การวิเคราะห์สถานการณ์การจัดบริการทันตกรรมในโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค : กรณีศึกษา 1 ใน 15 จังหวัดที่เริ่มดำเนินการในเดือนมิถุนายน 2544

Abstract

การศึกษาครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อทราบสถานการณ์การจัดบริการทันตกรรมในโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคตามนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กรณีศึกษาโรงพยาบาลเอกชน 1 ใน 15 จังหวัด ที่เริ่มดำเนินการตั้งแต่เดือน มิถุนายน 2544 ข้อค้นพบสำคัญสำหรับการศึกษาครั้งนี้มีดังนี้ การเตรียมความพร้อมของโรงพยาบาลเอกชนในการเข้าร่วมโครงการ เริ่มตั้งแต่ระดับผู้บริหารของโรงพยาบาล มีการศึกษาความเป็นมาของโครงการอย่างละเอียด เพื่อใช้เป็นข้อมูลประกอบการตัดสินใจเข้าร่วมโครงการ การศึกษาโครงการก่อนทำให้กำหนดจุดยืนของผู้บริหารได้ในภายหลัง บุคลากรของโรงพยาบาลได้รับการอบรมเตรียมความพร้อมเช่นเดียวกับทันตแพทย์ แต่ส่วนใหญ่ทันตแพทย์จะไม่ค่อยได้รับข้อมูลข่าวสารมากนัก ในบางโรงพยาบาลที่ไม่เคยมีทันตแพทย์ full time มาก่อน ก็ต้องจัดหาทันตแพทย์มาประจำตามเกณฑ์การให้บริการที่รัฐกำหนด มีการเตรียมการสร้างระบบฐานข้อมูลเพื่อใช้ประโยชน์ในส่วนของโรงพยาบาลเองโดยไม่ขึ้นอยู่กับข้อมูลที่ทางสสจ. ขอให้รายงาน การเตรียมการที่สำคัญ คือ มีการสร้างระบบเครือข่ายโรงพยาบาลเอกชนตั้งแต่เดือนเมษายน เป็นเครือข่ายที่ไม่เคยมีมาก่อน การมีเครือข่ายนี้ไม่ได้มีผลในการชักจูงให้แต่ละโรงพยาบาลเข้าร่วมโครงการ ขึ้นกับแต่ละโรงพยาบาลที่จะตัดสินใจเอง โดยเหตุผลที่เข้าร่วมโครงการนั้น ได้แก่ เห็นว่าหลักการ/แนวคิดของโครงการนี้ดี ควรสนับสนุน เพราะประชาชนได้รับประโยชน์สูงสุด สามารถเข้าถึงบริการได้ง่ายขึ้นโดยเสียค่าใช้จ่ายน้อย ในส่วนของวิธีการจัดสรรงบประมาณนั้น มีข้อดี คือ สามารถส่งตรงถึงประชาชนมากกว่าระบบเดิมที่เคยใช้มา เปิดโอกาสให้ประชาชนสามารถตรวจสอบได้หรืออาจถึงขนาดมีส่วนร่วมกำหนดนโยบายด้านสุขภาพของท้องถิ่นได้ ในแง่ของการใช้ทรัพยากรร่วมกันนั้น ระบบที่วางไว้เอื้อต่อการใช้ทรัพยากรร่วมกันได้ดี ช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายในการลงทุนด้านเทคโนโลยีทางการแพทย์ได้และหากไม่เข้าร่วมโครงการตั้งแต่วันนี้ก็มีข้อเสียมากกว่าข้อดี เช่น ไม่แน่ว่าจำนวนผู้มารับบริการจะลดลงหรือไม่ หรือมองในระยะยาวแล้วเชื่อว่ามีความเป็นไปได้สูงที่จะต้องเข้าร่วมโครงการ ดังนั้น การเข้าร่วมโครงการตั้งแต่ต้นจะช่วยให้ได้เรียนรู้ปัญหาและอุปสรรคในการดำเนินงานแต่เนิ่นๆ การรู้ปัญหาเร็วเท่าไหร่ก็จะปรับตัว/ปรับองค์กรได้เร็วเท่านั้น และการที่มีโรงพยาบาลเอกชนเข้าร่วมโครงการด้วยอาจจะช่วยให้โรงพยาบาลของรัฐเกิดการปรับตัวในการให้บริการบ้างเพื่อให้ประชาชนได้รับบริการที่มีคุณภาพ สภาวะการณ์ของโรงพยาบาลเอกชนก่อนเริ่มดำเนินการตามโครงการนั้น พบว่า ระบบบริหารจัดการในฝ่ายทันตกรรมจะขึ้นอยู่กับผู้บริหารโรงพยาบาล