บทคัดย่อ
หลักฐานทางวิชาการก่อนการศึกษานี้
โรคพิธิโอซิสในหลอดเลือดเป็นโรคที่พบได้ไม่มาก แต่เป็นโรคที่มีอันตรายถึงแก่ชีวิตของผู้ป่วยได้ โดยผู้ป่วยที่ยังมีรอยโรคหลังจากการผ่าตัดจะเสียชีวิตทั้งหมดไม่ว่าจะได้รับการรักษาโดยยาอื่น ๆ ดังนั้นแล้วการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดเพื่อให้ส่วนที่ติดเชื้อออกทั้งหมดจึงเป็นการรักษาหลักและเป็นปัจจัยที่มีผลต่อการรอดชีวิตของผู้ป่วย ในการศึกษาของทางทีมผู้วิจัยที่ผ่านมาพบว่า ถึงแม้ผู้ป่วยจะมีผลการตรวจทางพยาธิวิทยาว่าไม่เหลือส่วนที่ติดเชื้อแล้ว แต่ถ้าระดับเบต้ากลูแคนในเลือดของผู้ป่วยไม่ลดหลังผ่าตัดแสดงว่ายังมีรอยโรคหลงเหลืออยู่ในร่างกายและจะนำไปสู่การเกิดโรคซ้ำและเสียชีวิตตามมา จากผลการศึกษานี้ทำให้ทีมผู้วิจัยคอยตรวจติดตามระดับเบต้ากลูแคนในเลือดผู้ป่วยเสมอมา อย่างไรก็ตาม การตรวจระดับเบต้ากลูแคนในไทยยังมีจำกัดมากเพราะสามารถตรวจได้ที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์เพียงที่เดียวและราคายังสูงมาก นอกจากการผ่าตัด การรักษาโรคพิธิโอซิสด้วยยาในไทย เดิมใช้ยา itraconazole ร่วมกับ terbinafine ซึ่งเป็นยาต้านเชื้อรา จากผลการศึกษาเก่าจากต่างประเทศ แต่การศึกษาความไวของเชื้อโรคพิเธียมในไทยนั้นพบว่าเชื้อโรคไวต่อยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียกลุ่ม tetracyclines และ macrolides มากกว่า ทำให้การรักษาโรคพิธิโอซิสภายใต้การศึกษาของโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ได้เปลี่ยนมาเป็น itraconazole, azithromycin และ doxycycline
คุณค่าที่เพิ่มเติมจากการศึกษานี้ การศึกษานี้เป็นการทดลองทางคลินิกที่ทดสอบแผนการรักษาใหม่ซึ่งประกอบด้วยยา azithromycin, doxycycline, itraconazole และการผ่าตัด โดยมีผู้ป่วยรวมทั้งสิ้น 51 ราย โดยแบ่งเป็นกลุ่มที่มีโรคคงเหลือ 19 ราย และกลุ่มที่ไม่มีโรคคงเหลือ 32 ราย ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคคงเหลือพบว่ามีอัตราการรอดชีวิตสูงขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาในอดีตที่ใช้ itraconazole ร่วมกับ terbinafine ที่ผู้ป่วยทั้งหมดจะเสียชีวิตภายใน 3 เดือน การรักษาแบบใหม่พบว่าผู้ป่วยที่มีโรคคงเหลือบางรายสามารถรอดชีวิตได้เกินกว่า 3 เดือน โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยา azithromycin และ doxycycline ร่วมด้วยในการรักษา การศึกษาความไวของเชื้อพบว่าเชื้อพิเธียมมีความไวต่อยา azithromycin และ doxycycline นอกจากนี้ยังพบว่ายากลุ่ม tetracyclines และ macrolides มีผลออกฤทธิ์เสริมกัน จากผลการศึกษานี้ ทีมวิจัยได้แสดงให้เห็นว่าแผนการรักษาใหม่สามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิตและลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคพิธิโอซิสได้อย่างมีนัยสำคัญ การเปลี่ยนแปลงแผนการรักษาเพื่อรวมยา azithromycin และ doxycycline เข้ามาแทนที่ยา terbinafine ทำให้ผู้ป่วยที่มีโรคคงเหลือสามารถรอดชีวิตได้เกินกว่า 3 เดือน ซึ่งเป็นความสำเร็จในการรักษาที่มีความสำคัญและควรนำไปพิจารณาใช้เป็นแนวทางการรักษาในอนาคต
บทคัดย่อ
Evidence before this study
Vascular pythiosis is a rare, life-threatening disease and all patients with residual disease after surgery died regardless of adjunctive use of antimicrobial agents. Thus, radical surgery has been the mainstay therapy and surgery with achieving negative surgical margins was the main predictor for survival. Recent study revealed that all patients with persistently elevated serum β-d-glucan (BDG) after surgery developed relapsed disease and died despite documented negative surgical margins on pathology. Hence, serum BDG has been used as a monitoring but is limited by availability and prohibitive cost in regions most often affected. In Thailand,itraconazole and terbinafine had been used as the backbone antimicrobial agents, but use was based solely on anecdotal data. Recent in vitro evidence based on susceptibility data from Thai P. insidiosum isolates with favorable minimum inhibitory concentrations (MICs) of tetracyclines and macrolides demonstrated effectiveness of antibiotic therapy in treating pythiosis. Thus,azithromycin, doxycycline, and itraconazole have become the preferred antimicrobial agents under the King Chulalongkorn Memorial Hospital (KCMH) research protocols.
Added value of this study
This study is a clinical trial testing a new treatment regimen consisting of azithromycin,doxycycline, itraconazole, and surgery. The study included a total of 51 patients, divided into 19 patients with residual disease and 32 patients without residual disease. In the group of patients with residual disease, there was an observed increase in survival rates compared to previous treatments using itraconazole and terbinafine, where all patients with residual disease would die within 3 months. The new treatment regimen found that some patients with residual disease survived beyond 3 months, particularly in those who received azithromycin and doxycycline as part of their treatment. Studies on pathogen susceptibility revealed that Pythium insidiosum is sensitive to azithromycin and doxycycline. Additionally, it was found that the tetracyclines and macrolides classes of antibiotics have a synergistic effect.
These findings demonstrate that the new treatment regimen can significantly improve survival rates and reduce mortality in patients with pythiosis. The inclusion of azithromycin and doxycycline in place of terbinafine allows patients with residual disease to survive beyond 3 months, representing a significant treatment success that should be considered in future treatment guidelines.
