บทคัดย่อ
กองทุนประกันสุขภาพบุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิตั้งขึ้นมาเมื่อปี พ.ศ. 2553 เพื่อให้สิทธิ (คืนสิทธิ) ขั้นพื้นฐานด้านสาธารณสุขแก่บุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิ เนื่องจากผู้มีสิทธิในพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ได้ถูกตีความว่าต้องมีสัญชาติไทยเท่านั้น ทำให้บุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิไม่ได้รับสิทธิในกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า การศึกษาครั้งนี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อเปรียบเทียบการบริหารจัดการและสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ระหว่างกองทุนประกันสุขภาพบุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิกับกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพื่อนำผลการศึกษานี้ไปปรับปรุงการบริหารจัดการและชุดสิทธิประโยชน์ต่างๆ โดยใช้วิธีการศึกษาเชิงพรรณนา ประกอบด้วยการทบทวนวรรณกรรมและเอกสารที่เกี่ยวข้อง ผลการศึกษาพบว่า ตามมติคณะรัฐมนตรี เมื่อวันที่ 20 เมษายน 2558 ยังมีกลุ่มเด็กและนักเรียนในสถานศึกษาที่ยังรอการรับรองสถานะบุคคลเพื่อให้ได้รับสิทธิขั้นพื้นฐานด้านสาธารณสุขกว่า 60,000 คน ที่ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องต้องเร่งดำเนินการในส่วนงบประมาณรายหัวของบุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิ ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบกับกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายังขาดในส่วนของกองทุนเฉพาะ 7 รายการ รวมทั้งความคุ้มครองเมื่อได้รับความเสียหายจากการได้รับบริการทางการแพทย์ทั้งผู้ให้บริการและผู้รับบริการที่บุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิยังไม่ได้รับหากเกิดความเสียหายจากการรับบริการทางการแพทย์ นอกจากนี้ หน่วยบริการในเขตกรุงเทพมหานครมีเพียง 3 แห่ง จึงทำให้การเข้าถึงค่อนข้างยาก และในส่วนของสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์นั้น มีความแตกต่างกัน 33 รายการ จำแนกได้เป็น 2 กลุ่ม คือ 1) กองทุนประกันสุขภาพบุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิไม่มีการจัดบริการแต่กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีการจัดให้บริการ จำนวน 21 รายการ 2) สิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ที่เหมือนกันแต่มีการบริหารจัดการที่แตกต่างกันระหว่างสองกองทุน แบ่งออกได้เป็น 2 ประเภท ได้แก่ 2.1) มีสิทธิประโยชน์และวิธีการจ่ายเงินที่เหมือนกันแต่ต่างกันที่อัตราการจ่ายชดเชยให้สถานพยาบาล จำนวน 3 รายการ และ 2.2) มีสิทธิประโยชน์เหมือนกันแต่กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีระบบบริหารจัดการเฉพาะขณะที่กองทุนประกันสุขภาพบุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิไม่มีระบบบริหารจัดการเฉพาะ จำนวน 9 รายการ กองทุนประกันสุขภาพบุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิ มีอุปกรณ์และอวัยวะเทียมจำนวน 227 รายการ ขณะที่กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้สิทธิในอุปกรณ์และอวัยวะเทียมจำนวน 316 รายการ ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย ได้แก่ การเพิ่มงบประมาณสำหรับรายการเฉพาะ การเพิ่มความคุ้มครองผู้เสียหายสำหรับผู้ให้และผู้รับบริการทางการแพทย์ การเพิ่มหน่วยบริการในกรุงเทพมหานคร การเพิ่มสิทธิประโยชน์ การปรับปรุงการบริหารจัดการ การจัดหาอุปกรณ์และอวัยวะเทียมให้ทัดเทียมกับกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รวมทั้งการศึกษาถึงผลลัพธ์การให้บริการ ทั้งการเข้าถึงบริการ ประสิทธิภาพและคุณภาพ และการตีความถึงบุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิว่าควรเป็นผู้มีสิทธิในกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือไม่
บทคัดย่อ
The National Health Security Act 2002 provides health coverage to only “Thai citizens”. The new
universal coverage scheme (UCS) in 2002 deprived people with citizenship problem (mainly stateless
minority around 700,000) of the previous coverage under the low income card scheme. In the past five
years, many attempts from stakeholders were carried out to solve this issue. Eventually, the people with
citizenship problem scheme (PCPS) was approved by the cabinet in 2010 to provide essential health care
for people with citizenship problems. The aim of this study was to compare differences in management
of and benefit packages between the PCPS and the UCS in 2020. We applied a descriptive study to review
and analyze related documents as of 1st January 2020. Results indicated that more than 600,000 children
and students of stateless minorities withheld by the cabinet resolution since 2016 were waiting for the
approval of identity to get health benefit. The budget for PCPS did not cover 7 additional items as the
UCS’s budget, including the no-fault compensation to the users and providers of health care. Only three
public hospitals provided health care to the PCPS beneficiaries in Bangkok. In addition, there were 33
different benefits between the PCPS and the UCS. The UCS covered 21 more health interventions and
services than the PCPS. The similar 12 benefit items had different management. Three items in the health
benefit package had different reimbursement rates. The UCS had 9 special management programs more
than the PCPS. Moreover, the PCPS reimbursed 227 items of equipment and prosthesis while the UCS
reimbursed 316. The policy recommendations include increasing the budget for specific service gaps and
items of reimbursable prosthesis and no-fault compensation in health care, increasing provider networks
in Bangkok, and improving management capacity. Further studies on access, efficiency and quality of care
of the PCPS were recommended.