ทันตแพทย์แทบไม่มีบทบาทในการบริหารเลย ระบบค่าตอบแทนที่ให้แก่ทันตแพทย์ มีทั้งแบบให้เป็นเงินเดือนแบบราชการ แบบประกันเงินเดือนขั้นต่ำ และแบบหักส่วนแบ่งค่ารักษาพยาบาล 50 : 50 ศักยภาพการให้บริการทางทันตกรรมของบางโรงพยาบาลอาจจะต้องปรับตัวเล็กน้อยเพื่อสามารถให้บริการทันตกรรมได้ครบตามชนิดของงานในชุดสิทธิประโยชน์ ส่วนสำคัญที่เกือบทุกโรงพยาบาลเป็นเหมือนกันหมด คือ ไม่มีการทำงานส่งเสริมสุขภาพ งานป้องกันโรคและงานเชิงรุกมาก่อนเลย ยกเว้นเพียงโรงพยาบาลเดียวที่มีพื้นฐานทำงานเชิงรุกอยู่แล้ว เมื่อเริ่มต้นโครงการแล้ว มีการปรับตัวของโรงพยาบาลทั้งในเชิงบริหารและบริการ ในระดับการบริหารที่สำคัญ คือ เรื่องการประสานงานกับระบบราชการ แม้โรงพยาบาลเอกชนจะเตรียมรับกับเหตุการณ์นี้อยู่แล้ว แต่เมื่อถึงเวลาจริงๆ ก็ยังมีปัญหาในการประสานงาน การสื่อสารระหว่างกันมีความเข้าใจที่ไม่ตรงกัน เมื่อถึงจุดหนึ่ง โรงพยาบาลเอกชนจึงเลือกที่จะแก้ไขปัญหาด้วยวิธีการของตนเอง เมื่อเลือกที่จะดำเนินการเองจึงต้องมีความชัดเจนในการตัดสินใจแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นให้ไปในทิศทางเดียวกัน ไม่ให้บุคลากรสับสน ดังนั้นจึงเกิดการรวมศูนย์อำนาจการตัดสินใจไว้ที่ผู้บริหาร ซึ่งก็เป็นไปด้วยดี ส่วนสำคัญอีกประการคือเรื่องระบบการเงิน แต่ละโรงพยาบาลก็ได้มีการติดตามวิเคราะห์รายรับรายจ่ายกันอย่างใกล้ชิด ซึ่งไม่สามารถเปิดเผยให้คนภายนอกรับรู้ได้ ในส่วนของงานบริการ ได้มีความพยายามในการให้บริการที่ดีมีคุณภาพพอสมควร อาทิ การเน้นย้ำให้ทันตแพทย์ต้องให้บริการทางทันตกรรมครอบคลุมตามชุดสิทธิประโยชน์ จะละเว้นไม่ได้ มีการปรับผังเวลาในการให้บริการ จากเดิมที่เคยให้บริการเฉพาะในเวลาราชการ ก็ขยับขยายเวลาออกไปนอกเวลาราชการบ้าง อย่างไรก็ตาม ในบางโรงพยาบาลก็ถูกกำกับการให้บริการจากผู้บริหารอยู่ เช่น ให้ลดจำนวนการให้บริการทำฟันปลอมลง เนื่องจากค่าใช้จ่ายสูง การให้บริการแต่ละครั้งในผู้ป่วย 1 คนก็ไม่ควรให้บริการเกิน 1 ชนิด รวมถึงการกันเวลาสำหรับให้บริการกับผู้ป่วยที่ไม่ได้ถือบัตรทอง ส่วนงานเชิงรุกด้านทันตกรรมนั้น มีเพียงแค่ฝากงานไปกับพยาบาลให้ช่วยตรวจฟันนักเรียน แล้วส่งต่อเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล เครือข่ายการให้บริการของโรงพยาบาลเอกชนที่เข้าร่วมโครงการ มีรูปแบบ 3 แบบ ได้แก่ รูปแบบที่มี PCU อยู่ในโรงพยาบาลเพียงแห่งเดียว กรณีนี้จะพบกับโรงพยาบาลที่ได้รับผิดชอบจำนวนประชากรค่อนข้างน้อยและไม่มีสถานีอนามัยอยู่ในความรับผิดชอบ รูปแบบที่สองเป็นรูปแบบที่มี PCU ที่โรงพยาบาลและมีสถานีอนามัยเป็น PCU อีกแห่งหนึ่ง รูปแบบนี้จะพบในโรงพยาบาลที่มีสถานีอนามัยอยู่ในเขตรับผิดชอบและไม่มีปัญหาในการประสานงานกันมากนัก รูปแบบที่สาม เป็นรูปแบบที่แม้จะมีสถานีอนามัยอยู่แล้ว แต่ก็ใช้ สอ. เป็นแค่ subcontractor ของโรงพยาบาล และโรงพยาบาลก็ไปหาเปิด PCU นอกโรงพยาบาลเอาเอง เครือข่ายในระดับคลินิกเอกชนยังมีความเป็นไปได้น้อย เนื่องจากจำนวนประชากรที่จะแบ่งให้คลินิกช่วยดูแลนั้นค่อนข้างน้อย หากคลินิกจะเข้ามาเป็น subcontractor ได้ ก็ต้องได้รับค่าตอบแทนต่อหัวประชากรที่มากพอ เช่น มากกว่า 200 บาท ต่อประชากรขั้นต่ำ 10,000 คน ความเป็นไปได้สูงสุดน่าจะออกมาเป็นลักษณะที่ให้คลินิกรับส่งต่อเฉพาะในรายที่รักษายาก จากการสัมภาษณ์ผู้ที่เคยรับบริการทันตกรรมในโรงพยาบาลเอกชน พบว่าผู้รับบริการส่วนใหญ่จะพึงพอใจกับชุดสิทธิประโยชน์ รวมทั้งการบริการของบุคลากรของโรงพยาบาล มีส่วนน้อยที่เห็นว่าชุดสิทธิประโยชน์น้อยเกินไปและไม่ค่อยพอใจกับคิวในการนัดมารับบริการครั้งต่อไปที่รู้สึกว่านานเกินไป ความต้องการของประชาชนต่องานส่งเสริมป้องกันก็ค่อนข้างทั่วๆไป เช่น การให้สุขศึกษา การตรวจฟัน การออกหน่วยเคลื่อนที่ ซึ่งก็สอดคล้องกับสิ่งที่ทางโรงพยาบาลคิดว่าจะทำอยู่เหมือนกัน ผลการศึกษาครั้งนี้ ทำให้เห็นถึงสถานการณ์การให้บริการทันตกรรมและบริการทั่วไปของโรงพยาบาลเอกชน และมีข้อเสนอแนะต่อการดำเนินโครงการนี้ คือ 1. ต้องปรับวิธีคิดของผู้ที่จะเข้าร่วมโครงการให้เข้าใจตรงตามปรัชญาโครงการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำความเข้าใจหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในปรัชญาที่ไม่ใช่การสงเคราะห์คนจน 2. ต้องปรับวิธีคิดของบุคลากรทางสาธารณสุขให้เข้าใจถึงสาระสำคัญที่แตกต่างกัน ระหว่างการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค และน่าจะมีการหาข้อสรุปให้ชัดว่ากิจกรรมที่เป็นการส่งเสริมทันตสุขภาพได้แก่อะไรบ้าง 3. ต้องเข้มงวดกับบทบาทของหน่วยบริการปฐมภูมิ (PCU) ให้มาก เพราะที่เป็นอยู่บทบาทของ PCU เน้นงานส่งเสริมป้องกันน้อยมาก (ส่วนใหญ่ทำหน้าที่เป็น extended OPD) และที่ทำอยู่ก็ยังมองไม่เห็นว่าในท้ายที่สุดประชาชนจะพึ่งตนเองได้อย่างไร เพราะความสำเร็จของงานส่งเสริมสุขภาพ ประชาชนควรจะพึ่งตนเองด้านสุขภาพได้ 4. ควรมีกลไกพัฒนาศักยภาพของชุมชน ให้ผู้บริโภคมีการรวมกลุ่มพลังทางสังคม เพื่อตรวจสอบการทำงานของโรงพยาบาล เพราะภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เงินงบประมาณจะส่งตรงถึงโรงพยาบาล ผู้บริโภคพอที่จะประมาณการเงินงบประมาณด้านสุขภาพที่จะดูแลสุขภาพของคนในพื้นที่ได้ 5.หากในอนาคตจะเปิดโอกาสให้ประชาชนเลือกสถานพยาบาลได้อย่างอิสระ สถานพยาบาลนั้นควรมีระบบ PCU ที่เข้มแข็งตามเจตนารมณ์ของ PCU มิใช่ PCU ที่เป็น extended OPD โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรงพยาบาลในระดับ tertiary care ที่จะเข้าร่วมโครงการด้วย ต้องมีความชัดเจนว่าจะแยกการบริหารทั้งระดับ primary care และ tertiary care อย่างไร มิฉะนั้นแล้วระบบบริการสุขภาพที่ควรมีระบบการส่งต่อจะถูกทำลายลงไปอย่างสิ้นเชิง 6. น่าจะปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับบริการของประชาชนด้วย