บทคัดย่อ
ที่มาและความสำคัญ: ระบบสุขภาพประเทศไทยมีโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ทำหน้าที่เป็นหน่วยบริการปฐมภูมิซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นของการเข้าถึงบริการสุขภาพและเป็นโครงสร้างหลักของระบบสุขภาพปฐมภูมิ การปฏิรูปตามพระราชบัญญัติกระจายอำนาจ พ.ศ. 2542 ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเชิงโครงสร้างในการบริหารระบบสุขภาพ การวิจัยนี้มุ่งพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิให้สอดคล้องกับบริบทของท้องถิ่นและชุมชน ตามหลักการเวชศาสตร์ครอบครัว วัตถุประสงค์: เพื่อวิเคราะห์ต้นทุนทีมแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ประเมินผลระบบเครือข่ายทีมแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว และสังเคราะห์นโยบายเชิงระบบสำหรับการพัฒนา รพ.สต. ที่ถ่ายโอนสู่องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) วิธีการดำเนินงาน: การศึกษาเป็น Implementation research พื้นที่ 4 แห่ง ได้แก่ ขอนแก่น ระยอง ลำพูน และตาก ในปี พ.ศ. 2567 โดยใช้กรอบแนวคิดทฤษฎีการเปลี่ยนแปลงระบบสุขภาพปฐมภูมิ การดำเนินงานประกอบด้วย 1) การพัฒนาศักยภาพทีมแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว 2) การเพิ่มศักยภาพในการบริหารเพื่อพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิผ่านกระบวนการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม 3) การพัฒนากระบวนการเรียนรู้ต่อเนื่องเพื่อเพิ่มศักยภาพการจัดบริการปฐมภูมิผ่าน Digital Health Technology และ 4) การพัฒนากระบวนการติดตามประเมินผล โดยการใช้เครื่องมือ Primary Care Assessment Tool (PCAT) และฐานข้อมูล 43 แฟ้ม การศึกษานี้ใช้กระบวนการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วมในการวิจัย (Participatory Action Research) วิเคราะห์ข้อมูลแบบผสมผสานเชิงคุณภาพและเชิงปริมาณ ผลการศึกษา: การดำเนินงานนำไปสู่การสร้างเครือข่ายแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวในหลายระดับ 1) เครือข่ายแพทย์ที่สนใจพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิในพื้นที่ถ่ายโอนจำนวน 77 คน จาก 19 จังหวัด โดยมีผู้ที่ได้รับประกาศนียบัตร 24 คน ที่ตั้งใจนำความรู้ไปใช้ในพื้นที่ของตน 2) เครือข่ายแพทย์และสหวิชาชีพเพื่อการดูแลผู้ป่วยที่ซับซ้อน จำนวน 327 คน จาก 54 จังหวัด ส่งผลให้มีศักยภาพและผลลัพธ์ในการดูแลผู้ป่วยที่ซับซ้อนที่ดีขึ้น 3) เครือข่ายนักวิชาการที่สนับสนุนการสร้างความเข้มแข็งของระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ และ 4) เครือข่ายแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวทีมสหวิชาชีพที่ร่วมกันพัฒนาบริการปฐมภูมิจังหวัดลำพูน เครือข่ายแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเกิดโครงการพัฒนาระบบการดูแลต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้สูงอายุในชุมชนจังหวัดระยอง ทำให้เกิดการพัฒนาการดูแลเบาหวานสำหรับกรณีซับซ้อน ส่งผลควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีขึ้น 5) เครือข่ายแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวกับผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในการพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิระดับจังหวัด การดำเนินงานในจังหวัดขอนแก่นที่มีตัวแทนจากหลายภาคส่วนมาร่วมในเวทีแลกเปลี่ยน ได้นำไปสู่การพัฒนาแผนการวิจัยเพื่อพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิระยะที่ 2 ใน ปี พ.ศ. 2568 การประเมินคุณภาพบริการปฐมภูมิด้วยเครื่องมือ PCAT โดยการสำรวจในชุมชนในพื้นที่ศึกษารับผิดชอบโดย รพ.