บทคัดย่อ
การศึกษานี้จัดทำขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อทราบสถานการณ์การจัดบริการทันตสุขภาพภายหลังนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ว่านโยบายได้ส่งผลกระทบต่อการมาใช้และการให้บริการรักษารวมถึงชุดสิทธิประโยชน์ทางทันตกรรมของโรงพยาบาลและงานส่งเสริมป้องกันอย่างไร ทั้งนี้เพื่อนำมาเป็นข้อมูลส่วนหนึ่งประกอบการดำเนินงานและจัดทำข้อเสนอแนะเชิงนโยบายด้านทันตสุขภาพต่อไปวิธีการศึกษา โดยคัดเลือกจังหวัด 3 แห่ง คือ พะเยา ปทุมธานีและ ยะลา ซึ่งเป็นจังหวัดที่เริ่มการดำเนินงานเมื่อ 1 เมษายน พ.ศ. 2543 แต่ละจังหวัดประกอบด้วยโรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป 1 แห่ง และโรงพยาบาลชุมชน 1 แห่ง วิธีการเก็บข้อมูลด้านบริการรักษา เป็นการเก็บข้อมูลแบบทุติยภูมิด้วยโปรแกรมสำเร็จรูป จากแบบบันทึกผู้ป่วยประจำวันที่มารับบริการที่คลินิกทันตกรรมของโรงพยาบาล ในวันทำการเฉพาะวันที่ลงท้ายด้วยเลขคี่ เดือนเมษายน – ธันวาคมปี พ.ศ. 2543 และ ปี พ.ศ. 2544 ด้านการส่งเสริมสุขภาพเป็นการสัมภาษณ์ทันตบุคลากรของจังหวัด เพื่อให้เห็นภาพงานส่งเสริมสุขภาพของโรงพยาบาล ประมวลผล วิเคราะห์ข้อมูล สรุปและรายงาน ผลการศึกษา ด้านบริการการรักษา พบว่าการมารับบริการของประชาชนที่สถานพยาบาลทั้ง 6 แห่ง เพิ่มสูงขึ้นร้อยละ 26.6 จำนวนคนที่มาเพิ่มขึ้นร้อยละ 20.2 โดยรวมการบริการครอบคลุมคนในพื้นที่ร้อยละ 6.36 ระดับโรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไปร้อยละ 5.44 และโรงพยาบาลชุมชน ร้อยละ 9.06 ในโรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป กลุ่มอายุของผู้รับบริการที่มีอัตราเพิ่มสูงสุด คือกลุ่ม 60 ปีขึ้นไป อัตราเพิ่ม ร้อยละ 30.2 โดยบริการที่ได้รับส่วนใหญ่เป็นบริการพื้นฐานไม่ใช่บริการใส่ฟัน สัดส่วนของกลุ่มอายุ 60 ปีที่มารับบริการมีประมาณร้อยละ 6 – 7 จากประชากรทั้งหมด กลุ่มที่มีการรับบริการลดลงคือกลุ่มอายุ 0-4 ปี และ 5 - 9 ปี ร้อยละ 6.0 เท่ากัน กลุ่มที่เคยซื้อบัตรสุขภาพมาเป็นกลุ่มบัตรทองได้รับบริการในโรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป เพิ่มเล็กน้อยจากร้อยละ 9.1 เป็นร้อยละ 10.2 ในโรงพยาบาลชุมชน เพิ่มขึ้นอย่างมากจากร้อยละ 1.5 เป็นร้อยละ 22.2 กลุ่มสปร.มาเป็นกลุ่มบัตรทอง (ท) ได้รับบริการในโรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไปเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 15.4 เป็นร้อยละ 18.5 โดยเพิ่มขึ้นในกลุ่มรายได้น้อยและผู้สูงอายุ ในโรงพยาบาลชุมชนลดลงจากร้อยละ 46.0 เป็นร้อยละ 35.2 ลดลงในกลุ่มผู้พิการ ผู้สูงอายุ และกลุ่มอายุ 0-12ปี การมาใช้บริการทันตกรรมซ้ำ พบว่าผู้รับบริการ 1 คนมาใช้บริการทันตกรรมเฉลี่ย 1.29 และ 1.35 ครั้ง ในปี 2543 และ 2544 สัดส่วนผู้ที่มารับบริการเพียงครั้งเดียวลดลงเล็กน้อยคือร้อยละ 81.2 และ 78.0 สำหรับอัตราเพิ่มของผู้ป่วยเก่าจะมากกว่าผู้ป่วยใหม่ ชนิดของงานบริการ พบว่าบริการที่ให้แก่ประชาชน 3 อันดับแรก คือ บริการพื้นฐาน คือ การถอนฟัน อุดฟันและขูดหินปูน พบว่าไม่มีการเปลี่ยนแปลงสัดส่วนของชนิดบริการต่างๆ ในช่วง 2 ปี ดังกล่าว สำหรับจำนวนชนิดบริการที่ได้รับในแต่ละครั้งที่มาสถานพยาบาล มีการให้บริการโดยการตรวจอย่างเดียวด้วยอัตราเพิ่มขึ้นร้อยละ 41.1 แต่หากไม่นับว่าการตรวจเป็นบริการชนิดหนึ่งแล้ว พบว่าผู้รับบริการเกือบร้อยละ 80 ได้รับบริการชนิดเดียวเมื่อมาแต่ละครั้ง และเพิ่มขึ้นจากปีที่ผ่านมาร้อยละ 31.8 ชนิดบริการตามชุดสิทธิประโยชน์จำแนกตามกลุ่มก่อนวัยเรียน (0 - 5 ปี) วัยเรียน (6 - 12 ปี) เยาวชนและวัยทำงาน (13 - 59 ปี) และผู้สูงอายุ (60 ปีขึ้นไป) พบว่ามีการให้บริการพื้นฐานได้แก่ อุดฟัน ถอนฟันและขูดหินปูน (รวมการรักษาโรคปริทันต์ในกลุ่มอายุตั้งแต่ 13 ปีขึ้นไป) เพิ่มขึ้นทุกกลุ่ม บริการทั้ง 3 ประเภท คิดเป็นสัดส่วนมากกว่าร้อยละ 90 ของบริการตามชุดสิทธิประโยชน์ ส่วนงานอื่นๆ เช่น การใส่ฟัน รักษารากฟัน ยังเป็นสัดส่วนที่น้อยมาก ด้านบริการส่งเสริมและป้องกันทันตสุขภาพ ฝ่ายทันตกรรมของโรงพยาบาลมีกิจกรรมการตรวจช่องปากหญิงมีครรภ์ที่แผนกฝากครรภ์และคลินิกเด็กดี ซึ่งเป็นกิจกรรมในแผนงานด้านทันตสาธารณสุขตามกลุ่มเป้าหมายที่ได้ดำเนินต่อเนื่องมาก่อน ปี พ.