บทคัดย่อ
การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาข้อเสนอแนะเชิงนโยบายเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ กรณีการวินิจฉัยดูแลรักษาฟื้นฟูและป้องกันโรค เพื่อการเข้าถึงบริการของผู้ป่วยโรคเอ็มพีเอส สำหรับผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จากการทบทวนเวชระเบียนของศูนย์โรคหายาก 7 แห่งในประเทศ พบว่า ในปัจจุบัน (เดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2564) มีผู้ป่วยโรคเอ็มพีเอสที่ยังมีชีวิตอยู่รวมถึงยังไม่แน่ใจในสถานะ จำนวน 81 ราย จำแนกตามชนิดได้เป็น ผู้ป่วยโรคเอ็มพีเอสชนิดที่ I จำนวน 10 ราย ผู้ป่วยโรคเอ็มพีเอสชนิดที่ II จำนวน 35 ราย ผู้ป่วยโรคเอ็มพีเอสชนิดที่ III จำนวน 11 ราย ผู้ป่วยโรคเอ็มพีเอสชนิดที่ IV จำนวน 13 ราย ผู้ป่วยโรคเอ็มพีเอสชนิดที่ VI จำนวน 10 ราย และผู้ป่วยโรคเอ็มพีเอสชนิดที่ VII จำนวน 2 ราย ข้อเสนอสิทธิประโยชน์ซึ่งผ่านการรับฟังความคิดเห็นจากผู้มีส่วนได้ส่วนเสียมีดังต่อไปนี้ 1) สิทธิประโยชน์ในการวินิจฉัย โดยเสนอ a. สิทธิในการตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยด้วยการตรวจการทำงานของเอนไซม์และการตรวจการกลายพันธุ์ b. การตรวจพาหะในครอบครัว และ c. การตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์กรณีที่คู่สมรสต้องการจะมีบุตรอีก ทั้งนี้คาดการณ์ภาระงบประมาณสำหรับการตรวจวินิจฉัยด้วยการตรวจการทำงานของเอนไซม์ สำหรับ 5 ปี คือ 85,714 – 214,286 บาท โดยเฉลี่ยเป็นภาระงบประมาณ 17,143-42,857 บาทต่อปี งบประมาณสำหรับการตรวจการกลายพันธุ์ (เฉพาะผู้ที่ได้รับการตรวจวินิจฉัยด้วยเอนไซม์แล้วว่ามีความเป็นไปได้ที่จะเป็นผู้ป่วยโรคเอ็มพีเอส) มีภาระงบประมาณสำหรับ 5 ปี 450,000 บาท โดยเฉลี่ยเป็นภาระงบประมาณ 90,000 บาทต่อปี ในขณะที่ภาระงบประมาณสำหรับการตรวจพาหะในครอบครัว สำหรับ 5 ปี 300,000 บาท โดยเฉลี่ยเป็นภาระงบประมาณ 60,000 บาทต่อปี สำหรับภาระงบประมาณในการตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์สำหรับครอบครัวที่ต้องการมีบุตรอีก มีภาระงบประมาณสำหรับ 5 ปี 75,000 บาท โดยเฉลี่ยเป็นภาระงบประมาณ 15,000 บาทต่อปี 2) สิทธิประโยชน์ในการรักษาตามอาการ เสนอการให้เครื่องช่วยหายใจ Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) หรือ Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) ในผู้ป่วยโรคเอ็มพีเอสที่มีข้อบ่งชี้ตามความจำเป็นทางการแพทย์ เนื่องจากการทบทวนแนวทางเวชปฏิบัติ พบว่า ผู้ป่วยโรคเอ็มพีเอสมีความเสี่ยงต่อ respiratory insufficiency อย่างรุนแรง ซึ่งผู้ป่วยจะได้รับประโยชน์จากการใช้ CPAP หรือ BiPAP ซึ่งสอดคล้องกับผลการสัมภาษณ์เชิงลึก ซึ่งพบว่าผู้ป่วยโรคเอ็มพีเอสมีความจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจแต่ยังไม่อยู่ในสิทธิประโยชน์ ซึ่งจากการคาดการณ์งบประมาณค่าเครื่องช่วยหายใจ พบว่า มีมูลค่า 300,000-750,000 บาท ในปีที่ 1 และตั้งแต่ปีที่ 2 คาดการณ์งบประมาณปีละ 40,000 – 100,000 บาท 3) สิทธิเกี่ยวกับระบบการรักษา เสนอให้ผู้ป่วยสามารถเข้ารับบริการรักษา ติดตามอาการของโรคเอ็มพีเอสได้ในโรงพยาบาลที่เป็นศูนย์โรคหายาก โดยไม่ต้องทำเรื่องส่งตัวทุกครั้ง และเสนอให้มีการพัฒนาระบบการประสานงานเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้ารับการรักษาและติดตามอาการอย่างต่อเนื่องที่โรงพยาบาลซึ่งมีศักยภาพใกล้บ้าน เนื่องจากโรคเอ็มพีเอสเป็นโรคที่ต้องการการรักษาอย่างต่อเนื่องและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเวชพันธุศาสตร์มีจำนวนจำกัดและให้บริการในศูนย์โรคหายากเท่านั้น จากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการและผู้ให้บริการพบปัญหาในการเดินทางมารับการรักษา 4) สิทธิในการรักษาจำเพาะด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต: เสนอให้มีการปรับเปลี่ยนค่าใช้จ่ายสำหรับ HLA Matching โดยให้มีการเบิกจ่ายได้ก่อนการทำการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเอ็มพีเอสสามารถเข้าถึงการรักษาด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิตได้มากขึ้น 5) สิทธิในการรักษาจำเพาะด้วยเอนไซม์ทดแทน แม้ว่าผลการทบทวนวรรณกรรมแบบเร่งกระบวนการในครั้งนี้ จะพบว่าประสิทธิผลของการใช้เอนไซม์ทดแทนต่อการเสียชีวิต คุณภาพชีวิตและผลลัพธ์ทางคลินิก (clinical outcome) ที่สำคัญยังไม่ชัดเจน รวมถึงการศึกษาส่วนใหญ่มีคุณภาพปานกลางถึงต่ำ เนื่องจากมีจำนวนขนาดตัวอย่างน้อยและส่วนใหญ่เป็นการศึกษาที่ไม่มีกลุ่มเปรียบเทียบโดยเป็นการศึกษาเปรียบเทียบผลลัพธ์ที่เป็นตัวแทน (surrogate outcome) ก่อนและหลังการให้เอนไซม์ทดแทนในช่วงเวลาสั้นๆ ด้วยข้อจำกัดของความท้าทายในการทำการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วยโรคหายาก อีกทั้งการรักษาด้วยเอนไซม์ทดแทนก่อให้เกิดภาระงบประมาณค่อนข้างสูง อย่างไรก็ตามโรคเอ็มพีเอสจัดเป็นโรคหายากที่มีความรุนแรง ซึ่งส่งผลกระทบที่สำคัญต่อเศรษฐานะ คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวเป็นอย่างมาก อีกทั้งการรักษาด้วยเอนไซม์ทดแทนเป็นเพียงการรักษาชนิดเดียวที่มี (นอกจากการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดฯ) ทั้งนี้จากการประชุมผู้มีส่วนได้ส่วนเสียครั้งที่ 2 และ 3 ซึ่งมีการนำเสนอผลการประเมินประสิทธิผลของเอนไซม์ทดแทน ตลอดจนผลกระทบด้านภาระงบประมาณ ที่ประชุมได้ให้ความเห็นว่าเนื่องจากเอนไซม์ทดแทนสำหรับโรคเอ็มพีเอสชนิดที่ II กำลังอยู่ในระหว่างการพิจารณาของคณะกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติ ได้มีการพัฒนาแนวทางการเริ่มใช้และติดตามการใช้เป็นที่เรียบร้อยแล้ว (ในขณะที่เอนไซม์ทดแทนสำหรับเอ็มพีเอสชนิดที่ VI และ VII ยังมิได้มีการขึ้นทะเบียนในประเทศไทย) และจากประสบการณ์ของผู้เชี่ยวชาญที่เคยใช้เอนไซม์ทดแทนในผู้ป่วยเอ็มพีเอสชนิดที่ II ที่ผ่านมา พบว่า เอนไซม์ทดแทนช่วยชะลอการดำเนินของโรคและสามารถเพิ่มคุณภาพชีวิตให้แก่ผู้ป่วยได้ จึงเห็นควรให้เสนอพิจารณาเอนไซม์ทดแทนสำหรับผู้ป่วยเอ็มพีเอสชนิดที่ II เป็นสิทธิประโยชน์สำหรับผู้ป่วยในเบื้องต้นโดยมีคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญติดตามการใช้ให้เป็นไปอย่างมีประสิทธิผลสูงสุด ทั้งนี้หากภาครัฐสามารถบริหารจัดการภาระงบประมาณที่จะเกิดขึ้นในอนาคตของระบบหลักประกันสุขภาพทั้ง 3 กองทุนได้ จะเสนอเอนไซม์ทดแทนสำหรับเอ็มพีเอสชนิดที่ I, IV, VI และ VII เพื่อพิจารณาเป็นสิทธิประโยชน์สำหรับผู้ป่วยโรคเอ็มพีเอสตามลำดับต่อไป
บทคัดย่อ
The objective of this study was to develop the benefit package for diagnosis, treatment/rehabilitation, and prevention for MPS patients under universal coverage scheme. According to the medical record review from 7 rare disease centers, in November 2564 there were 81 MPS patients in Thailand (both alive and unsure status). Of these 10 were MPS I, 35 were MPS II, 11 were MPS III, 13 were MPS IV, 10 were MPS VI, and 2 were MPS VII. Proposed benefit package after stakeholder meetings include the followings; 1) Benefits for diagnosis a. Diagnosis with enzyme activity assay and molecular testing b. Carrier-testing for at-risk family members c. Prenatal diagnosis (in case that the couple desire to have another child) The 5-year budget impact for diagnosis with enzyme activity assay was estimated at 85,714 – 214,286 Baht (Average approximately 17, 143 – 42, 857 Bath per year) while those of molecular testing, carrier testing for at-risk family members, and pre-natal diagnosis were 450,000 Baht (average 90,000 baht per year), 300,000 Baht (average 60,000 baht per year), and 75,000 Baht (average 15,000 baht per year), respectively. 