เพราะที่ผ่านมาระบบสุขภาพได้ทำให้ประชาชนมีพฤติกรรมการรับบริการที่ไม่เหมาะสม โดยเฉพาะการเลือกมาพบแพทย์เฉพาะทางเท่านั้น ทำให้โครงสร้างระบบบริการสุขภาพเสียไป สถานบริการระดับปฐมภูมิก็เสี่ยงที่จะเจอเหตุการณ์ที่ประชาชนไม่เลือกขึ้นทะเบียน 7. อาจจะต้องพิจารณาการแยกชุดสิทธิประโยชน์ทางทันตกรรมออกจากสิทธิประโยชน์ทางสุขภาพโดยรวมกันอย่างจริงจัง เพราะในภาพของโรงพยาบาลเอกชนนั้น การมีแผนกทันตกรรมอยู่เป็นเสมือนแค่การมีบริการให้ครบวงจรหรือครบตามเงื่อนไขของการเป็น PCU แต่ในเชิงอำนาจการบริหาร การตัดสินใจยังขึ้นอยู่กับผู้บริหารโรงพยาบาล หากแยกชุดสิทธิประโยชน์ทันตกรรมออกมา ความชัดเจนของแผนการดูแลทันตสุขภาพของประชาชนในเขตรับผิดชอบก็น่าจะมีมากขึ้น ทั้งนี้ยังไม่รวมถึงเหตุผลในเรื่องการลงทุนด้านทันตกรรมที่ค่อนข้างสูง การรวมไว้ในชุดสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพทั่วไปก็มีโอกาสที่โรงพยาบาลจะขาดทุน แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องมีการศึกษาถึงต้นทุนทางทันตกรรม ชนิดของการให้บริการทันตกรรม ฯลฯ เป็นส่วนประกอบการพิจารณาแยกชุดสิทธิประโยชน์ทางทันตกรรม ประการสำคัญ คือ การแยกสิทธิประโยชน์ทางทันตกรรมออกมาจะส่งผลต่อการดำเนินงานในลักษณะสุขภาพองค์รวมมากน้อยแค่ไหน มีความเป็นไปได้เพียงใดที่จะทำงานส่งเสริมป้องกันด้านทันตสุขภาพเพียงโดดๆ ให้ประสบผลสำเร็จได้ 8. หน่วยงานที่ทำหน้าที่ประเมินสถานพยาบาล ต้องทำหน้าที่ในการให้คำแนะนำเพื่อพัฒนาศักยภาพของสถานพยาบาลด้วย มิใช่ทำหน้าที่ในการจับผิดและประเมินเพียงอย่างเดียว ทั้งนี้อาจจะแก้ไขเพิ่มเติมเนื้อหาบทบาทหน้าที่นี้ลงไปในสัญญาที่สถานพยาบาลเซ็นรับการเข้าร่วมโครงการ เพราะเนื้อหาในสัญญาฉบับที่ใช้อยู่ ส่วนใหญ่จะพูดถึงบทบาทของสำนักงานประกันสุขภาพในลักษณะ ”สั่งให้ทำ” ไม่มีการพูดถึงบทบาทที่จะสนับสนุนส่งเสริมให้สถานพยาบาลได้พัฒนาศักยภาพของตนเองให้สอดรับกับนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 9. ต้องควบคุมค่าใช้จ่ายในระบบประกันสุขภาพ โดยเน้นการควบคุมที่ผู้ให้บริการ เพราะจากการศึกษาพบว่า ภาวะแข่งขันระหว่างสถานบริการทำให้เกิดพฤติกรรมการให้บริการที่ไม่เหมาะสม เช่น การลงทุนด้านเทคโนโลยีทางการแพทย์ การว่าจ้างผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางมาประจำสถานบริการ หากเป็นเช่นนี้ค่าใช้จ่ายในระบบประกันสุขภาพก็จะไม่เพียงพอและไม่ได้ช่วยให้สุขภาพของคนส่วนใหญ่ดีขึ้น เป็นการลงทุนเพื่อรักษาโรคมากกว่า 10. ต้องวางระบบฐานข้อมูลให้ชัดเจนกว่าที่เป็นอยู่ อาทิเช่น ฐานข้อมูลสภาวะสุขภาพช่องปากของประชากรในเขตรับผิดชอบของแต่ละโรงพยาบาล ณ ขณะนี้ยังไม่มี หากดำเนินโครงการไปแล้วจะประเมินผลสำเร็จของงานส่งเสริมป้องกันได้อย่างไร ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับสภาวะสุขภาพช่องปากในเขตพื้นที่นั้นๆ คืออะไรบ้าง ข้อมูลเหล่านี้ต้องมีการรวบรวมไว้อย่างเป็นระบบเพื่อการใช้ประโยชน์ในอนาคต