ศ. 2543 โดยแต่ละสถานพยาบาล ยังไม่มีการเปลี่ยนแปลงกิจกรรมการดำเนินงาน แต่มีความแตกต่างในวิธีการทำงานกับผู้ปฏิบัติงาน ระยะเวลา ระหว่างสถานพยาบาลต่างๆ งานบริการเด็กก่อนวัยเรียน เขตอำเภอเมือง โรงพยาบาลทุกแห่งยังไม่มีการดำเนินงาน ส่งเสริมทันตสุขภาพในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กและกิจกรรมในชั้นอนุบาลของโรงเรียนประถมศึกษางานบริการเด็กวัยเรียน ก่อนปี พ.ศ. 2543 ได้มีการจัดแบ่งโรงเรียนประถมศึกษา เพื่ออยู่ภายใต้การดูแลของหน่วยงานสาธารณสุขอื่นๆ ภายหลังมีนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป ยังคงรับผิดชอบโรงเรียนในพื้นที่ซึ่งเป็นเขตที่ตั้งของโรงพยาบาลเหมือนเดิม แม้ว่าบทบาทความรับผิดชอบจะขยายออกไปแล้วคือครอบคลุมโรงเรียนเพิ่มขึ้นกว่าเดิม อย่างไรก็ตามโรงพยาบาลรับทราบว่างานส่งเสริมป้องกันเป็นพันธกิจอย่างหนึ่งที่ต้องดำเนินการ มีบุคลากรของโรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป ที่ให้ความเห็นว่าการปฏิบัติงานส่งเสริมป้องกันในโรงเรียนควรเป็นงานที่ทำโดยทันตาภิบาลมากกว่า เขตนอกอำเภอเมือง ฝ่ายทันตสาธารณสุขของโรงพยาบาลชุมชนบางแห่งที่ไม่มีการดำเนินการงานในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก แต่ทุกแห่งจะมีการดำเนินงานเฝ้าระวังและส่งเสริมทันตสุขภาพใน โรงเรียนประถมศึกษา ทุกสถานพยาบาลทำงานด้วยจำนวนโรงเรียนและกิจกรรมที่เหมือนเดิม ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในช่วงเวลา ปีพ.ศ. 2543 และ 2544 งานบริการที่บ้านและเยี่ยมกลุ่มเป้าหมาย พบว่าทันตแพทย์ของกลุ่มงานทันตกรรมและฝ่ายทันตสาธารณสุข ไม่ได้เข้าไปมีส่วนร่วมในการจัดทำแฟ้มสุขภาพครอบครัว สำหรับการบริการเพื่อสนับสนุนการพึ่งตนเองของประชาชน สถานพยาบาลยังไม่มีกิจกรรมที่เด่นชัด จากการศึกษานี้งานบริการรักษาสามารถครอบคลุมประชาชนได้ร้อยละ 6.36 ทำให้มีการวิเคราะห์ว่า นับตั้งแต่มีโครงการทันตสาธารณสุขตามแผนพัฒนาการสาธารณสุขฉบับที่ 4 เป็นต้นมานั้น งานนี้จะครอบคลุมประชากรได้ประมาณร้อยละ 10 และเมื่อพิจารณาความเท่าเทียมกันโดยจำแนกตามอายุแล้ว พบว่ากลุ่มเด็กและผู้สูงอายุมารับบริการทันตกรรมเป็นสัดส่วนที่เมื่อเทียบกับโครงสร้างประชากรของประเทศไทยแล้วการเข้าถึงของกลุ่มอายุนี้ยังมีน้อยกว่ากลุ่มอื่น จึงเป็นประเด็นว่าการจัดบริการควรมีการกำหนดเป้าหมายเฉพาะ เพื่อให้ได้รับบริการในสัดส่วนที่เหมาะสม เมื่อนำความจำเป็นกับความต้องการด้านการรักษามาเปรียบเทียบกับผลการให้บริการ ร่วมกับข้อมูลบุคลากร งบประมาณ เวลา มาประกอบกันจะได้แนวทางในการกำหนดทิศทางของการจัดระบบบริการทันตสุขภาพในระดับจังหวัด โดยเฉพาะในส่วนมาตรฐานผลลัพธ์งานบริการตามชุด สิทธิประโยชน์ นอกจากนี้มีข้อน่าสังเกตคือ โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลชุมชนมีแบบแผนการให้ชนิดบริการตามชุดสิทธิประโยชน์ที่แตกต่างกัน จึงเป็นประเด็นนำเสนอว่าควรต้องมีการประเมินระบบบริการทันตสุขภาพในระดับประเทศเพื่อการติดตามและสะท้อนภาพให้แก่จังหวัดต่างๆ และผู้บริหารส่วนกลาง ส่วนการส่งเสริมป้องกันนั้นการทำงานเชิงรุกและการป้องกันในระดับชุมชนจะเป็นคำตอบสำคัญที่จะแก้ไขปัญหาสุขภาพช่องปากของประชาชนได้อย่างจริงจัง การให้ความสำคัญกับการจัดระบบบริการโดยไม่คำนึงถึงงานชุมชนและการป้องกันจะไม่สามารถหยุดยั้งปัญหาที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วได้
บทคัดย่อ
