บทคัดย่อ
ภูมิหลัง: อำเภอเป็นจุดยุทธศาสตร์สำคัญในการพัฒนาระบบสุขภาพตามแนวคิดพื้นที่เป็นฐาน ประชาชนเป็นศูนย์กลาง ซึ่งสอดคล้องกับหลักการของการสาธารณสุขมูลฐาน (Primary Health Care: PHC) ตามปฏิญญาอัลมา อะต้า ค.ศ. 1978 และปฏิญญาอัสตานา ค.ศ. 2018 โดยมีองค์ประกอบหลัก คือ การบริการปฐมภูมิที่บูรณาการเข้ากับงานสาธารณสุขที่จำเป็นโดยมีประชาชนเป็นศูนย์กลาง การมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในกิจกรรมและนโยบายเพื่อการมีสุขภาพดีและการเสริมพลังอำนาจให้แก่ประชาชนและชุมชนเพื่อการดูแลตนเอง คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.) เป็นรูปแบบและกลไกในการพัฒนาสุขภาพและคุณภาพชีวิตของประชาชนโดยการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วนในพื้นที่ โดยมีการดำเนินการทั่วประเทศในปี พ.ศ. 2562 ภายหลังมีการพัฒนารูปแบบนำร่องเมื่อปี พ.ศ. 2558 และต่อมาขยายเป็น 73 พื้นที่ และ 200 พื้นที่ ในปี พ.ศ. 2559 และ 2560 ตามลำดับ ดังนั้นการวิจัยนี้จัดทำขึ้นเพื่อประเมินผลการนำรูปแบบและกลไกของ พชอ. ไปดำเนินการในอำเภอต่างๆ ว่าสอดคล้องกับแนวทางการพัฒนาระบบสุขภาพตามหลักการสาธารณสุขมูลฐานมากน้อยเพียงไร และเพื่อนำเสนอข้อเสนอแนะเพื่อการพัฒนา วิธีวิจัย: ใช้การวิจัยแบบผสมผสาน (Mixed method) ระหว่างการวิจัยเชิงคุณภาพและเชิงปริมาณ คัดเลือกพื้นที่การศึกษาแบบเจาะจง (Purposive sampling) ทั้งหมด 8 จังหวัด ประกอบด้วย จังหวัดชุมพร นครพนม นครสวรรค์ น่าน ราชบุรี ศรีสะเกษ สงขลาและสระบุรี โดย 1 จังหวัด เลือกอำเภอ 3 ระดับ ตามคำแนะนำของผู้รับผิดชอบนโยบาย พชอ. ระดับจังหวัด คือ ระดับดี ปานกลางและริเริ่มดำเนินการ โดยการวิจัยเชิงคุณภาพเก็บข้อมูลโดยการสัมภาษณ์เชิงลึก (in-depth interview) และการสนทนากลุ่ม (Focus group interview) กับผู้ที่เกี่ยวข้องในระดับจังหวัดและระดับพื้นที่ รวมทั้งสิ้น 891 ราย ใช้แบบสัมภาษณ์กึ่งโครงสร้าง (Semi-structured interview) วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้การวิเคราะห์แก่นสาระ (Thematic analysis) สำหรับการวิจัยเชิงปริมาณ ใช้การสำรวจโดยแบบเก็บข้อมูลคุณภาพชีวิตที่ปรับจากแบบสำรวจ WHOQOL-BREF ผ่านระบบออนไลน์จากผู้ตอบแบบสำรวจ รวมทั้งสิ้น 8,562 ราย วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้สถิติแบบ One-way ANOVA ด้วยโปรแกรม SPSS ผลการศึกษา: การศึกษาเชิงคุณภาพ พบว่า พชอ. ที่ดำเนินการในระดับดีและปานกลางมีรูปแบบการดำเนินงานในลักษณะขององค์กรแห่งการเรียนรู้ โดยสามารถสร้างการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วนและความรู้สึกในการเป็นเจ้าของปัญหาและร่วมขับเคลื่อนประเด็นที่ พชอ. กำหนดได้อย่างมีประสิทธิภาพ มีการกำกับติดตามการดำเนินงานโดยเน้นรูปแบบไม่เป็นทางการ มีการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพและสม่ำเสมอ มีโครงสร้างและกลไกที่เชื่อมต่อระดับตำบลและหมู่บ้านเพื่อนำนโยบายของ พชอ. ไปปฏิบัติอย่างชัดเจน ระบบบริการสุขภาพมุ่งเน้นด้านการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคมากขึ้นและมุ่งสู่การทำงานการพัฒนาคุณภาพชีวิตนอกเหนือจากปัญหาสุขภาพโดยตรง มีการบูรณาการงานของระบบบริการสุขภาพกับประเด็นของ พชอ. โดยผ่านการทำงานของคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับตำบล (พชต.) ที่เข้มแข็ง ภาวะการนำมาจากภาคส่วนอื่นมากกว่าจากภาคสาธารณสุข ประชาชนรับรู้และมีส่วนร่วมในกิจกรรมพัฒนาสุขภาพและคุณภาพชีวิตค่อนข้างมาก ในขณะที่ พชอ. ระดับริเริ่มดำเนินการแม้จะมีรูปแบบการดำเนินงานตามแนวทางที่กำหนด แต่ส่วนใหญ่ยังเน้นการทำงานตามแบบระบบราชการ ยังขาดความชัดเจนในการสร้างการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วนในการดำเนินนโยบาย และยังมีความสามารถค่อนข้างน้อยในการสร้างความเป็นเจ้าของประเด็นขับเคลื่อนของ พชอ. และพบว่าการดำเนินงานของ พชอ. ยังคงเป็นบทบาทและหน้าที่หลักของภาคสาธารณสุขในการขับเคลื่อนโครงการต่างๆ เพื่อแก้ไขปัญหาในพื้นที่ แต่อย่างไรก็ตามพบว่าระบบบริการสุขภาพมีแนวโน้มของการทำงานด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่มากขึ้น ในขณะที่ประชาชนมีการรับรู้และมีส่วนร่วมในกิจกรรมการพัฒนาสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ค่อนข้างจำกัด สำหรับการศึกษาเชิงปริมาณ พบว่า คะแนนการประเมินคุณภาพชีวิตโดยรวมพื้นที่ พชอ. ระดับดี มีคะแนนเฉลี่ยสูงที่สุด