การพัฒนาระบบการจัดเก็บข้อมูลด้านยาเพื่อติดตามประเมินการสั่งใช้ยาและส่งผลวิเคราะห์ข้อมูลป้อนกลับโรงพยาบาล

Abstract

ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ เป็นสวัสดิการที่รัฐจัดให้แก่ข้าราชการและบุคคลในครอบครัว ที่ให้เสรีภาพในการเลือกสถานพยาบาลของรัฐทุกแห่งในกรณีผู้ป่วยนอก การเบิกจ่ายเป็นแบบปลายเปิดไม่จำกัดปริมาณและเบิกจ่ายย้อนหลังตามรายการและอัตราที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ สืบเนื่องจากงบประมาณรายจ่ายด้านค่ารักษาพยาบาลในสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง และมากกว่างบประมาณที่ได้รับจัดสรรจากงบกลาง ในปัจจุบันรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2550 มาตรา 169 บัญญัติให้ต้องกำหนดแหล่งที่มาของรายได้เพื่อชดใช้รายจ่ายที่ได้ใช้เงินคงคลังจ่ายไปก่อนแล้วไว้ในพระราชบัญญัติงบประมาณรายจ่ายด้วย จึงทำให้กรมบัญชีกลางต้องขอความร่วมมือจากสถานพยาบาลและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ดำเนินการเพื่อให้สามารถควบคุมค่ารักษาพยาบาลในส่วนนี้ให้ได้ กรมบัญชีกลางและสำนักงานวิจัยเพื่อพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) เครือสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) จึงได้วิเคราะห์สถานการณ์การใช้ยาผู้ป่วยนอกในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในโรงพยาบาลนำร่อง จำนวน 34 แห่ง ที่มีผู้ป่วยนอกมารับบริการมากกว่า 100,000 ครั้ง ในปีงบประมาณ 2551 อย่างต่อเนื่องในรอบที่ 1 ระหว่างตุลาคม 2551 – กรกฎาคม 2552 รอบที่ 2 ตุลาคม 2552 – กรกฎาคม 2553 รอบที่ 3 ตุลาคม 2553 – มีนาคม 2554 ตั้งแต่กรกฎาคม 2554 เป็นต้น มาโรงพยาบาลนำร่องส่งข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ค่าใช้จ่ายแต่ละรายการของผู้ป่วยแต่ละรายทุกครั้งที่มารับบริการ รวมทั้งรายละเอียดชนิดและปริมาณของยา ราคาต่อหน่วยที่ซื้อและราคาที่เบิก และรหัสของผู้สั่งใช้ยามาที่สำนักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ (สกส.) เพื่อทำการเบิกจ่าย ผลการวิเคราะห์เป็นรายโรงพยาบาลในแต่ละรอบได้ถูกนำเสนอป้อนกลับให้แก่โรงพยาบาลแต่ละแห่งเพื่อนำไปใช้ในการบริหารจัดการภายใน อย่างไรก็ตามในภาพรวมค่าใช้จ่ายยาผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลนำร่องยังคงไม่เพิ่มขึ้น ตั้งแต่ปีงบประมาณ 2552 - 2554 แต่สัดส่วนการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติของโรงพยาบาลนำร่องยังมีสัดส่วนที่สูงมาก การสำรวจมาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาของโรงพยาบาลพบว่าโรงพยาบาลทุกแห่งได้มีการดำเนินการบางอย่างอยู่แล้ว โดยมีการใช้มาตรการหลายอย่างร่วมกัน รายงานฉบับนี้นำเสนอผลการวิเคราะห์ข้อมูลการสั่งใช้ยาของโรงพยาบาลในรอบที่ 4 ซึ่งครอบคลุมช่วงเวลา 9 