บทคัดย่อ
การศึกษาวิจัยนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ 1) ถอดบทเรียนการบริหารจัดการระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ในสังกัดองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) 2) ศึกษาการมีส่วนร่วมในการพัฒนาระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังของผู้มีส่วนเกี่ยวข้องโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลในสังกัดองค์การบริหารส่วนจังหวัด และ 3) จัดทำข้อเสนอเชิงนโยบายในการพัฒนาระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลในสังกัดองค์การบริหารส่วนจังหวัด ใช้รูปแบบการวิจัยแบบผสมผสาน (Mixed Method) เก็บรวบรวมข้อมูลเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพจาก 3 จังหวัดที่มีการถ่ายโอนสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี (สอน.) /รพ.สต. ไปสังกัด อบจ. 100% มากกว่า 50% และน้อยกว่า 50% จากกลุ่มตัวอย่างทั้งหมด จำนวน 1,896 คน ระหว่างเดือนมิถุนายน ถึง เดือนกันยายน พ.ศ. 2566 และประชุมคืนข้อมูล รวมทั้งประชาพิจารณ์ร่างข้อเสนอเชิงนโยบายเดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2566 วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้สถิติเชิงพรรณนา (Descriptive Analysis) และการวิเคราะห์เนื้อหา (Content Analysis) ผลการวิจัยสามารถสรุปได้ดังนี้ 1. การถอดบทเรียนการบริหารจัดการระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังของ สอน. /รพ.สต. ในสังกัด อบจ. ตามแนวคิด 6 เสาหลักทางสุขภาพ พบว่า 1) การให้บริการสุขภาพ (Service Delivery) ส่วนใหญ่ยังคงดำเนินการตามแนวปฏิบัติเหมือนเดิม แต่มีรายละเอียดการดำเนินการที่แตกต่างไปจากเดิมภายใต้การสนับสนุนจากสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) และโรงพยาบาลแม่ข่ายที่แตกต่างกันไปในแต่ละพื้นที่ โดยในปีงบประมาณ 2566 อบจ. ยังขาดความพร้อมและจำเป็นต้องได้รับการช่วยเหลือเกื้อกูลในการจัดการระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังจากกระทรวงสาธารณสุข แต่มีแผนในการจัดระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังเต็มรูปแบบในปีงบประมาณ 2567 2) บุคลากรด้านสุขภาพหรือกำลังคนด้านสุขภาพ (Health Workforce) ของ สอน./รพ.สต. ในสังกัด อบจ. ยังมีจำนวนไม่เพียงพอตามกรอบอัตรากำลัง ขาดผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมในสังกัด อบจ. ที่ทำหน้าที่ควบคุมดูแลการปฏิบัติเวชกรรม บุคลากรที่ปฏิบัติงานที่ สอน./รพ.สต. จำเป็นต้องมีการปรับตัวต่อระบบการทำงานใหม่และมีความต้องการพัฒนาศักยภาพในการให้บริการด้านเวชปฏิบัติทั่วไปและการดูแลโรคเรื้อรัง 3) ระบบสารสนเทศด้านสุขภาพ (Health Information Systems) ยังใช้ของกระทรวงสาธารณสุขในหลายรูปแบบทั้ง HosXp, JHCIS, MyPCU ที่เชื่อมต่อกับฐานข้อมูลสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข (Health Data Center) ยังไม่มีการตกลงตัวชี้วัดคุณภาพด้านการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่แน่นอน และมีการบันทึกข้อมูลเข้าระบบที่ลดน้อยลง แต่มีแผนพัฒนาฐานข้อมูลของ อบจ. ในอนาคต 4) การเข้าถึงยาและเวชภัณฑ์ที่จำเป็น (Access to Essential Medicines) ยังคงได้รับการสนับสนุนจากโรงพยาบาลแม่ข่าย แต่ระบบการดำเนินการแตกต่างไปจากเดิม ปริมาณและรายการยาและเวชภัณฑ์ลดน้อยลง 5) ระบบการคลังด้านสุขภาพ (Financing) ได้รับเงินอุดหนุนเฉพาะกิจตามขนาดของ สอน./รพ.สต. น้อยกว่าจำนวนเงินที่แจ้งไว้ การจัดสรรงบประมาณจาก Central Unit for Procurement (CUP) ยังตกลงสัดส่วนไม่ลงตัวระหว่าง รพ.แม่ข่าย และ สอน./รพ.สต. 6) ภาวะผู้นำและธรรมาภิบาล (Leadership and Governance) ผู้บริหารของ อบจ. มีภาวะผู้นำและธรรมาภิบาลแต่ขาดประสบการณ์และมุมมองด้านการพัฒนาระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำเป็นต้องมีทีมที่มีความเชี่ยวชาญและประสบการณ์ในการบริหารจัดการด้านสุขภาพและสาธารณสุข สำหรับผลลัพธ์ระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังของ สอน./รพ.