เท่ากับ 97.1 (S.D. 11.1) รองลงมาคือ พชอ. ระดับริเริ่มดำเนินการ คะแนนเฉลี่ย 96.0 (S.D. 11.8) และ พชอ. ระดับปานกลาง คะแนนเฉลี่ย 95.8 (S.D. 10.6) ตามลำดับ ทั้งนี้จากการศึกษาปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อความสำเร็จของการขับเคลื่อนนโยบาย พชอ. ได้แก่ ศักยภาพและภาวะผู้นำของนายอำเภอ และทีมเลขาฯ พชอ. โดยเฉพาะอย่างยิ่ง สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) การทำงานเป็นทีม การสร้างความมีส่วนร่วม การมีโครงสร้างการทำงานเชื่อมระหว่างอำเภอและตำบลที่ชัดเจน การสนับสนุนติดตามจากผู้บริหารระดับจังหวัดและการเยี่ยมเสริมพลังทั้งจากระดับจังหวัดและระดับเขต นอกจากนี้งานวิจัยนี้ พบว่า การประเมินตนเองด้วยเครื่องมือการประเมิน UCCARE อาจจะไม่สามารถระบุระดับของการพัฒนาของ พชอ. ได้อย่างแม่นยำ เนื่องจากความเข้าใจและการแปลความหมายที่แตกต่างกัน สรุปผล: คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.) เป็นรูปแบบและกลไกที่ก่อให้เกิดการสร้างการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนและประชาชนในระดับพื้นที่ในการจัดการสุขภาพของตนเองและการมุ่งไปสู่การมีคุณภาพชีวิตที่ดีของประชาชนในลักษณะการช่วยเหลือเกื้อกูลกัน ไม่ทิ้งใครไว้ข้างหลัง ทั้งนี้เกิดจากความสามารถในการบูรณาการระหว่างการสั่งการตามระบบราชการและการรับฟังปัญหาความต้องการของประชาชนและภาคส่วนในพื้นที่ การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวต้องอาศัยภาวะผู้นำและความเข้าใจของผู้นำระดับอำเภอและผู้เกี่ยวข้องโดยมีทิศทางการพัฒนาไปสู่การทำงานในลักษณะขององค์กรแห่งการเรียนรู้ พชอ. ต่างๆ มีแนวโน้มการทำงานที่สอดคล้องกับนโยบายและแนวทางการพัฒนาระบบสุขภาพตามหลักการของการสาธารณสุขมูลฐาน ทั้งนี้ควรมีการสนับสนุนจากระดับจังหวัด ผ่านโครงสร้างที่เป็นทางการเพื่อช่วยพัฒนา พชอ. ที่ยังอยู่ในระดับริเริ่มดำเนินการ และควรมีการปรับปรุง พัฒนาระบบและเครื่องมือประเมินการทำงานของ พชอ. ที่สอดคล้องกับศักยภาพ จำนวนและความยากง่ายของประเด็นการทำงานของ พชอ. นอกเหนือจากการประเมินตนเองของ พชอ. ทั้งนี้เพื่อให้สามารถกำหนดยุทธศาสตร์และแนวทางในการพัฒนา พชอ. ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น
บทคัดย่อ
Background: The district is an important strategic point in the development of the health system based on the concept of area-based and people centred. It is consistent with the principles of Primary Health Care (PHC) in the Alma Ata Declaration 1978 and the Astana Declaration 2018. Key components of PHC include people-centered services delivery of essential primary health care, multi-sectoral policy and actions, and empowering people and community for self-care. District Health Board (DHB) or “Por Chor Or” (in Thai) is a model and mechanism that expedites health and improves quality of life of local people. The mechanism was initially introduced as a few pilot districts in B.E. 2558. Later, in B.E. 2559 and B.E. 2560, participating districts were increased to 73 and 200 districts respectively. In B.E. 2562, this management model was implemented nationwide. This study aims to assess how Por Chor Or is implemented in different districts and whether it follows the IPCHS concept as well as propose policy recommendations for future development. Method: The study employed mixed-method study design. Purposive sampling was used for selection of study areas in 8 provinces including Chumporn, Nakhon Panom, Nakhon Sawan, Nan, Ratchaburi, Srisaket, Songkla, and Saraburi. Three districts categorized in each province were selected according to a suggestion from responsible health officers at provincial level who categorized each of the proposed districts into three implementation levels: ‘good’, ‘moderate’, and ‘initiating’. For qualitative research, in-depth and focus group interviews were conducted with 891 participants using semi-structured interview guidelines. Thematic analysis was used for qualitative data analysis. For quantitative research, 8,562 participants answered