เดือน คือ กรกฎาคม 2554 – มีนาคม 2555 ของโรงพยาบาลนำร่อง 33 แห่ง มีจำนวนผู้ป่วยรับบริการทั้งสิ้น 1,405,905 คน คิดเป็นมูลค่าที่เบิกจ่ายรวม 12,160 ล้านบาท รหัสยาที่สามารถ วิเคราะห์ได้เป็นมูลค่าร้อยละ 78 ของมูลค่าที่ส่งเบิกทั้งหมด ค่าใช้จ่ายด้านยาเฉลี่ยต่อผู้ป่วย 1 ราย ตั้งแต่ 5,560 - 14,840 บาท ทั้งนี้ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยที่มีค่าต่ำสุด มีค่าใช้จ่ายด้านยาเฉลี่ย 5,950 บาท/ราย อยู่ในลำดับที่ 18 โรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขและโรงพยาบาลสังกัดอื่นหลายแห่งมีค่าใช้จ่ายด้านยาค่าเฉลี่ยที่สูงกว่านี้มาก สัดส่วนมูลค่าการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติในภาพรวมทุกกลุ่มยาเป็นรายโรงพยาบาลพบว่าแตกต่างกันมาก โรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขที่มีสัดส่วนนี้ต่ำสุดเท่ากับร้อยละ 42 สำหรับโรงพยาบาลที่มีค่าอยู่ในช่วงร้อยละ 50 - 60 มี 13 แห่ง โดย 3 แห่ง เป็นโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย สำหรับโรงพยาบาลที่มีค่าสูงเกินร้อยละ 70 มี 9 แห่ง เป็นโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย 3 แห่ง โรงพยาบาลที่มีค่าสูงสุดเกินร้อยละ 75 เป็นโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขทั้ง 3 แห่ง สะท้อนให้เห็นว่าโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยบางแห่งมีสัดส่วนการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติน้อยกว่าโรงพยาบาลประเภทอื่นหลายแห่ง เมื่อศึกษาแนวโน้มปี 2552-2555 โรงพยาบาลส่วนหนึ่งให้ความร่วมมือกับนโยบายการส่งเสริมการใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ โรงพยาบาล 4 แห่งจาก 33 แห่ง (13%) มีสัดส่วนการใช้ยานอกบัญชีฯ ค่อนข้างต่ำต่อเนื่อง โรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข 6 แห่งจาก 12 แห่ง และโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยขนาดใหญ่ 1 แห่ง พบว่าสัดส่วนมูลค่าการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติลดลงอย่างชัดเจน ในปี 2555 ผลการวิเคราะห์ในรอบที่ 4 นี้ยังคงพบว่ายาลดไขมันในเลือด ยาลดความดันกลุ่ม ACEI-ARBs ในโรงพยาบาลทุกประเภท มีสัดส่วนมูลค่าการสั่งใช้สูงมากเป็นลำดับแรกๆ เฉลี่ยประมาณร้อยละ 8 และร้อยละ 4-5 และมีสัดส่วนการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติเฉลี่ยสูงมากกว่าร้อยละ 80 และ ร้อยละ 78 สำหรับยากลุ่มเป้าหมายอื่นๆ (ยาลดการหลั่งกรด ยากลุ่มต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs-Coxib) และยากลุ่ม bisphophanate) พบว่าสัดส่วนมูลค่ารวมลดลง แต่สัดส่วนของมูลค่าการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติในโรงพยาบาลนำร่องยังคงสูงอยู่มาก กลุ่มยา mAb -TKI