สต. ซึ่งมีการขึ้นทะเบียนตามเกณฑ์กระทรวงสาธารณสุข คือ มีแพทย์ในอัตราส่วน 1: 10,000 พบว่ามีคะแนนต่ำในหลายมิติ สะท้อนข้อจำกัดในการจัดบริการให้เป็นไปตามหลักเวชศาสตร์ครอบครัว จากอัตราส่วนของแพทย์และรูปแบบการจัดบริการในปัจจุบัน การประเมินข้อมูลทุติยภูมิซึ่งได้จากระบบ 43 แฟ้ม ในประชากรที่ได้รับบริการจากหน่วยบริการปฐมภูมิเป้าหมาย 139,495 คน ในช่วงระยะเวลาการศึกษา พบว่าสามารถดำเนินงานได้ดีในการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคด้วยวัคซีนและงานอนามัยแม่และเด็ก แต่ยังมีข้อจำกัดของด้านการควบคุมป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ที่ยังควบคุมโรคได้น้อยกว่าร้อยละ 50 โดยข้อค้นพบคุณภาพบริการปฐมภูมินี้สอดคล้องกับข้อค้นพบจากการทบทวนระบบสุขภาพภายใต้กรอบทฤษฎีการเปลี่ยนแปลงระบบสุขภาพปฐมภูมิ ซึ่งพบข้อจำกัดทั้งในระดับยุทธศาสตร์และระดับปฏิบัติการ พรบ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 สะท้อนถึงความมุ่งมั่นในการพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิ แต่ในปัจจุบันยังไม่มีนโยบายและการลงทุนทรัพยากรสนับสนุนการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิที่จะส่งผลลัพธ์ทางสุขภาพอย่างเป็นรูปธรรม ข้อมูลสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ปี พ.ศ. 2567 พบว่างบประมาณที่จัดสรรให้กับหน่วยบริการปฐมภูมิมีสัดส่วนเพียงร้อยละ 8.99 ของการใช้งบประมาณทั้งหมด ทั้งนี้พบว่าการถ่ายโอน รพ.สต.ทำให้เกิดการลงทุนพัฒนาบริการปฐมภูมิมากขึ้นจากงบประมาณท้องถิ่น และการมีผู้ที่มีความรู้ด้านเวชศาสตร์ครอบครัวและระบบสุขภาพร่วมพัฒนากับทีมผู้บริหารในระดับยุทธศาสตร์มีความสำคัญต่อการวางรากฐานระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ การมีเครือข่ายแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวมีความสำคัญในการคงอยู่ของแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวในระบบบริการในภาครัฐ โดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวมีบทบาททั้งในการให้บริการสุขภาพ การสนับสนุนพัฒนาระบบโดยเชื่อมโยงระหว่างหน่วยงานและการพัฒนาศักยภาพให้กับแพทย์และทีมสหวิชาชีพในพื้นที่ ทั้งนี้ในระบบสุขภาพมีแพทย์และทรัพยากรในภาคเอกชนในระดับปฐมภูมิ ซึ่ง สปสช. เริ่มสนับสนุนการจัดบริการภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ถือเป็นโอกาสในการพัฒนาต่อยอดเพื่อเชื่อมต่อระบบทั้งรัฐและเอกชน ให้มีทรัพยากรเพียงพอสำหรับการจัดบริการปฐมภูมิที่มีคุณภาพ สรุปผลการศึกษา: ผลการศึกษาสะท้อนความจำเป็นในการเร่งพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิโดยสร้างการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วน การเพิ่มการลงทุนในบริการปฐมภูมิ การสร้างความเข้มแข็งของระบบการทำงานแนวราบเพื่อพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิในพื้นที่ การสร้างเครือข่ายทีมแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวร่วมกับการใช้เทคโนโลยีสารสนเทศเพื่อพัฒนาศักยภาพบริการปฐมภูมิ และจำเป็นต้องมีระบบติดตามประเมินผลที่สะท้อนคุณค่าของการจัดบริการตามหลักเวชศาสตร์ครอบครัวสำหรับการพัฒนาคุณภาพบริการ
บทคัดย่อ
Background: Thailand's health system has Health promotion hospitals (HPHs) that serve as primary
care units (PCUs). These units are the first point of access to health services and the main structure
for the primary health care (PHC) system. The reform under the Decentralisation Act B.E. 2542 had
led to structural changes in the governance of PHC systems. This research aims to support the
development of PHC systems that align with the local context and community, following the
principles of family medicine.
