บทคัดย่อ
โครงการวิจัยเชิงสังเคราะห์เพื่อพัฒนาระบบการวัด วิเคราะห์ ทบทวนและปรับปรุงผลการดำเนินการของระบบการดูแลสุขภาพระดับปฐมภูมิและการบริบาลเพื่อคุณภาพชีวิตระยะท้ายในประเทศไทย ได้รับการสนับสนุนจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข มีวัตถุประสงค์เพื่อสังเคราะห์ข้อเสนอการจัดการระบบการวัด วิเคราะห์และปรับปรุงผลการดำเนินการสำหรับการพัฒนาระบบการดูแลสุขภาพระดับปฐมภูมิและการบริบาลคุณภาพชีวิตระยะท้ายในประเทศไทย โดยมีระเบียบวิธีวิจัยโดยรวมประกอบด้วยการทบทวนวรรณกรรมทางวิชาการทั้งในประเทศและต่างประเทศ การประชุมแลกเปลี่ยนความคิดเห็นกับแพทย์ พยาบาล ผู้บริหารระบบการให้บริการระดับปฐมภูมิของกระทรวงสาธารณสุข ผู้บริหารสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและนักวิชาการ การเยี่ยมสำรวจคลินิกหมอครอบครัวและเครือข่ายในจังหวัดที่เป็นพื้นที่นำร่องการพัฒนาคลินิกหมอครอบครัวและกรุงเทพมหานคร รวม 6 พื้นที่ การเยี่ยมพูดคุยแลกเปลี่ยนกับกลุ่มประชาชนผู้ใช้บริการระดับปฐมภูมิ รวม 12 แห่ง ครอบคลุมทุกภาคของประเทศ การสำรวจความคิดเห็นของผู้เข้าร่วมโครงการต่อข้อเสนอในเรื่องต่างๆ รวมถึงการนำร่องเป็นส่วนหนึ่งของการพัฒนากลไกการจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขด้วยแนวคิดการดูแลสุขภาพที่มุ่งเน้นคุณค่าร่วมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร ระยะเวลาดำเนินการตั้งแต่ ตุลาคม 2561 ถึง ธันวาคม 2563 ข้อสรุปที่สำคัญจากการศึกษา พบว่า นิยามเชิงปฏิบัติการของการดูแลสุขภาพปฐมภูมิ (Primary care) หมายถึง “การให้การดูแลสุขภาพที่ประชาชนจะนึกถึงและประสงค์จะไปใช้บริการเป็นจุดแรกหรือเป็นประจำ เมื่อมีข้อสงสัยเกี่ยวกับปัญหาสุขภาพ มีความเสี่ยงทางสุขภาพ มีความเจ็บป่วย หรือเมื่อต้องได้รับบริการหรือติดตามผลของการดูแลรักษาพยาบาลตลอดจนฟื้นฟูสุขภาพอย่างต่อเนื่อง รวมถึงการให้บริการสุขภาพเชิงรุกที่คณะและเครือข่ายผู้ให้การบริบาลปฐมภูมิเป็นผู้ดำเนินการและการมีส่วนร่วมของประชาชนในการดูแลสุขภาพที่ได้รับจากบริการดังกล่าว” ซึ่งผลการดำเนินการของการดูแลสุขภาพปฐมภูมิ ประกอบด้วย 4 กลุ่ม 13 องค์ประกอบ ได้แก่ กลุ่มผลลัพธ์ 3 องค์ประกอบ (ผลลัพธ์ทางสุขภาพ การให้การยอมรับของผู้ป่วย ต้นทุนของการดูแลสุขภาพ) กลุ่มกระบวนการ 5 องค์ประกอบ (ความสามารถในการเข้าถึงบริการ ประสิทธิผลของการดูแล ความต่อเนื่องของการดูแล ความปลอดภัย ประสบการณ์ของการได้รับบริการที่มีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง) กลุ่มโครงสร้าง 2 องค์ประกอบ (ความครอบคลุม ความพร้อมของบริการ) และกลุ่มผลการดำเนินการเชิงระบบอื่นที่สำคัญ 3 องค์ประกอบ (ประสิทธิภาพ ความเป็นธรรม คุณค่า) ชุดตัววัดผลการดำเนินการชุดแรกที่ได้จากการศึกษาและนำร่องการใช้งานประกอบด้วยตัววัด 49 ตัว จัดกลุ่มได้เป็น 8 ชุด ได้แก่ (1) ชุดตัววัดกลุ่มผลลัพธ์และกระบวนการของการดูแลสุขภาพปฐมภูมิสำหรับประชาชนทั่วไปที่ไม่มีความเสี่ยงสำคัญทางสุขภาพหรือโรคประจำตัว 10 ตัว เช่น ดัชนีการฝากครรภ์คุณภาพครบ 5 ครั้ง ตามมาตรฐานการฝากครรภ์คุณภาพและคะแนนเฉลี่ยประสิทธิผลการได้รับวัคซีนแต่ละชนิดครบตามเกณฑ์ในเด็กอายุครบ 5 ปี และดัชนีประสิทธิผลการสร้างเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคในกลุ่มผู้ใหญ่ (2) ชุดตัววัดกลุ่มผลลัพธ์และกระบวนการของการดูแลสุขภาพปฐมภูมิสำหรับประชาชนทั่วไปที่มีความเสี่ยงสำคัญทางสุขภาพ 3 ตัว เช่น คะแนนเฉลี่ยประสิทธิผลการสร้างเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคในกลุ่มผู้สูงอายุ (3) ชุดตัววัดกลุ่มผลลัพธ์และกระบวนการของการดูแลสุขภาพปฐมภูมิสำหรับประชาชนที่มีโรคประจำตัวเป็นโรคเรื้อรัง 18 ตัว เช่น คะแนนเฉลี่ยประสิทธิผลการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานตามแนวทางเวชปฏิบัติที่กำหนด ความสามารถในการควบคุมระดับความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ดัชนีการใช้ยาไม่เหมาะสมในผู้ป่วยไตเสื่อม (4) ชุดตัววัดกลุ่มผลลัพธ์และกระบวนการของการดูแลสุขภาพปฐมภูมิสำหรับประชาชนที่มีภาวะพิการ หรือ มีข้อจำกัดทางสุขภาพในการประกอบกิจวัตรประจำวัน หรือ กลุ่มติดบ้าน-ติดเตียง 5 ตัว เช่น ระยะเวลารอคอยเฉลี่ยหลังการคัดกรองถึงการได้รับบริการดูแลระยะยาว (5) ชุดตัววัดกลุ่มผลลัพธ์และกระบวนการของการดูแลสุขภาพปฐมภูมิสำหรับประชาชนที่เป็นผู้ป่วยระยะท้าย 2 ตัว เช่น ร้อยละของผู้ป่วยมะเร็งระยะท้ายที่มีการประเมินคุณภาพชีวิตประจำวันอย่างน้อย 10 วัน ในช่วง 30 วันสุดท้ายของชีวิต (6) ชุดตัววัดกลุ่มผลลัพธ์และกระบวนการของการดูแลสุขภาพปฐมภูมิในภาพรวมของการให้บริการ 4 ตัว เช่น จำนวนชั่วโมงเฉลี่ยต่อสัปดาห์ของการปฏิบัติหน้าที่ของแพทย์ในระบบการดูแลสุขภาพปฐมภูมิต่อประชากร 10,000 คน (7) ชุดตัววัดประสบการณ์ผู้ป่วย 5 ตัว เช่น ดัชนีการยอมรับที่ผู้ป่วยมีให้กับบริการสุขภาพปฐมภูมิ ดัชนีความสามารถในการเข้าถึงบริการเมื่อต้องการในมุมมองของผู้ป่วย และดัชนีความปลอดภัยของบริการปฐมภูมิจากประสบการณ์ของผู้ป่วย (8) ชุดตัววัดกลุ่มคุณค่า (Value) ของการดูแลสุขภาพปฐมภูมิ 1 ตัว ได้แก่ ดัชนีคุณค่าของการดูแลสุขภาพปฐมภูมิในภาพรวมของหน่วยบริการ การนำร่องชุดตัววัดผลการดำเนินการของการดูแลสุขภาพปฐมภูมิ พบว่าส่วนใหญ่สามารถดำเนินการประมวลผลข้อมูลได้จากฐานข้อมูลในชุดข้อมูลสุขภาพ 52 แฟ้มของกระทรวงสาธารณสุข หรือ ใช้การเก็บข้อมูลจากการใช้แบบสำรวจประสบการณ์ของผู้ป่วยและผู้ใช้บริการได้ แต่พบปัญหาและอุปสรรคในการดำเนินการจริงจำนวนหนึ่งที่จำเป็นต้องมีการปรับปรุง เช่น การเห็นถึงความสำคัญของบุคลากร ความสอดคล้องกันระหว่างระบบ กระบวนการให้บริการการดูแลสุขภาพและการบันทึกข้อมูลลงในระบบเวชระเบียน ภาระงานในการเก็บข้อมูล การบันทึกข้อมูลในหน่วยบริการปฐมภูมิที่ใช้หลากหลายโปรแกรมที่ทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนของการวัดผล รวมถึงการประมวลผลข้อมูลที่ต้องบูรณาการข้อมูลจากแฟ้มข้อมูลหลายแฟ้มและจากหลายช่วงเวลาร่วมกัน พบว่าในการวิเคราะห์และทบทวนผลการดำเนินการต้องเลือกวิธีการวิเคราะห์ทางสถิติ ซึ่งการนำเสนอที่เหมาะสมเข้าใจได้ง่ายสำหรับผู้ที่เกี่ยวข้อง มีการวิเคราะห์สาเหตุรากเหง้า หรือ ปัจจัยที่ขับเคลื่อนผลการดำเนินการดังกล่าว ตลอดจนจำเป็นต้องยกระดับสมรรถนะบุคลากรในด้านความรู้ความเข้าใจในการจัดการดูแลสุขภาพปฐมภูมิ การเลือกใช้ตัวชี้วัดรวมถึงการวิเคราะห์ ทบทวนและปรับผลการดำเนินงาน ทั้งนี้การนำร่องร่วมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และกรุงเทพมหานคร พบว่ามีความเป็นไปได้ในการนำชุดตัววัดไปใช้เพื่อการพัฒนาการดูแลสุขภาพปฐมภูมิตามแนวคิด Value-base healthcare ข้อเสนอแนะเชิงนโยบายที่สำคัญ ได้แก่ คณะกรรมการระบบสุขภาพปฐมภูมิและกระทรวงสาธารณสุขควรร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) (สรพ.) และหน่วยบริการ (1) นำนิยามเชิงปฏิบัติการ กรอบแนวคิด องค์ประกอบและมุมมองในการวัดผลการดำเนินการของการดูแลสุขภาพปฐมภูมิไปทบทวนและปรับปรุงนโยบาย กฎหมายที่เกี่ยวข้องและแนวทางของการพัฒนาระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ เพื่อให้สามารถตอบสนองความต้องการทางสุขภาพของประชาชน ผู้ป่วยหรือผู้ใช้บริการได้ครอบคลุมยิ่งขึ้นภายใต้บริบทของสังคมที่เปลี่ยนแปลงไป (2) นำชุดตัววัดผลการดำเนินการที่นำเสนอไว้ข้างต้นไปพิจารณาใช้ประโยชน์ ทบทวนและปรับปรุงเนื้อหาที่จำเป็น เพื่อประยุกต์ใช้ตัววัดผลการดำเนินการข้างต้น ตลอดจนพัฒนาตัววัดผลการดำเนินการที่สำคัญอื่นๆ เพิ่มเติมตามความจำเป็น โดยในภาพรวมควรติดตามการเปลี่ยนแปลงของตัววัดที่สำคัญในระยะยาว อย่างน้อย 4 ตัว คือ จำนวนชั่วโมงเฉลี่ยต่อสัปดาห์ของการปฏิบัติหน้าที่ของแพทย์ในระบบการดูแลสุขภาพปฐมภูมิต่อประชากร 10,000 คน ดัชนีภาวะความเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง ดัชนีการยอมรับที่ผู้ป่วยมีให้กับบริการสุขภาพปฐมภูมิและดัชนีคุณค่าของการดูแลสุขภาพปฐมภูมิในภาพรวมของหน่วยบริการ ทั้งนี้เพื่อการจัดการเชิงระบบ สร้างสมดุลของคุณภาพและประสิทธิภาพของการใช้ทรัพยากรและลดความแตกต่างเหลื่อมล้ำระหว่างพื้นที่ และให้เจาะลึกในระดับพื้นที่โดยพิจารณาเลือกใช้ตัววัดตามที่เสนอไว้แล้ว 8 ชุด ดังตัวอย่างข้างต้นตามความเหมาะสม มีระบบสารสนเทศของส่วนกลางสนับสนุน (3) กำหนดมาตรฐานข้อมูลสุขภาพ มาตรฐานโครงสร้างแฟ้มข้อมูลและฐานข้อมูล ตลอดจนมาตรฐานการแลกเปลี่ยนข้อมูลที่เอื้อต่อการใช้ในการดูแลสุขภาพปฐมภูมิเป็นการเร่งด่วน (4) พัฒนาระบบสำรวจและเครื่องมือแบบสอบถามประสบการณ์ผู้ป่วยต่อยอดไปจากแบบสอบถามต้นแบบที่ได้พัฒนาไว้ในโครงการนี้ ตลอดจน (5) พัฒนาระบบสารสนเทศเพื่อการจัดการ และ (6) พัฒนาสมรรถนะของบุคลากรเพื่อสนับสนุนการรวบรวมข้อมูล วิเคราะห์ ทบทวนและปรับปรุงการดูแลสุขภาพปฐมภูมิต่อไป
บทคัดย่อ
This report is part of a research project, funded by Health System Research Institute (HSRI), for developing primary care and end-of-life care performance measuring systems in Thailand, including operational definitions and key components of a patient-centered model of primary care, a framework and a set of key performance indicators (KPIs), guidelines for KPI analyses and identification of opportunities for improvement. The study was conducted during October 2018 to December 2020, using mixed-methods methodology consisting of roundtable events and workshops with key stakeholders, including physicians, nurses and policy makers from the Ministry of Public Health and from the National Health Security Office, twelve rounds of focused-group discussion amongst service users from six participated pilot primary care providers, and a pilot application of the selected KPIs as a part of the value-based payment initiative of the National Health Security Office (NHSO), Region 13 Bangkok. As one of the key study conclusions, primary care is defined a type of health care services that a person, when having queries regarding their health, facing health problems or risks, suffering from illnesses, or in need of continuous follow-up and rehabilitation services refers to as his or her first contact and should pay regular visit to. It also includes any proactive health service which is provided on basis of participation by networks of providers and users. The conceptual framework of primary care performance comprises four groups of performance, which could be subcategorized into 13 key result areas. First, the outcome group comprises three areas, including health outcomes, patient acceptability, and cost. The process group consists of accessibility, effectiveness, continuity, safety, and patient-centeredness. The structural group covers coverage and availability. And, lastly, the other key system performance group includes efficiency, equity and value. The pilot KPIs for primary care include 49 KPIs, which are grouped into eight sets, as follows: (1) processes and outcomes for the healthy group, such as Index of women aged 15-49 who received five antenatal quality care visits, Effectiveness average score of children aged 5 years Immunization completeness by vaccine for each vaccine in the national schedule, Health promotion and disease prevention effectiveness index in adults; (2) processes and outcomes for the risk group, such as Effectiveness average score of health promotion and disease prevention in the elderly; (3) processes and outcomes for the chronic-care group, such as Average point of Diabetes effective