สต. ในสังกัด อบจ. พบว่า 1) การพัฒนาสุขภาพและการเข้าถึง (Improve Health) มีความพยายามในการให้บริการดูแลรักษาโรคเรื้อรังให้เหมือนเดิมมากที่สุด ประชาชนกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยด้วยโรคเรื้อรังเข้าถึงการตรวจวินิจฉัยและคัดกรองภาวะแทรกซ้อนและการจัดกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดน้อยลง 2) การตอบสนองความจำเป็นด้านสุขภาพ (Responsiveness) ได้รับการดูแลรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติทั่วไปของโรคเรื้อรังเหมือนเดิม ยังไม่พบแผนหรือแนวทางการจัดการโรคระบาดและโรคอุบัติใหม่ และการจัดการภาวะฉุกเฉินในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 3) การลดปัจจัยเสี่ยงด้านการเงินและสังคม (Social and Financial Risk Reduction) พบปัญหาการได้รับการสนับสนุนงบประมาณน้อยกว่าชัดเจนและไม่ทันเวลา ระเบียบด้านการเงินของกระทรวงมหาดไทยไม่เอื้อต่อการบริหารจัดการและสนับสนุนระบบบริการผู้ป่วยโรคเรื้อรัง แนวทางการจัดการความเสี่ยงด้านสังคมยังไม่ชัดเจน 4) การพัฒนาประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (Improved Efficiency) ยังขาดการกำหนดตัวชี้วัดคุณภาพด้านโรคเรื้อรังที่เชื่อมต่อกับหน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขที่ชัดเจนและยุทธศาสตร์การพัฒนาและประเมินผลระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่สอดคล้องกับพระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 2. การมีส่วนร่วมในการพัฒนาระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังของผู้มีส่วนเกี่ยวข้องกับรพ.สต. ในสังกัดอบจ. พบว่าทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องพิจารณาว่าระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังยังมีปัญหาอยู่มากน้อยแตกต่างกันไปในแต่ละประเด็น จึงยังเป็นสิ่งสำคัญและจำเป็นต้องเร่งให้มีการพัฒนาระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังครบทั้ง 6 องค์ประกอบของเสาหลักของระบบบริการสุขภาพ โดยเฉพาะที่สำคัญที่สุดคือ ด้านบุคลากรและการคลัง ให้เพียงพอต่อการจัดการและพัฒนาระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 3. ข้อเสนอเชิงนโยบายในการพัฒนาระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังรพ.สต.ในสังกัดอบจ. ทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องจำเป็นต้องมีการปรับบทบาทการทำงานใหม่ในการสร้างความร่วมมือต่อการดูแลสุขภาพประชาชนในลักษณะที่สนับสนุนช่วยเหลือเกื้อกูลกันโดยยึดผู้ป่วยโรคเรื้อรังเป็นศูนย์กลาง เพื่อให้ระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังดำเนินการตามมาตรฐานในระดับสูง ได้รับการพัฒนาอย่างต่อเนื่องและสอดรับกับแนวคิดการกระจายอำนาจ และที่สำคัญที่สุดคือการส่งเสริมให้ประชาชนทุกคนโดยเฉพาะผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีบทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบต่อการดูแลสุขภาพของตนเองไม่ผลักให้เป็นภาระของบุคลากรทีมสุขภาพ ทั้งนี้สามารถพัฒนาเป็นข้อเสนอเชิงนโยบายได้ 2 ลักษณะ คือ 1. ข้อเสนอเชิงนโยบายในการพัฒนาระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรัง สามารถแบ่งอออกเป็น 2 รูปแบบ คือ รูปแบบที่ 1 กรณีที่ สอน./รพ.สต. ในสังกัด อบจ. ยังต้องดำเนินการจัดระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ร่วมกับโรงพยาบาลแม่ข่ายเดิมหรือภายใต้เครือข่ายกระทรวงสาธารณสุข มีข้อเสนอเชิงนโยบาย ดังนี้ 1) กระทรวงสาธารณสุขต้องทบทวนหรือปรับแก้กฎหมายระเบียบที่เกี่ยวข้องเพื่อให้สามารถจัดระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังร่วมกับกระทรวงมหาดไทยได้ 2) กระทรวงสาธารณสุขและกระทรวงมหาดไทยร่วมกันจัดทำแนวทางการจัดและพัฒนาระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังของ รพ.สต. ร่วมกับโรงพยาบาลแม่ข่ายเดิมหรือภายใต้เครือข่ายกระทรวงสาธารณสุขที่มีความชัดเจน โดยยึดผู้รับบริการโดยเฉพาะผู้ป่วยโรคเรื้อรังเป็นหลัก 3) อบจ. และ สสจ. ควรจัดทำกลยุทธ์ ถ่ายทอดตัวชี้วัด กำกับ นิเทศติดตามประเมินผลการจัดระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ใน รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไปสังกัด อบจ. 4) อบจ. และ สสจ. ร่วมกันพัฒนาศักยภาพบุคลากร ให้มีความรู้ ความสามารถในการจัดระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังของ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไปสังกัด อบจ. ให้ทันสมัยและได้มาตรฐานในระดับสูงยิ่งขึ้นต่อไป 5) ขับเคลื่อนระบบการแพทย์ทางไกล (Telehealth/Telemedicine) สู่ระบบการบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังใน รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไปสังกัด อบจ. รูปแบบที่ 2 กรณีที่ รพ.สต. ในสังกัด อบจ. ต้องจัดระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังภายใต้อำนาจนิติบุคคลของ อบจ. ตามหลักการกระจายอำนาจ มีข้อเสนอเชิงนโยบาย ดังนี้ 1) อบจ. ต้องดำเนินการปรับโครงสร้างองค์กร กรอบอัตรากำลังให้สอดคล้องกับภารกิจของ รพ.