บทคัดย่อ
การศึกษาวิจัยฉบับนี้ เป็นการวิจัยสำรวจภาคตัดขวาง (cross-sectional survey) มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยวัณโรคและครอบครัวต้องแบกรับ (Out-of-pocket expenditure) เพื่อประเมินอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะวิกฤตทางด้านการเงินของผู้ป่วยวัณโรคและครอบครัว และเพื่อศึกษาปัจจัยที่มีผลต่อภาวะวิกฤตทางด้านการเงิน การดำเนินงานวิจัยเป็นความร่วมมือของ 2 หน่วยงาน คือ กองวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุขและคณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ซึ่งจะแบ่งการดำเนินงานตามการสนับสนุนงบประมาณจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) การศึกษาวิจัยจะศึกษาในผู้ป่วยวัณโรคหรือญาติของผู้ป่วย จำนวน 1,400 ราย ครอบคลุมทุกกลุ่มอายุ ทุกเพศ ทุกสัญชาติที่สามารถเข้าใจและสื่อสารภาษาไทยได้ และได้รับการรักษาตั้งแต่วันที่ 14 ของการรับประทานยา (Intensive phase) จนถึงเสร็จสิ้นการรักษาไม่เกิน 1 เดือน (Continuation phase) ครอบคลุมการขึ้นทะเบียนรักษาและทุกผลการรักษา ซึ่งได้จากการกำหนดขนาดกลุ่มตัวอย่างของผู้ป่วยวัณโรคที่ขึ้นทะเบียนรักษาวัณโรคปี พ.ศ.2561 ในโปรแกรม NTIP (National Tuberculosis Information Program) โดยใช้สูตร Krejcie and Morgan จากนั้นทำการสุ่มตัวอย่างด้วยวิธีการสุ่มแบบ Cluster Sampling จึงได้ 83 โรงพยาบาล ใน 30 จังหวัด และเก็บตัวอย่างโดยการสัมภาษณ์ข้อมูลด้วยแบบบันทึกข้อมูลที่ใช้ในการวิจัย (Case record form) และนำข้อมูลมาวิเคราะห์ด้วยโปรแกรมคอมพิวเตอร์ ทั้งนี้การนำเสนอข้อมูลในส่วนของกองวัณโรค จำนวน 780 ราย เป็นเพียงข้อมูลบางส่วนของงานวิจัย ผลการศึกษา พบว่าเป็นผู้ป่วยวัณโรค จำนวน 773 ราย และเป็นผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (MDR/RR-TB) จำนวน 7 ราย กลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่เป็นเพศชาย ร้อยละ 67.3 มีอายุเฉลี่ย 53.3 ปี ศึกษาในระดับชั้นประถมศึกษา ร้อยละ 52.7 ประกอบอาชีพรับจ้างทั่วไป ร้อยละ 30.9 มีสัญชาติไทย ร้อยละ 96.4 มีสภาพสมรส/คู่ ร้อยละ 55.8 ส่วนใหญ่ใน 1 ครัวเรือนของผู้ป่วยมีจำนวนสมาชิก 1-2 คน ร้อยละ 64.2 ส่วนใหญ่ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ ร้อยละ 47.9 ไม่สูบบุหรี่ ร้อยละ 46.2 ใช้สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า ร้อยละ 77.6 ไม่มีโรคประจำตัวร่วมกับวัณโรค ร้อยละ 53.1 ส่วนใหญ่ไม่ติดเชื้อเอชไอวีและโรคเอดส์ ร้อยละ 88.3 ส่วนใหญ่ขึ้นทะเบียนรักษาวัณโรค เป็นผู้ป่วยใหม่ ร้อยละ 95 ส่วนใหญ่รักษาในระยะต่อเนื่อง ร้อยละ 48 มีผู้ป่วย ร้อยละ 45.8 เป็นผู้มีรายได้สูงสุดในครอบครัว และพบว่ากลุ่มตัวอย่างมีรายได้ครัวเรือน เฉลี่ยเท่ากับ 17,216.6 บาทต่อเดือน และมีรายจ่ายครัวเรือนเฉลี่ยเท่ากับ 10,574.2 บาทต่อเดือน จากการประเมินค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยวัณโรคและครอบครัวต้องแบกรับ (Out-of-pocket expenditure) ซึ่งได้แก่ ค่าใช้จ่ายทางตรงที่เกี่ยวข้องกับการแพทย์ (Direct medical cost) ค่าใช้จ่ายทางตรงที่ไม่เกี่ยวข้องกับการแพทย์ (Direct non-medical cost) และค่าใช้จ่ายทางอ้อม (Indirect cost) พบว่า ก่อนการวินิจฉัยวัณโรค มีค่าเฉลี่ยต่อครัวเรือนอยู่ที่ 1,339.82 บาท และหลังการวินิจฉัยวัณโรค มีค่าเฉลี่ยต่อครัวเรือนอยู่ที่ 6,452.31 บาท ซึ่งมากกว่าช่วงก่อนการวินิจฉัยถึง 4.8 เท่า เนื่องจากเมื่อผู้ป่วยวัณโรคได้รับการวินิจฉัย และขึ้นทะเบียนรักษาวัณโรคในโรงพยาบาลแล้วพบว่าส่วนใหญ่จะใช้ระยะเวลา 6-9 เดือนในการรักษา ซึ่งมีการตรวจติดตามระหว่างรักษาจนสิ้นสุดการรักษา เช่น อาการทางคลินิค การทดสอบทางห้องปฏิบัติการและการถ่ายภาพรังสีทรวงอก ทำให้ผู้ป่วยหรือญาติต้องเดินทางมาโรงพยาบาล เดือนละ 1 ครั้ง หรืออาจมากกว่านั้น จึงทำให้เกิดค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยวัณโรคและครอบครัวจากการศึกษาการเกิดภาวะวิกฤตทางด้านการเงินของผู้ป่วยวัณโรคและครอบครัว พบว่า ร้อยละ 20 ของผู้ป่วยวัณโรคที่ประสบภาวะวิกฤตทางด้านการเงิน ทั้งค่าใช้จ่ายทางตรงและทางอ้อม มีจำนวน 66 ราย คิดเป็นร้อยละ 8.76 โดยในที่นี้ผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนานทั้ง 7 ราย ไม่พบภาวะวิกฤตทางด้านการเงินและทำการศึกษาปัจจัยที่มีผลต่อภาวะวิกฤตทางด้านการเงินของผู้ป่วยวัณโรคและครอบครัว ด้วยการวิเคราะห์การถดถอยโลจิสติกส์ (logistic regression analysis) พบว่า อาชีพและระดับการศึกษา เป็นปัจจัยที่มีผลต่อภาวะวิกฤตทางด้านการเงินอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ สำหรับการศึกษาผลกระทบจากการป่วยวัณโรค พบว่า ส่วนใหญ่ต้องสูญเสียงานหรือต้องลาออกจากงาน ร้อยละ 45.2 รองลงมาต้องแยกตัวออกจากสังคม ร้อยละ 42.6 โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่มีกลยุทธ์ในการเผชิญกับภาวะวิกฤตทางการเงิน คือ การยืมเงินหรือกู้เงิน ร้อยละ 79.1 โดยกลุ่มตัวอย่างได้รับเงินช่วยเหลือภายหลังจากการป่วยวัณโรค ร้อยละ 2.9 ได้เงินเฉลี่ย 3,725 บาทต่อครัวเรือน กลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่ใช้สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งช่วยให้มีหลักประกันในการรักษาพยาบาลเมื่อเกิดการเจ็บป่วย ทั้งนี้ประเทศไทยมีพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ในด้านการคุ้มครองสิทธิมนุษยชน (Human Right) ด้านสาธารณสุขโดยประชาชนชาวไทยเกือบทั้งหมดของประเทศจะได้รับสิทธิในการรับการรักษาพยาบาล เช่น สิทธิสวัสดิการข้าราชการ รัฐวิสาหกิจ ระบบประกันสังคมและระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และแรงงานข้ามชาติ เมื่อมีการขึ้นทะเบียนแรงงานที่ถูกต้องตามกฎหมายแรงงานดังกล่าว สามารถเข้าถึงระบบบริการสุขภาพในระดับต่างๆ ของประเทศได้ ข้อเสนอเชิงนโยบาย ผู้ป่วยที่ต้องจ่ายเงินเป็นค่าใช้จ่ายรักษาวัณโรค เนื่องจากไม่มีหลักประกันสุขภาพ เช่น ประชากรข้ามชาติ บุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิ โดยประชากรกลุ่มนี้ที่มีปัญหาในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล โดยเฉพาะค่าใช้จ่ายทางตรงที่ไม่เกี่ยวข้องกับทางการแพทย์ จนเกิดสภาวะเจ็บป่วยจนล้มละลาย รัฐบาลควรจัดทำนโยบายเพื่อขยายความครอบคลุมในการสนับสนุนหลักประกันสุขภาพและให้ความสำคัญแก่ประชากรกลุ่มนี้ และส่งเสริมโรงพยาบาลรัฐในการช่วยเหลือผู้ป่วยที่ไม่สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาล ทั้งกลุ่มที่จ่ายได้บางส่วนและไม่สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลได้ โดยผ่านระบบสังคมสงเคราะห์ พิจารณาส่งเสริมให้มีระบบช่วยเหลือผู้ป่วยควบคู่กับระบบประกันสุขภาพ การนำผลการศึกษา ข้อเสนอแนะ และความคิดเห็นทั้งหมดไปพิจารณา/ดำเนินการให้เกิดประโยชน์ และเห็นว่าควรดำเนินการเพื่อปรับปรุงกลไกกระบวนการสนับสนุนทางด้านค่าใช้จ่ายทางตรงที่ไม่เกี่ยวข้องกับการแพทย์ ค่าใช้จ่ายทางอ้อมและด้านสังคม แก่ผู้ป่วยเพื่อส่งเสริมให้เกิดผลสำเร็จทางด้านการรักษา อาทิเช่น การผลักดันแนวคิดในการสนับสนุนค่าใช้จ่ายต่อรายผู้ป่วยในระหว่างการรักษา ซึ่งอาจจะอยู่ภายใต้สิทธิประโยชน์ของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือการดึงกลไกขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่เป็นภาคีเครือข่ายในการดูแลรักษาผู้ป่วยมามีส่วนร่วมในการสนับสนุนค่าใช้จ่ายที่เป็นค่าใช้จ่ายทางตรงที่ไม่เกี่ยวข้องกับการแพทย์ ค่าใช้จ่ายทางอ้อมและสนับสนุนด้านสังคมต่อไป