online questionnaire adapted from WHOQOLBREF. One-way ANOVA was used for quantitative data analysis on SPSS. Results: Qualitative data analysis showed that Por Chor Ors in ‘good’ and ‘moderate’ implementation levels demonstrated learning organization features including building multi-sectoral collaboration, shared ownership, and co-implementation of Por Chor Or’s policy. In terms of working process, ‘good’ and ‘moderate’ Por Chor Ors emphasized on informal monitoring, regular and two way communication, and creating structures or bodies that linked policy implementation from subdistrict to village level. They also had integrated health services that shared Por Chor Or’s policy emphasis including focuses on health promotion and disease prevention as well as enhancing quality of life. This work had been implemented through Sub-district committee on quality of life improvement or “Por Chor Tor” (in Thai), a sub-district mechanism for Por Chor Or’s policy implementation. Also, leadership to implement the policy was stronger in other sectors outside public health. Locals in ‘good’ and ‘moderate’ Por Chor Ors also had better perception and participation in health development and quality improvement related activities. For ‘initiating’ Por Chor Ors, they relied on bureaucratic working system to implement Por Chor Or’s policy. Multisectoral collaboration and co-ownership of Por Chor Or’s policy implementation was scarce or unclear. Public health sector remained leading sector in policy implementation. However, public health services were shifting towards health promotion and disease prevention in ‘developing’ Por Chor Ors and locals had minimal perception and participation in health development and quality of life related activities. Quantitative findings showed that overall quality of life score was the highest in ‘good’ Por Chor Ors (97.1, S.D. 11.1); followed by ‘initiating’ Por Chor Ors (96.0, S.D. 11.8) and ‘moderate’ Por Chor Ors (95.8, S.D. 10.6) respectively. Enhancing factors for Por Chor Or’s success included competency and leadership of District Chiefs and Por Chor Or’s secretary teams, particularly for District Health Officer, multi-sectoral participation, clear working structures that linked policy implementation between district and sub-district levels, supports from provincial administrative bodies, and visits from provincial and regional health bodies to empower Por Chor Ors. Additionally, the study showed that using UCCARE for Por Chor Or evaluation might not accurately reflect the mechanism’s level of implementation or development due to ambiguity of criteria interpretation of UCCARE by the stakeholders. Conclusion: District Health Board or Por Chor Or is a mechanism that encourages multi-sectoral and local individual collaboration to empower health management and self-care that leads to an improvement of individual’s quality of life. The success of Por Chor Ors comes from integration of bureaucratic administration and ‘bottom-up’ approaches which can explore and respond to people’s health needs. The change is galvanized by District Chiefs and other stakeholders whose leadership and understanding of local needs can support a work culture of learning organization. All Por Chor Ors work in consistent with policy and health system development which is based on primary health care principle and concept. Further improvement of system and tools to support Por Chor Ors needs to align with capacity, amount, difficulties, and strategic issues of each Por Chor besides having existing tools for self-assessment. The success of implementing those tools will result in more effective strategy formulation and better development for Por Chor Ors.