สต. โดยเฉพาะการจัดหาอัตรากำลังทีมสหวิชาชีพปฏิบัติงานใน รพ.สต. 2) อบจ. ต้องมีนโยบายการจัดระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังในพื้นที่รับผิดชอบของ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไปสังกัด อบจ. ตามข้อมูลการวิเคราะห์สถานการณ์ปัญหาสุขภาพที่สามารถตอบสนองตัวชี้วัดด้านสุขภาพตามที่กำหนดขึ้นเพื่อเป้าหมายการเข้าถึงระบบบริการสุขภาพของผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ครอบคลุม ทั่วถึง เป็นธรรมและส่งเสริมการมีคุณภาพชีวิตที่ดีรวมทั้งประเมินผลลัพธ์และผลกระทบด้านสุขภาพของผู้รับบริการอย่างต่อเนื่อง 3) จัดบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังอย่างเป็นระบบให้มีคุณภาพ ตามมาตรฐานด้วยการสร้างภาคีเครือข่ายอื่นเข้ามามีส่วนร่วม รวมทั้งแกนนำเครือข่ายสุขภาพในระดับพื้นที่ และ 4) การพัฒนาศักยภาพบุคลากรทุกระดับ ทีมสหวิชาชีพ รวมทั้งผู้บริหาร/ผู้ปฏิบัติที่เกี่ยวข้องในกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม และ รพ.สต. ในสังกัด อบจ. อย่างต่อเนื่อง เพื่อให้มีความรู้ในการดูแลสุขภาพและพัฒนาระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้อย่างมีประสิทธิภาพและทันสถานการณ์อยู่เสมอ 2. ข้อเสนอเชิงนโยบายที่เป็นจุดร่วมสำคัญที่เพื่อการพัฒนาระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังในการพัฒนาระบบบริการสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรังทั้งหมด สามารถแบ่งออกเป็น 3 ประเภท ได้แก่ 1) ข้อเสนอเชิงนโยบายสำคัญที่ต้องทำ 2) ข้อเสนอเชิงนโยบายที่ควรทำ และ 3) ข้อเสนอเชิงนโยบายเพื่อประกอบการพิจารณา ดังรายละเอียดในข้อเสนอเชิงนโยบาย
บทคัดย่อ
This research aimed to 1) extract lessons learned on the management of chronic illness patient health service systems of the sub-district health-promoting hospital under the provincial administration organizations (PAOs). 2) study participation in developing the health service system for chronic illness patients by those related to the sub-district health-promoting hospital under the PAOs. 3) develop a policy proposal to improve the health service system for chronic illness patients at the sub-district level under the PAOs. This research used a mixed-method approach, collecting quantitative and qualitative data from three provinces where the transfer of the sub-district health promoting hospitals to the PAOs was 100%, more than 50% and less than 50%. The total sample size was 1,896 participants, gathered between June and September 2023. The meetings to gather feedback and critique the draft policy proposals were scheduled for November 2023. The data analysis involved descriptive statistics and content analysis. The research findings were summarized as follows: 1. The findings of the study on the lessons learned in managing the health service system for chronic illness patients at sub-district health-promoting hospitals under the PAOs were as follows: 1) Health service delivery mostly follows standard practices, but operational details vary according to the different supporting form the public health provincial and supporting hospitals in each area. In fiscal year 2566, the PAO faced readiness challenges and required assistance from the Ministry of Public Health in managing the health service system for chronic illness patients. Plans were in place for the full development of the chronic illness patient health service system in the fiscal year 2567. 2) The health workforce at sub-district health-promoting hospitals under the PAO lacks sufficient numbers, according to the organizational structure. There are no physicians within the PAO's jurisdiction for supervision of medical services. The personnel necessitating adjustments to accommodate new working systems, and the need for capacity development in general medical services and chronic disease care. 3) Various health information systems such as HosXp, JHCIS, and MyPCU, connected to the Ministry of Public Health's Health Data Center, are in use. There is a lack of agreed-upon quality indicators for chronic patient care. The chronic illness data entry into the system is minimal however, PAOs have plans to develop PAO databases. 