การทบทวนบทเรียนจากต่างประเทศเพื่อเป็นองค์ความรู้ในการกำหนดกระบวนการจัดทำธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ

Abstract

การศึกษานี้เป็นการทบทวนเอกสารเพื่อถอดบทเรียนจากประเทศบราซิล สหรัฐอเมริกา และอังกฤษ ที่เกี่ยวกับการจัดทำแนวนโยบายและยุทธ์ศาสตร์เพื่อการขับเคลื่อนระบบสุขภาพ วิวัฒนาการและบริบท กระบวนการขับเคลื่อนระบบสุขภาพ และการประเมินผลการปฏิรูป โดยมุ่งวิเคราะห์ตัวอย่างของเอกสารที่อาจเทียบเคียงได้กับธรรมนูญสุขภาพ ในประเด็นขอบเขตและสาระสำคัญของเนื้อหาในเอกสาร กระบวนการจัดทำเอกสารและบทบาทหน้าที่ของผู้เกี่ยวข้อง ผลการศึกษาวิวัฒนาการการปฏิรูประบบสุขภาพในบราซิล และอังกฤษ เริ่มมาตั้งแต่ก่อนสงครามโลกครั้งที่สอง โดยมีแนวคิดการสร้างหลักประกันทางสังคมให้กับคนทำงานก่อน ต่อมาจึงเปลี่ยนเป็นการให้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal coverage) ซึ่งมีฐานคิดในเรื่อง “สุขภาพเป็นสิทธิ” ในขณะที่ประเทศสหรัฐยังโต้เถียงในแนวคิดนี้อยู่ ในปัจจุบันกรอบแนวคิดเรื่องสุขภาพของบราซิล ยังจำกัดอยู่ในเรื่องการพัฒนาระบบบริการสุขภาพและระบบสาธารณสุขพื้นฐาน ในขณะที่ประเทศไทยมองไปถึงการจัดการปัจจัยทางสังคมและสิ่งแวดล้อมที่มากระทบต่อสุขภาพแล้ว ส่วนสหรัฐก็ได้ปฏิรูปในส่วนของการจัดวางระบบสาธารณสุขเพื่อสร้างภูมิคุ้มกันด้านสุขภาพให้กับคนในชาติด้วยการจัดการที่ระดับมลรัฐและท้องถิ่น ส่วนประเทศอังกฤษพัฒนาให้มี Primary care trusts ดูแลงานสุขภาพแบบบูรณาการในท้องถิ่น โดยดูทั้งบริการสุขภาพส่วนบุคคลและงานสาธารณสุขทั่วไป และมองการแก้ปัญหาเชื่อมโยงกับงานด้านที่อยู่อาศัย การจ้างงาน และการศึกษาด้วย แม้ว่าแนวทางรัฐสวัสดิการอย่างเช่นอังกฤษจะเป็นทิศทางที่ประชาชนในแต่ละประเทศพึงประสงค์ แต่การจัดระบบของแต่ละประเทศยังจะต้องคำนึงถึงการจัดการกับปัญหาค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้น คิวรอคอยที่ยาวนาน การได้รับงบประมาณที่ไม่เพียงพอ และจัดความพอดีในการกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่น และท้ายที่สุดต้องกลับมามุ่งเน้นให้ประชาชนดูแลตนเอง ในทุกประเทศความทุกข์ยากของประชาชนที่เกิดจากภาวะเศรษฐกิจเป็นปัจจัยหนึ่งที่เป็นแรงขับเคลื่อนให้มีการเปลี่ยนแปลงทางการเมือง และการเปลี่ยนแปลงของการเมืองเป็นหน้าต่างของโอกาสให้เกิดการปฏิรูประบบสุขภาพ ในขณะที่ประเทศที่ผ่านการมีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้ว ปัจจัยของการปฏิรูปมักจะเป็นปัจจัยที่มาจากการจัดการภายในระบบที่อาจมาจากแนวคิดที่เปลี่ยนไปหรือประสบปัญหาจากประสิทธิภาพการทำงานของระบบ (Performance) แต่การปฏิรูประบบสุขภาพจะสำเร็จได้ ต้องมีกลไกสร้างความมีส่วนร่วมจากคนรากหญ้าที่จะเป็นผู้ร่วมปฏิบัติ ตัดสินใจและต่อสู้กับผู้คัดค้านการปฏิรูป ในประเทศบราซิลมี Secretary for Participation management, Ministry of Health ที่สนับสนุน health council ทุกระดับ และจัดให้มี health conference ทุก 4 ปี เพื่อสรุปสถานการณ์ วิเคราะห์นโยบายสุขภาพของชาติและวางแผนทุก 4 ปี ส่วนในประเทศอังกฤษและสหรัฐ ประชาชนมีส่วนร่วมในการจัดการสูงอยู่แล้วที่ระดับมลรัฐและเทศบาลในระบบกระจายอำนาจ แต่ในอังกฤษก็ยังประสบปัญหาเรื่องความพอดีของการบริหารแบบรวมศูนย์ของ NHS และการจัดการแบบกระจายอำนาจกลไกในการดูแลและติดตามประเมินผล มักจะมีทั้งโดยรัฐและโดยประชาชน กลไกของรัฐอาจจะเป็นในรูปตัวชี้วัดของการปฏิรูประบบสุขภาพในระยะปานกลางและระยะยาว และรวมถึงการจัดตั้งสถาบันที่จัดทำมาตรฐานระดับชาติ และตรวจสอบคุณภาพของโรงพยาบาลและคลินิก ส่วนกลไกที่จัดทำโดยประชาชนมักอยู่ในรูปแบบของสภาสุขภาพ ซึ่งได้ช่วยในการต่อต้านการทุจริตได้เป็นอย่างดี การจัดให้มีสภาสุขภาพทำให้การวางแผนโครงการด้านสุขภาพโปร่งใส และทุกฝ่ายทราบกลไก และปฏิบัติกับทุกคนจากการค้นคว้าประสบการณ์ของต่างประเทศพบว่าประเทศบราซิลใช้รัฐธรรมนูญเป็นกรอบแนวทางในการกำหนดระบบสุขภาพ (ตั้งแต่ปีพ.ศ.2531) และมีการใส่เนื้อหาของการปฏิรูปที่ต้องการให้มีผลบังคับใช้ในรัฐธรรมนูญที่ปรับปรุงใหม่ทุกครั้งด้วย ส่วนประเทศสหรัฐกระจายอำนาจให้กับมลรัฐดูแลงานสาธารณสุข ไม่พบ national overarching framework แต่ความคิดริเริ่มในการปฏิรูประบบสาธารณสุขที่ระดับมลรัฐในโครงการ Turning Point ได้กระตุ้นให้หลายมลรัฐได้ทำแผนสุขภาพของมลรัฐที่เป็น Overarching Public Health Framework และทำกฎหมายแม่แบบด้านการสาธารณสุขระดับมลรัฐที่ทันสมัยด้วย ส่วนประเทศอังกฤษมี Public Health Act ฉบับแรกตั้งแต่ปีพ.ศ.2418 และกำหนดให้ท้องถิ่นมีบทบาทด้านการสาธารณสุขตั้งแต่นั้นมา ซึ่งพูดถึงการควบคุมความเสี่ยงด้านอาชีวอนามัยและสิ่งแวดล้อมด้วย แต่การปรับปรุงกฎหมายได้พัฒนาเป็นเรื่องๆ ไป เช่นพบว่ามีเรื่องการควบคุมการสูบบุหรี่อยู่ใน Health Act 2006 แต่ไม่พบว่ามี overarching statutory framework แต่รัฐบาลอังกฤษตั้งแต่สมัยของ Margaret Thatcher จัดทำแผนสุขภาพที่บูรณาการเพื่อลดโรค (พ.ศ. 2535) เพื่อลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล และพัฒนาเรื่อยมาจนเป็นแผนที่3 ที่เน้นการมีส่วนร่วมของบุคคลและชุมชน “Our Health, Our Care, Our Say” จัดทำขึ้นในปีพ.ศ. 2549