บทคัดย่อ
โรคอัลไซเมอร์เป็นสาเหตุที่สำคัญของโรคสมองเสื่อมในปัจจุบันที่กำลังเพิ่มขึ้นทั่วโลก แนวทางการรักษาโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ในปัจจุบันประกอบด้วย การรักษาด้วยการใช้ยาและไม่ใช้ยา ซึ่งมีงานวิจัยที่ศึกษาเป็นจำนวนมากเกี่ยวกับการรักษาโรคสมองเสื่อมด้วยการใช้ยาและไม่ใช้ยา อย่างไรก็ดีการนำไปปฏิบัติจริงมีข้อจำกัดอยู่มาก เพราะการรักษาด้วยการใช้ยาส่งผลข้างเคียงต่อผู้ป่วยและทำให้หยุดการใช้ไป รวมไปถึงการรักษาแบบไม่ใช้ยามีหลากหลายวิธี และบางวิธีมีข้อจำกัดในการเข้าถึงการรักษา งานวิจัยที่ผ่านมายังไม่มีการศึกษาที่เปรียบเทียบประสิทธิภาพการรักษาด้วยการใช้ยาและไม่ใช้ยา ผู้วิจัยจึงเริ่มด้วยการค้นหางานวิจัย การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (systematic review) และการวิเคราะห์อภิมาน meta-analysis (MA) เปรียบเทียบการใช้ยาและการรักษาแบบไม่ใช้ยาในโรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์ โดยสืบค้นฐานข้อมูล PubMed และ Scopus เริ่มการดำเนินงานตั้งแต่เดือนมีนาคม พ.ศ. 2564 และอัปเดตข้อมูลจนถึง ธันวาคม พ.ศ. 2565 ผู้วิจัยคัดเลือกการศึกษาที่เป็นงานวิจัยที่เป็นการทดลองแบบ randomized controlled trails (RCTs) โดยศึกษาในผู้ป่วยสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไปที่มีการเปรียบเทียบผลการรักษา 2 รูปแบบ ได้แก่ การเปรียบเทียบผลการรักษาด้วยการใช้ยาในแต่ละชนิดกับการไม่ใช้ยาหรือยาหลอก (placebo) และเปรียบเทียบผลการรักษาที่ไม่ใช้ยาในแต่ละวิธีกับการรักษาตามปกติ (usual care) โดยการจับคู่วิเคราะห์ชนิดของยาและรูปแบบวิธีการรักษาโดยไม่ใช้ยา และดูผลการรักษาทั้งในด้านความจำ ปัญหาพฤติกรรม การทำกิจวัตรประจำวัน คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและความเครียดของผู้ดูแล การประเมินอคติจากการศึกษาจะใช้เครื่องมือ Revised Cochrane Risk-of-bias tool for Randomized Trials การวิเคราะห์ข้อมูลแบบอภิมานเครือข่าย network meta-analysis (NMA) ใช้วิธี two-stage approach โดยค่า relative treatment effects ตัวอย่างเช่น standardized mean differences (SMD), unstandardized mean differences (UMD), odd ratios (OR) or relative risks (RR) ร่วมกับค่า variance ของแต่ละการศึกษาจะนำมาวิเคราะห์ร่วมกันโดยใช้วิธีด้วยโปรแกรม STATA 17 ผลการศึกษาพบว่าจากการตรวจสอบงานวิจัย systematic reviews and MA ทั้งหมดจำนวน 2,060 งานวิจัย ได้เลือกงานวิจัย RCTs จำนวน 282 งานวิจัย ประชากรทั้งหมดจำนวน 37,399 คน ผลการวิเคราะห์ NMA ในกลุ่มการรักษาด้วยการใช้ยาและการรักษาด้วยการใช้ยาร่วมกับการรักษาแบบไม่ใช้ยา เปรียบเทียบกับการไม่ใช้ยาหรือยาหลอก (122 งานวิจัย, n = 26,977) พบว่าผลลัพธ์ในด้านความจำ [Mini-mental state Examination (MMSE)] การใช้ยา donepezil ร่วมกับ cognitive training มีประสิทธิภาพดีที่สุด mean differences (MD) = 5.56 [95% confidence interval (CI) = 4.05, 7.06], รองลงมาคือ สมุนไพรจากใบเฟิร์น Huperzine-A (4.00, 95%CI = 1.48, 6.52), และ Memantine+huperzine-A (2.58, 95%CI = 1.24, 3.92) สำหรับผลลัพธ์ NMA ในด้านการลดปัญหาพฤติกรรม [Neuropsychiatric inventory (NPI)] พบว่า rivastigmine+cognitive stimulation (CS) (MD = -11.54, 95%CI = -18.70, -4.37), Gingo biloba extract (Egb761) (-7.36, 95%CI = -10.64, -4.08), และ donepezil+memantine (-4.86, 95%CI = -9.42, -0.29) ช่วยลดปัญหาพฤติกรรมเมื่อเทียบกับยาหลอก (placebo) ตามลำดับ ผลลัพธ์ NMA ด้านการฟื้นฟูกิจวัตรประจำวัน [Activities of daily livings (ADL)] ยังพบว่า Rivastigmine+CS (MD = 0.92, 95%CI 0.39, 1.44) ดีที่สุดเมื่อเทียบกับ placebo สำหรับผลการวิเคราะห์ NMA ในกลุ่มการรักษาด้วยการไม่ใช้ยาในแต่ละวิธีเทียบกับ usual care (160 งานวิจัย, n = 10,422) พบว่าในด้านความจำ (MMSE) non-invasive brain stimulation ดีที่สุด (MD = 2.45, 95%CI = 1.04, 3.86) รองลงมาคือ cognitive training (CT) (1.89, 95%CI = 1.00, 2.78) และ exercise (1.77, 95%CI = 0.44, 3.10) การออกกำลังกายนอกจากช่วยผลลัพธ์ด้าน ADL แล้ว (0.93, 95%CI = 0.18, 1.68), ยังช่วยลดปัญหาพฤติกรรม (NPI) (-4.52, 95%CI = -8.37, 0.67), และความเครียดของผู้ดูแล (SMD = -0.69, 95% = -1.28, -0.09) เมื่อเทียบกับ usual care การรักษาแบบไม่ใช้ยาในอีกวิธีคือ occupational therapy (OT) เป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการลดปัญหาพฤติกรรม (MD = -11.04, 95%CI = -18.82, -3.25) และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ (SMD = 1.00, 95%CI = 0.41, 1.59) สรุปผลการศึกษา: การรักษาด้วยการใช้ยาและการรักษาด้วยการไม่ใช้ยาในผู้ป่วยสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ พบว่า การรักษาด้วยการใช้ยากลุ่ม acetyl cholinesterase inhibitors (AchEI) ได้แก่ donepezil หรือ rivastigmine ร่วมกับ cognitive stimulation หรือ cognitive training หรือ exercise มีประสิทธิภาพในการรักษาดีที่สุด ในผลลัพธ์ด้าน cognitive, behaviors และ functional status ของผู้ป่วยสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ การนำไปใช้ประโยชน์ต่อไปในเชิงนโยบายการรักษาผู้ป่วยสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ในอนาคต ควรสนับสนุนให้มีการรักษาด้วยการไม่ใช้ยาควบคู่ไปกับการรักษาด้วยการใช้ยา ให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถเข้าถึงการรักษาได้จริง ได้แก่ การทำกิจกรรมบำบัด การฝึกความจำ การฝึกการกระตุ้นความจำและการออกกำลังกาย