4) Access to Essential Medicines: supporting hospitals still support access to essential medicines, but there are changes in operational procedures. The quantity and list of medicines have been reduced. 5) Financing from the Central Unit for Procurement (CUP) is allocated disproportionately between supporting hospitals and subdistrict-promoting hospitals under the PAO. The budget received was lower than the declared amount. 6) The leadership and governance of PAO administrators exhibit leadership and governance qualities but lack experience and perspectives in developing the health service system for chronic patients. Specialized and experienced teams in health and public health management are needed. For the health service system outcomes of sub-district promoting hospitals under the PAOs, the following points were noted: 1) Improving Health: An attempt was made to provide treatment for chronic diseases as closely as possible to the previous transfer. The general population, the risk groups, and individuals with chronic diseases have decreased access to diagnostic examinations and screening for complications, along with activities promoting health behavior modification. 2)Responsiveness: Responsiveness involves following general medical practices for chronic diseases, but there are no apparent plans or guidelines for managing outbreaks and new epidemics or handling emergencies for chronic patients. 3) Social and Financial Risk Reduction: The problems include receiving budgetary support less than what was reported, and unclear and untimely allocation of budgetary support proportions from the National Health Security Office through supporting hospitals. The financial regulations of the Ministry of Interior are not conducive to managing and supporting the chronic patient health service system. The social risk management strategies are also not clearly defined. 4) Improved Efficiency: There is a lack of defined quality indicators for chronic diseases connected to the Ministry of Public Health. Strategies for developing and evaluating the outcomes of the chronic patient health service system aligned with the Primary Health Care System Act of 2019 remain unclear. 2. Participation in developing the health service system for chronic illness patients at sub-district promoting hospitals under the PAOs revealed that all parties involved recognize existing issues in the health service system for chronic patients, varying across different aspects. Therefore, it remains crucial and necessary to expedite the comprehensive development of the health service system, addressing all six components of the core pillars of the six building blocks of the health service system. The most crucial aspect, especially, is ensuring that there is an adequate and well-developed workforce and funding for the effective organization and enhancement of the chronic illness patient healthcare system. 3. The policy proposals for developing the health service system for chronic illness patients at sub-district promoting hospitals under the PAOs. All relevant units involved need to redefine roles and responsibilities to foster public health care collaboration, focusing on mutual support and assisting each other, emphasizing patients with chronic illness as the center. This approach aims to ensure that the chronic illness patient healthcare system operates at a high standard, undergoes continuous development, and aligns with the principles of decentralization. Most importantly, it is crucial to promote the responsibility of every citizen, especially those with chronic illnesses, in taking care of their health without burdening healthcare professionals. Regarding the results, the health service system for patients with chronic disease of sub-district promoting hospitals transferred to the PAO could be developed into a policy proposal. These two characteristics are as follows. 