ที่มีราคาสูงมากมีสัดส่วนมูลค่าการใช้ประมาณร้อยละ 5 แม้ว่าจะมีจำนวนครั้งการสั่งที่น้อยมาก จึงควรมีการดำเนินการเพื่อทำให้มั่นใจว่าการสั่งใช้ยาที่มีราคาสูงมากนี้เป็นไปอย่างคุ้มค่า ปัญหาการเบิกจ่ายค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติในสัดส่วนที่สูง และมีความผันแปรระหว่างโรงพยาบาลมาก พบในกลุ่มยาอื่น ๆ ที่มีมูลค่าการใช้สูง เช่น กลุ่มยารักษาโรคเบาหวาน กลุ่มยา calcium channel blocker กลุ่มยา cephalosporins กลุ่ม antihistamine กลุ่ม antidepressant และกลุ่ม antipsychotics พบว่าโรงพยาบาลอาจมีสัดส่วนนี้สูงในยาบางกลุ่ม แต่สัดส่วนต่ำในยาบางกลุ่มในโรงพยาบาลเดียวกันก็พบความแตกต่างนี้สูงมากระหว่างแพทย์ผู้สั่งใช้ยาในกลุ่มเป้าหมาย ควรมีการดำเนินการให้แพทย์ผู้สั่งใช้ระบุข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน เพื่อส่งเสริมให้การใช้ยาเป็นไปอย่างสมเหตุสมผล ลดความเหลื่อมล้ำระหว่างผู้ป่วย และลดความแตกต่างในการสั่งใช้ยาระหว่างแพทย์ ตัวอย่างเช่น เมื่อ ราชวิทยาลัยที่เกี่ยวข้องได้กำหนดข้อบ่งชี้สำหรับการสั่งใช้กลูโคซามีนที่สามารถเบิกจ่ายได้ ทำให้การสั่งใช้ เป็นตามเกณฑ์และมีการสั่งใช้น้อยลงมาก ในรายการยาที่มีผู้จำหน่ายรายเดียว และมีมูลค่าการสั่งใช้สูง 100 อันดับแรก ที่โรงพยาบาลจัดซื้อในช่วงเปอร์เซนต์ไทล์ที่ 25 – เปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 75 มีจำนวนรายการยา 40 ชนิดที่โรงพยาบาล จัดซื้อในราคาที่แตกต่างกันมาก ควรดำเนินการให้มีการต่อรองราคาจัดซื้อร่วมเพื่อให้ได้ราคาที่ถูกลง และการกำหนดราคาอ้างอิงจากข้อมูลการสั่งใช้ยา ราคาจัดซื้อ ราคาที่เบิกของโรงพยาบาลนำร่อง เมื่อนำมาวิเคราะห์ภาระ งบประมาณของกรมบัญชีกลางที่สามารถประหยัดได้ และส่งเสริมให้ใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ ค่าใช้จ่ายในระบบจ่ายตรงของโรงพยาบาล 33 แห่ง จะลดลงประมาณ 737.0 – 1,281.2 ล้านบาท (8-14%) จากยอดรวมการเบิกในช่วงดังกล่าวหากเปลี่ยนวิธีเบิกจ่ายให้อิงตามค่ายาที่โรงพยาบาลจัดซื้อด้วยค่ามัธยฐาน หรือเปอร์เซ็นไทล์ที่ 75 ร่วมกับจ่ายค่าบริการจัดยาต่อครั้ง (50 – 100 บาท) ความสามารถในการลดค่าใช้จ่ายในระบบจ่ายตรงจะมากขึ้นในโรงพยาบาลที่มีการใช้ยาที่มีผู้จำหน่ายรายเดียวในสัดส่วนค่อนข้างสูง แม้วิธีเบิกจ่ายที่เปลี่ยนแปลงจะรวมค่าบริการจัดยาซึ่งคิดตามจำนวนครั้งของการใช้บริการ (visit) ของผู้ป่วย แต่ปัจจัยดังกล่าวมีอิทธิพลน้อยกว่าประเภทของยาที่โรงพยาบาลใช้การคำนวณนี้มีข้อจำกัดคือ ใช้ปริมาณการสั่งใช้จากฐานข้อมูลในปัจจุบันซึ่งยังคงมีการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักและยาราคาแพงค่อนข้างสูง ในขณะที่การเบิกค่ายาตามวิธีการใหม่นี้คาดหวังว่าจะทำให้มีการสั่งใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติมากขึ้น และลดการใช้ยาไม่สมเหตุสมผลลงได้บางส่วน