพื่อการพัฒนาเครือข่ายบริการสุขภาพปฐมภูมิ, การทบทวนและวางกลไกการจัดการระดับเขตพื้นที่กรุงเทพมหานครสร้างความร่วมมือในการวางแผนการจัดการและปรับปรุงบริการสุขภาพปฐมภูมิและการส่งต่อผู้ป่วยร่วมกัน เพื่อสร้างความมั่นใจว่าประชาชนผู้มีสิทธิจะได้รับการดูแลสุขภาพระดับปฐมภูมิที่มีคุณภาพไม่ว่าจะลงทะเบียนกับหน่วยบริการสังกัดใด, การทบทวนและปรับปรุงกลไกการจ่ายเงิน ศึกษาแนวทางการกำหนดฐานการคำนวณต้นทุนบริการจากข้อกำหนดบริการและเป้าหมายบริการ ตลอดจนพัฒนากลไกการจ่ายค่าบริการสุขภาพที่สนับสนุนการดูแลสุขภาพแบบมุ่งเน้นคุณค่า (Value-based healthcare) การทบทวนและวางแผนยกระดับศักยภาพของหน่วยบริการรับส่งต่อในเขตบริการสุขภาพที่มีสถิติการส่งตัวผู้ป่วยเข้ามารับการรักษากับหน่วยบริการภายในเขตกรุงเทพมหานครอย่างเร่งด่วนและการติดตามประเมินผล ทบทวนความก้าวหน้าและความสำเร็จตามแผนงานของทางเลือกในการดำเนินการ