Strategic research on community-based health promotion for Thai elderly

Abstract

ผลจากความก้าวหน้าทางด้านสาธารณสุขและการแพทย์ของประเทศ ทำให้อายุคาด เฉลี่ยของคนไทยเพิ่มขึ้นตลอดช่วง 50 ปีที่ผ่านมา ขณะเดียวกันค่าใช้จ่ายเพื่อการให้บริการ สุขภาพในกลุ่มผู้สูงอายุก็เพิ่มขึ้นตามความก้าวหน้าด้านการรักษาพยาบาลตลอดเวลา ดังนั้น เพื่อความยั่งยืนของการบริหารงบประมาณด้านสุขภาพของประเทศ การวิจัยเพื่อการส่งเสริม สุขภาพในผู้สูงอายุ จึงมีความสำคัญอย่างเร่งด่วนมากกว่าการวิจัยที่พยายามหาการรักษาเพื่อ ตั้งรับความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นแล้ว ดังเช่นในประเทศสหรัฐอเมริกาที่มีการออกกฎหมายเฉพาะ เพื่อการส่งเสริมสุขภาพป้องกันภาวะหกล้มในผู้สูงอายุ เพราะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัด เปลี่ยนข้อสะโพกหลังการเกิดภาวะหกล้ม ทำให้กระดูกข้อสะโพกหักนั้นสูงขึ้นอย่างมาก และ รวดเร็ว ยุทธศาสตร์การวิจัยในด้านการส่งเสริมสุขภาพให้กับผู้สูงอายุในชุมชนมีได้สองแบบคือ ก. การส่งเสริมสุขภาพป้องกันเฉพาะโรคใดโรคหนึ่งที่ผู้วิจัยสนใจโดยทั่วไปมักเกี่ยวข้อง กับการหลีกเลี่ยงพฤติกรรมเสี่ยงต่างๆ การออกกำลังกายสม่ำเสมอ ภาวะมีโภชนาการที่ เหมาะสม การมีส่วนร่วมในกิจกรรมครอบครัวและสังคม การมีสุขภาพจิตที่ดีอยู่เสมอ การ หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงเฉพาะโรคที่สำคัญได้แก่ ภาวะหกล้ม โรคกระดูกพรุน โรคในระบบ ไหลเวียนโลหิต การหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ไม่จำเป็น โรคมะเร็งต่างๆ และการฉีควัคซีนป้องกัน โรคติดเชื้อ ลักษณะการออกแบบวิจัยในกลุ่มนี้อาจมีได้หลายระดับ ดังนี้ 1. การส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคในระดับปฐมภูมิ (Primary prevention) หมายถึงการป้องกันโรคโดยการส่งเสริมสุขภาพและคงไว้ซึ่งการมีสุขภาพดี รวมทั้ง แนะนำให้ผู้สูงอายุมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและสิ่งแวดล้อม เพื่อป้องกันโรคที่อาจจะ เกิดขึ้นได้ ตั้งแต่ยังไม่เกิดโรค ซึ่งอาจทำวิจัยในชุมชนเป็นหลัก หรืออาจเป็นในคลินิก ผู้สูงอายุหรือชมรมผู้สูงอายุก็ได้ เช่นการให้สุขศึกษา (health education) การ ให้บริการปรึกษา (counseling) การให้วัคซีนป้องกันโรคติดต่อ2. การส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคในระดับทุติยภูมิ (Secondary prevention) หมายถึงการป้องกันไม่ให้โรคที่เกิดขึ้นแล้วไม่ให้ลุกลามหรือเกิดซ้ำซ้อนอีก โดยการ ตรวจสุขภาพเพื่อตรวจหาและให้การดูแลรักษาทั้งปัจจัยเสี่ยงและปัจจัยกระตุ้นต่อการ เกิดโรคตั้งแต่ในระยะแรก ให้หมดไปหรือสามารถควบคุมให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ การออกแบบวิจัยอาจทำในชุมชนหรือในคลินิกผู้สูงอายุหรือชมรมผู้สูงอายุก็ได้ เช่นการ ตรวจคัดกรองเพื่อตรวจหารอยโรคตั้งแต่ระยะเริ่มต้น 3. การส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคในระดับตติยภูมิ (Tertiary prevention) หมายถึง การป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังการเกิดโรคแล้ว ไม่ให้เกิดความพิการหรือกระทบต่อ ความสามารถในการดำเนินกิจวัตรประจำวัน