Objective: To analyse family physician team cost, evaluate family physician network systems, and
synthesise system-level policies for developing Health Promotion Hospitals (HPHs) transferred to
Local Administrative Organizations (LAOs).
Methods: This implementation research was conducted in four provinces, Khon Kaen, Rayong,
Lamphun, and Tak, in 2024, applying the primary health care theory of change. Interventions
included 1) capacity building for family physicians, 2) strengthening PHC systems development
through participatory learning, 3) developing continuous learning mechanisms to improve capacity
in primary care delivery via digital health technology, and 4) developing monitoring and evaluation
mechanisms using the Primary Care Assessment Tool (PCAT) and a 43-file database under National
Systems. This research employed a participatory action learning approach and analysed data using
a mixed-methods approach for data collection and analysis.
Results: The implementation has led to the creation of a network of family physicians at multiple
levels: 1) A network of family physicians interested in developing PHC systems in areas under the
decentralisation process, comprising 77 members from 19 provinces, with 24 individuals receiving
certificates and intended to apply the knowledge in their provinces. 2) A network of physicians and
interdisciplinary professionals for the care of complex patients, consisting of 327 members from 54
provinces, resulting in improved capacity and outcomes in managing complex patients. 3) A
network of academics supporting the strengthening of PHC systems. 4) A network of family
physicians and interdisciplinary teams collaboratively developing primary care services. In
Lamphun, the network initiated a program for continuous care for patients with chronic diseases
and the elderly in the community, while in Rayong, there were projects developed to improve
management for complex diabetic cases, leading to better blood sugar control. 5) A network of
family physicians working with stakeholders in developing the provincial PHC system, with Khon
Kaen province, including participants from various sectors, had developed a research plan for the
second phase of PHC systems development in 2025.
The PCAT survey in the communities, under the responsibility of HPHs, registered by the Ministry of
Public Health's criteria, with a doctor-to-population ratio of 1:10,000, showed low scores in several
dimensions. This reflected limitations in service delivery, according to family medicine principles,
based on the current doctor-to-population ratio and service arrangement. Health data from the 43-
file system from 139,495 individuals receiving services from PCUs during the study period were
effective for vaccines and maternal and child health services. However, there were still limitations
in controlling non-communicable diseases, with less than 50% having controlled diabetes. These
findings on service quality align with the health system review's conclusions under the PHC theory
of change framework, which identified limitations at both strategic and operational levels.
The Primary Health System Act B.E. 2562 reflects a commitment to developing PHC; however,
there is currently limited policy and resource investment to support the development of primary
care services that would yield tangible health outcomes. Data from the National Health Security
Office (NHSO) in 2024 shows that the budget allocated to PUCs accounts for only 8.99% of the
total budget. It was found that the transfer of HPHs to LAOs has led to increased local investment
in developing PCUs. Additionally, having individuals with expertise in family medicine and health
systems collaborating with strategic teams is crucial for establishing a solid foundation for PHC
systems.
In terms of workforce, the network of family physicians is crucial for the retention of family doctors
within the public service. In addition to their role as healthcare providers, family physicians also
play a key role in supporting system development, bridging between different parties and capacity
building for both physicians and interdisciplinary teams. Furthermore, the health system includes
physicians and resources in the private sector at the primary care level, which the NHSO started to
reimburse under the National Health Insurance system. This presents an opportunity for further
development to connect public and private systems, ensuring sufficient resources for quality
primary care services.
Conclusion: The study highlights the urgent need to develop the PHC systems by fostering multisectoral participation, increasing investment, and strengthening horizontal integration using family
medicine principles. Support should be provided for developing family physician networks in each
province, utilising information technology to enhance primary care services through interdisciplinary
team coordination at the community level. Additionally, a monitoring and evaluation system that
reflects the value of family medicine is essential for service quality improvement.