This study aimed at exploring the situation of dental health service management since the first launch of universal health insurance policy, and to determine the impact of the policy on utilization and provision of the treatment service including the dental benefit package of the hospitals as well as health promotion and prevention program. The result is used partly for further implementation and for policy recommendation on dental health service. Three provinces : Payao, Pathumthani, and Yala were selected as target areas of which universal health insurance policy was implemented since 1 April 2001. This study includes 1 regional/general hospital and 1 community hospital in each of the 3 province, making totally 6 health facilities in this study. The data on treatment service was secondary data collected, by statistical package program, from the daily client’s record attending the dental clinic at the hospitals in the workdays of odd numbers in April - December 2001 and 2002. The data on health promotion derived from interviewing dental health personnel in each province. The data was then processed, analyzed, concluded and reported. The result on treatment service revealed that the number of hospital visits at the 6 health facilities has increased by 26.6 %, and the number of clients has risen by 20.2 %. In overall, the service coverage was 6.36 %, the regional/general hospitals coverage was 5.44 % and the community hospital coverage was 9.06 %. In regional/general hospitals, the population group with highest increasing rate of hospital visits at 30.2 % was those over 60 years of age who received basic health care service not the dental care. The proportion of those aged over 60 years having hospital visits was about 6 – 7 % of the total population, while the visits was declined to 6.0 % among those aged 0 – 4 years and 5 – 9 years. The percentage of those shifting from buying health insurance card to the gold health insurance cards in this project and receiving hospital service has somewhat increased from 9.1 % to 10.2 %, while the percentage has risen from 1.5 % to 22.2 % for community hospitals. Those shifted from the low income card to the gold cards have increased hospital visits from 15.4 % to 18.5 %, of which have increased among the low income group and the elderly. However the percentage of visiting community hospitals has reduced from 46.0 % to 35.2 % among the disable, the elderly, and those aged 0 – 12 years. Regarding repeated dental health service, it was found that the average visit of one client is 1.29 and 1.35 times in 2001 and 2002. The proportion of those having only one visit somewhat reduced from 81.2 % in 2001 and 78.0 % in 2002. The increasing rate was higher among the old patients than the new ones.With respect to the service types provided, the first 3 types of dental service provided were the basic service, i.e. tooth extraction, tooth filling, scaling, and the proportion of each type has not changed during 2001 and 2002.Considering the service types received at each visit, the percentage of those receiving only dental check up has increased about 41.1 %. If the dental check up is not regarded as a type of service, then almost 80 % had attended only one service type at each visit which was 31.8 % higher than the last year rate.The type of services under the health insurance benefit package was classified by population groups : pre-school age (0 – 5 years), school age (6 – 12 years), youth and working age (13 – 59 years), and the old age (over 60 years). The result suggested that there has been an increase of all types of basic service, i.e. tooth extraction, tooth filling, scaling, (including periodontitis treatment in the clients aged over 13 years), accounting for more than 90 % of the services under the benefit