2) Benefit for supportive treatment. We proposed continuous Positive Airway Pressure (CPAP) or Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) for MPS patients who were in medical need. This is based on the evidences that MPS patients are at risk of severe respiratory insufficiency and these patients will get benefit from CPAP and BiPAP. This was also consistent with our interview, which found that MPS patients were in need for CPAP/BiPAP. However, both CPAP/BiPAP are not included in the benefit package. The estimated budget for inclusion of CPAP/BiPAP for MPS patients is approximately 300,000-750,000 Baht for the first year (estimate budget for year 2 onwards is approximately 40,000 to 100,000 Baht annually). 3) Benefit related to treatment system. We proposed that affected patients can receive treatment and monitoring at rare disease centers without the need for referral for every visit. We also proposed for the development of co-ordinate care so that patients could receive routine and continuous care at the local hospitals. This was based on the fact that patients with MPS requires continuous care while the number of geneticists were limited and mostly available at rare disease centers. According to the interviews, patients were facing with difficulty in transporting to get treatment. 4) Benefit related to specific treatment with HSCT: We proposed the development of the payment mechanism that reimbursed for HLA Matching cost before translation. The new payment mechanism is expected to improve patients access to HSCT care. 5) Benefit related to specific treatment with ERT Our rapid review indicated that the efficacy of ERT in terms of mortality reduction, quality of life, and important clinical outcomes were unclear and that most studies were of moderate to low quality due to small sample size. Due to the challenges in conducting studies in very limited number of patients, most studies had no comparison group and emphasized on the change on surrogate outcome after short term use of ERT. While MPS is a rare disease that profoundly affects socio-economic status, and quality of life of patients and family and that ERT is the only specific treatment available (besides HSCT) treatment with ERT is very costly. During the 2nd and 3rd stakeholder meetings, it was suggested to firstly propose ERT for MPS II into the benefit package as ERT for MPS II is currently under consideration of National List of Essential medicine committee and that there is a proposed criteria for starting, stopping, and monitoring ERT treatment for MPS II. On the other hand, ERT for MPS VI and VII are not currently approved in Thailand. Based on the expert opinion, the use of ERT among MPS II can delay disease progression and improve quality of life of the patients. Therefore, ERT for MPS II is proposed to be included in the benefit package. Nevertheless, there should be an expert committee to effectively monitor its use. If government could manage the budget in the future, the stakeholders propose to include ERT for treatment of MPS I, IV, VI, and VII, respectively.