การออกแบบวิจัยมักทำในหอผู้ป่วยเป็น หลัก แต่ก็อาจทำผู้ป่วยสูงอายุที่อยู่ในชุมชนหลังได้รับการจำหน่ายกลับบ้านแล้ว เช่น การฟื้นฟูบำบัดเพื่อป้องกันความพิการที่เกิดจากพยาธิสภาพแล้ว ข. การส่งเสริมสุขภาพแบบองค์รวมเพื่อนำไปสู่การมีสุขภาพโดยรวมที่ดี ซึ่งมีตัวชี้วัด หลายแบบ เช่น การมีชีวิตที่ยืนยาว (Longevity) คุณภาพชีวิตที่ดี (quality of life) การ ชะลอภาวะถดถอยของความสามารถในการดำเนินกิจวัตร (functional decline) ภาวะ พฤฒาวัฒนะ (successful aging, active aging) ซึ่งการออกแบบวิจัยในรูปแบบองค์รวมนี้ จะยากกว่าแบบแรก แต่คำตอบที่ได้จะมีผลดีต่อผู้สูงอายุส่วนใหญ่ เพราะผู้สูงอายุมักมีพยาธิ สภาพหลายชนิดในเวลาเดียวกัน และยังสามารถนำไปใช้ในระดับนโยบายของประเทศ เพราะ ย่อมมีค่าใช้จ่ายน้อยกว่าการพยายามแก้ไขในแต่ละปัจจัยของแต่ละปัญหาสุขภาพซึ่งมีอยู่มาก ในผู้สูงอายุ นอกจากนั้น การวิจัยเพื่อการส่งเสริมสุขภาพในผู้สูงอายุที่ระดับชุมชน ยังมีลักษณะ พิเศษที่ต่างจากวัยอื่นๆ ดังนี้ 1. Cohort effect เนื่องจากการศึกษาแบบภาคตัดขวาง (cross-sectional design) เป็นที่นิยมของแหล่งผู้ให้ทุน เพราะสามารถวัดผลลัพธ์ได้ใน 1 - 2 ปี แต่ผลที่ได้อาจทำให้การแปลผลผิดพลาดได้ เช่นผลการศึกษา ภาคตัดขวางพบว่าความชุกของโรคความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุวัยต้นจะ มากกว่าในผู้สูงอายุวัยปลาย แต่ความจริงความดันโลหิตในมนุษย์จะสูงขึ้น ตามอายุ ผลจาก cohort effect ผู้สูงอายุวัยต้นที่มีโรคความดันโลหิตจะ เสียชีวิตไปก่อน ส่วนผู้สูงอายุที่มีชีวิตยืนยาวถึงวัยปลายได้มักต้องเป็นผู้ที่ มีแนวโน้มความดันโลหิตไม่สูง การออกแบบวิจัยที่ดีที่สุดเพื่อป้องกัน ปัญหานี้ที่ประเทศพัฒนาแล้วกำลังดำเนินการอยู่คือ การศึกษาแบบติดตามไปข้างหน้าในระยะยาว ซึ่งแหล่งผู้ให้ทุนในประเทศไทยยังไม่ให้ ความสนใจในขณะนี้ 2. อายุของผู้เข้าร่วมโครงการวิจัย แม้ผู้สูงอายุจะหมายถึงการมีอายุ 60 ปีขึ้น ไป แต่การส่งเสริมสุขภาพเพื่อป้องกันโรคต้องเริ่มตั้งแต่ในวัยก่อนหน้านี้ เช่น อายุ 45 - 50 ปี 3. ความไม่สัมพันธ์กันระหว่างความรู้กับพฤติกรรมสุขภาพของผู้สูงอายุ นักวิจัยต้องมีองค์ความรู้ด้านพฤติกรรมศาสตร์ในผู้สูงอายุด้วย เช่น ผลการวิจัยพบว่าเพียงการสร้างความตระหนักในการป้องกันหกล้มก็มี ประสิทธิภาพดี นำไปสู่แนวทางปฏิบัติขององค์การอนามัยโลกต่อมา 4. การเปลี่ยนแปลงเนื่องจากความชรา ทำให้ลักษณะสุขภาพพื้นฐานของ ผู้เข้าร่วมโครงการต่างกัน ทำให้เกิดปัญหาขณะดำเนินงานวิจัยได้บ่อย เช่น ผู้สูงอายุไม่ปฏิบัติตามข้อตกลงการวิจัยที่ออกแบบตั้งแต่ต้น (Poor compliance) หรือ ประสิทธิภาพของเครื่องมือในการส่งเสริมสุขภาพจะ ต่างจากในวัยอื่นๆ ดังนั้น ผู้ที่มีหน้าที่ทบทวนการให้ทุนโครงการวิจัย (Proposal reviewer) ในด้านนี้จึง ต้องมีความเข้าใจบริบทเฉพาะของผู้สูงอายุและลักษณะการวิจัยที่เน้นการส่งเสริมสุขภาพใน ชุมชน ผู้ทบทวนโครงการวิจัยที่คุ้นเคยกับการวิจัยที่ทำในห้องปฏิบัติการหรือในหลอดทดลองที่ สามารถควบคุมปัจจัยต่างๆ ที่อาจเป็น confounding bias ได้ หรือที่สามารถได้ผลลัพธ์ ภายในระยะเวลาอันสั้น ย่อมจะปฏิเสธลักษณะโครงการวิจัยที่มีความสำคัญในรูปแบบนี้