care bundle score, Ability to control blood pressure of patients with hypertension, and Inappropriate drugs used index in patient with chronic kidney diseases; (4) processes and outcomes for the dependent groups, such as Average number of days to receive long-term care after screening; (5) processes and outcomes for the end-of-life group, such as Percentage of terminal cancer patients received quality of life assessment at least 10 days in the last 30 days of life; (6) overall primary care services, such as Average primary-care physician service hours per week per 10,000 population (PCPH per 10k pop); (7) patient experience in primary care, such as Patient Acceptability index of primary care services, and Patient-reported accessibility index of primary care services; and (8) Primary care value, which is Primary care value index. The KPI sets were found useful, and mostly feasible to apply in the real setting. However, there were number of problems and obstacles including (1) perception of staffs, (2) consistency between healthcare service systems, service processes and data-recording practices, (3) additional burdens of data collection, (4) many and fragmented databases and needs to link and integrate many databases to get an overview of the personal health care, health service utilization, and KPI results in the given time. In addition, there were needs for simple statistical analyses and presentation of KPI results, guidelines for root-cause analysis and the needs to develop staff competencies on these matters. Nevertheless, the piloted KPI initiative with the NHSO Bangkok-area office demonstrates possibility for implementing KPIs to improve primary care using Value-base healthcare concept. Based on the findings, some key policy recommendations include that the Primary Care System Committee and the Ministry of Public Health should collaborate with other agencies related to primary care development, such as HSRI, NHSO, the Thai Health Promotion Foundation, The Healthcare Accreditation Institute (Public Organization) and primary care providers in (1) using the proposed operational definition, framework, components and perspectives of primary care performance to review and improve policies, related law and regulations, and roadmaps for developing primary care systems to respond to population health needs given changing social contexts, (2) applying the proposed set of KPIs, reviewing and improving details and develop additional KPI as needed, and using at least four selected KPIs for long-term system monitoring—including Average primary-care physician service hours per week per 10,000 population (PCPH per 10k pop), Charlson Comorbidity Index for selected chronic conditions (CCI), Patient Acceptability index of primary care services, and Primary care value index—in order to manage the overall systems, to balance quality of care with resource efficiency, and to reduce disparities between areas, (3) urgently defining health data standards, data file structure and databases, and data-exchange standards to support primary care, (4) developing survey systems and patient experience questionnaires from the proposed prototypes, (5) upgrading management information systems, and (6) improving staff competencies to support data collection, analysis, review and improvement of primary care.