package. Whereas other services such as wearing acrylic base denture, root canal treatment presented less proportion. For dental health promotion and prevention service, the dental section of each hospital provides oral check up for pregnant women at ante-natal clinic and well-baby clinic, included in the dental health program for the target groups continuously implemented since before 2001. Each hospital does not change this activity but differs in implementing methods and duration. Regarding pre-school age service in Amphur Mueng, all hospitals have not yet implemented dental health promotion in the child development center and in kindergarten classes of primary schools. For school age children service, prior to 2001, primary schools were included in responsible area of various health service facilities. After the launch of universal health insurance policy, regional/general hospitals remain their responsibility to those schools under the catchment area of the hospital but cover more numbers of schools. These hospitals accept and commit health promotion and prevention as hospital functions. However, regional/general hospital personnel thought that school health promotion and prevention should be implemented by dental workers. In the areas outside Amphur Mueng, the dental health section of some community hospitals did not implement dental health promotion and prevention program in child development center, however, all of them have carried out dental health surveillance and prevention program in primary schools covering the same numbers of schools and activities during 2001 and 2002.Regarding home service and visit, the dentists working in the dentistry group and dental health section did not involve in preparing family files. These health facilities did not arrange certain service activities that support self reliance of the people. According to the findings, the treatment service is 6.36 % coverage of the total population. The analysis suggested that since the first implementation of dental health project in the 4th National Economic and Social Development Plan, it would yield 10 % coverage. Considering the service access classified by age, it was found that the proportion of children and the elderly receiving dental care, comparing to the total population, is less than those of other groups. Thus, it should be taken into consideration on the issue of service management that identifies specific targets with suitable proportion. Taking into account the needs and desire for treatment service in comparison with the service result, and the data on human resources, budget and time, the guidelines for identifying direction of dental health service system at provincial level could be developed particularly on the output standard of dental health service benefit package. It is noted that regional and community hospital have different patterns of providing service types in the benefit package. It is thus recommended that dental health service system assessment at national level is to be undertaken to monitor and reflect the actual picture of the service to the province and the administrators. An outreach preventive implementation at community level is a crucial answer to effectively solve the dental problem of the people. Hence, service system management without focussing on the community and prevention cannot stop the rapid increase of the problems.