1. Policy proposals for the development of health services for patients with chronic diseases can be divided into two categories: Form 1 In the case of health services for patients with chronic diseases of sub-district promoting hospital under the PAO, must be organized together with the former host hospital or under the network of the Ministry of Public Health. The policy proposals are as follows: 1) The Ministry of Public Health must review or revise relevant laws and regulations to organize health services for patients with chronic diseases in cooperation with the Ministry of the Interior. 2) The Ministry of Public Health and the Ministry of Interior jointly prepare guidelines for the arrangement and development of the hospital's chronic disease health service system in collaboration with existing host hospitals or under the Ministry of Public Health's network. The service is mainly based on service recipients, especially patients with chronic diseases.3) The PAO and provincial public health office should develop strategies, convey indicators, and supervise, monitor, and evaluate the management of care systems for patients with chronic diseases. 4) PAO and provincial public health office jointly develop personnel capacity to have the knowledge and ability to organize the health service system for chronic disease patients of sub-district promoting hospitals transferred to PAO to be modern and meet higher standards. 5) Drive the telehealth/telemedicine system into the health service system for patients with chronic diseases in the sub-district promoting hospitals transferred to the PAO. Form 2: In the case of health services for patients with chronic diseases of sub-district promoting hospitals under the PAO must be organized under the jurisdiction of legal entity authority of PAO accompanied by the principle of decentralization.1) The PAO must undertake organizational restructuring. The manpower rate framework should meet the sub-district promoting hospital's mission. In particular, multidisciplinary team personnel were provided at the hospital. 2) The PAO must have a policy to organize the health service system for patients with chronic diseases in the area of responsibility of the sub-district promoting hospitals transferred to the PAO according to the data on the analysis of the health problem situation that can meet the health indicators as determined for the goal of access to a comprehensive and equitable health service system for patients with chronic diseases, to promote a good quality of life, and to continuously evaluate the health outcomes and impacts of health service customers. 3) Provide systematic health services to patients with chronic diseases to meet quality standards by creating other network partners to participate, including health network leaders at the local level. and 4) capacity development of personnel at all levels, multidisciplinary teams, including executives/practitioners involved in the division of public health and environment, and the sub-district promoting hospital. Gain knowledge in healthcare and develop a health service system for patients with chronic diseases efficiently and promptly. 2. Policy proposals are important for developing health services for patients with chronic diseases. These can be divided into 3 categories: 1) Important policy proposals to be implemented, 2) Policy proposals that should be implemented, and 3) Policy proposals for consideration, as detailed in the policy proposals.