บทคัดย่อ
Background: Alzheimer’s disease (AD) is the most common cause of dementia worldwide. Despite the publication of numerous systematic reviews and meta-analyses that have summarized the evidence associated with pharmacotherapies (PTs) and non-pharmacotherapies (NPTs) for the wide range of interventions available for AD treatment, the implementation of PTs and NPTs in the real-world practice is limited. Due to PTs have frequent adverse reactions causing poor drug adherence and NPTs have various approaches which result in difficult to get accessed by the AD patients. Additionally, their comparative safety and efficacy remains insufficiently defined. Methods: The systematic reviews of randomized controlled trials (RCTs) and meta-analysis (MA) is identified through PubMed and Scopus from March 2021 to December 2022. The RCTs are selected according to the following criteria: conducted in elderly patients aged 60 years or older with AD living in community or institutionalized settings, applied pairwise meta-analysis (PMA) or network meta-analysis (NMA) approaches providing pooled relative treatment effects for at least one pair of PTs or NPTs, and providing at least one of the following outcomes for patients/caregivers: cognitive, functional status, behavior, quality of life and caregiver stress or burden. We used Revised Cochrane Risk-of-bias tool for Randomized Trials (RoB2) to assess quality and risk of bias in all articles by two dependent reviewers. The two stage NMA is performed and relative treatment effects e.g. standardized mean differences (SMD), unstandardized mean differences (UMD), odd ratios (OR) or relative risks (RR) and variance will be estimated for individual RCTs and pooled across RCTs using STATA 17 Results: Of 2,060 citations of systematic review and MA screened, 282 studies (37,399 people with AD) were included. In the NMA of PTs, PTs+NPTs (122 studies; 26,977 people with AD) found that donepezil+cognitive training (CT) Mini-mental state Examination (MMSE): mean differences (MD) = 5.56 [95% confidence interval (CI) = 4.05, 7.06], Huperzine-A (4.00, 95% CI =1.48, 6.52), Memantine+huperzine (2.58, 95%CI = 1.24, 3.92) improved cognition more than placebo. NMA also found rivastigmine+cognitive stimulation (CS) Neuropsychiatric inventory: MD = -11.54 (95%CI = -18.70, -4.37), Gingo biloba extract (Egb761) (-7.36, 95%CI = -10.64, -4.08), donepezil+memantine (-4.86, 95%CI = -9.42, -0.29) improved behavior more than placebo. The combination of PTs and NPTs; Rivastigmine+CS (MD = 0.92, 95%CI 0.39, 1.44) were also significant interventions that improve functional status (ADL) more than placebo. Regarding to the NMA of NPTs (160 studies; 10,422 people with AD) found that non-invasive brain stimulation (MMSE: MD= 2.45, 95%CI = 1.04, 3.86), CT (1.89, 95%CI = 1.00, 2.78), exercise (1.77, 95%CI = 0.44, 3.10) improved cognition more than usual care. In addition, exercise was associated with functional outcome improvement (0.93, 95%CI = 0.18, 1.68), reducing behavioral problems (-4.52, 95%CI = -8.37, 0.67), and caregiver stress (SMD = -0.69, 95% = -1.28, -0.09) comparing to usual care. NMA of NPTs also discovered that occupational therapy (OT) is the most efficacious to reduce behavior problems (MD = -11.04, 95%CI = -18.82, -3.25) and improve the quality of life (QOL) in AD patients (SMD = 1.00, 95%CI = 0.41, 1.59). Conclusion: In this systematic review and NMA, pharmacotherapies combined with non-pharmacotherapies were found to be most efficacious for improving cognition, functional status and reducing behavior problems in people with AD. The policy makers can support AD patients, caregivers and clinicians in developing health services that enable implementation of NPTs such as exercise, occupational therapy, cognitive training, and cognitive stimulation.
