ระบบบริการสาธารณสุขกับการประกันสุขภาพ : ปัญหาและข้อเสนอในภาพรวม

Abstract

การศึกษาสถานการณ์ สภาพปัญหาของระบบบริการสุขภาพปัจจุบัน ที่ได้รับผลกระทบจากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพื่อจัดทำข้อเสนอการปรับปรุงในภาพรวม แบ่งเป็นสามส่วน คือ อาการแสดงออกที่พบบ่อยในระบบบริการสุขภาพ การวิเคราะห์สาเหตุหรือปัจจัยที่เกี่ยวข้อง และการนำเสนอแนวทางแก้ไขอาการแสดงออกที่สำคัญของระบบบริการสุขภาพ ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพ ที่ได้จากการทบทวนสถานการณ์ พบปัญหาสำคัญ คือ 1) การดำเนินงานเพื่อให้เกิดหน่วยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ 2) ความขัดแย้งระหว่างผู้ให้บริการกับผู้รับบริการ 3) ปัญหาคุณภาพบริการ ทั้งระบบประกันคุณภาพ คุณภาพมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยให้ครอบคลุมทั้ง 3 มิติ คือ ได้รับบริการตามสิทธิ รวดเร็ว และการต้อนรับ รวมทั้งระบบการส่งต่อ การสนับสนุนทางการเงินที่เพียงพอต่อการจัดบริการที่มีคุณภาพมาตรฐาน และขาดกลไกที่ลดภาระความเสี่ยงทางการเงินให้กับหน่วยบริการที่ชัดเจน 4) การวางแผนกำหนดเครือข่ายหน่วยบริการ ทั้งเขตชนบทและเขตเมืองที่ชัด 5) ความไม่ชัดเจนของการกำหนดขอบเขตชุดสิทธิประโยชน์ ทำให้มีช่องว่างของการใช้บริการตามสิทธิของประชาชน 6) ขาดการจัดการและการทำงานในส่วนของบริการสาธารณสุขที่มุ่งให้เกิดแผนงานโครงการที่มีประโยชน์ในระดับประชากร ไม่ใช่ระดับปัจเจก จากการวิเคราะห์สาเหตุหรือปัจจัยที่เกี่ยวข้องและสำคัญต่อระบบบริการสุขภาพ พบว่ามีสาเหตุและปัจจัยที่สำคัญ คือ 1) กรณีการจัดบริการในระดับปฐมภูมิ พบว่ากำลังคนในการทำงานไม่เพียงพอกับภาระงานและศักยภาพและคุณภาพไม่เพียงพอ 2) กรณีระบบการส่งต่อที่ยังขาดแรงจูงใจที่เหมาะสม ถูกต้อง ในการส่งต่อผู้ป่วย รวมถึงการปรับปรุงในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 3) การจัดสรรเงินให้แก่หน่วยบริการ 4) การบริหารจัดการเรื่องการพัฒนาและกระจายโครงสร้างพื้นฐานระบบบริการสุขภาพในภาพรวมทั้งประเทศในระยะยาว ทั้งภาครัฐและเอกชน จะต้องมีการปรับบทบาทให้ชัดเจนตามภารกิจเพื่อลดความขัดแย้ง 5) ขาดการให้ข้อมูลที่ครอบคลุมและถูกต้องกับประชาชนในเรื่องชุดสิทธิประโยชน์ของการใช้บริการ การเลือกหน่วยบริการเพื่อป้องกันมิให้เกิดความคาดหวังที่เกินจริงและนำไปสู่ความขัดแย้ง ข้อเสนอต่อการพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิเพื่อให้สามารถเน้นงานเชิงรุกได้อย่างมีประสิทธิภาพและประสิทธิผลมากขึ้น ดังนี้ 1) มีการพัฒนาโครงสร้างพื้นฐานและอัตรากำลังของหน่วยบริการให้เป็นไปตามมาตรฐาน และสอดคล้องกับจำนวนประชากรที่ดูแล และภาระงานที่รับผิดชอบอย่างจริงจังและต่อเนื่อง 2) มีวิธีการจัดสรรเงินให้กับงานสร้างเสริมสุขภาพ โดยมีการจัดประเภทของกลุ่มงานที่ชัดเจน 3) การจัดบริการของหน่วยบริการปฐมภูมิ ควรเน้นให้มีการดูแลผู้ป่วยแบบผสมผสาน ทั้งด้านการรักษาพยาบาล การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค มีแผนการดูแลประชากรที่รับผิดชอบอย่างต่อเนื่องชัดเจน 4) รูปแบบการบริการจัดการหน่วยบริการปฐมภูมิไม่ควรเน้นเชิงธุรกิจหรือใช้ระบบการแข่งขันแบบเสรี เพราะจะทำให้บริการเป็นไปในลักษณะเพื่อประโยชน์ทางธุรกิจมากกว่าเรื่องสุขภาพ และข้อเสนออื่นๆ ต่อการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าคือ 1) ปรับแยกระบบการจัดสรรเงิน Non-UC ออกมาจากงบประมาณเพื่อการซื้อบริการที่ชัดเจน แต่มีการวางแผนการทำงานร่วมกันระหว่างกระทรวงสาธารณสุขกับองค์กรบริหารกองทุนประกันสุขภาพ เพื่อป้องกันปัญหาช่องว่างการทำงาน เพื่อไม่ให้เกิดภาระทางการเงินแก่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งมากเกินไป 2) ปรับปรุงการจัดสรรและการจัดการในส่วนของกระทรวงสาธารณสุข ดังนี้ ยกเลิกการรวมเงินเดือนส่วนกลาง ให้จัดสรรเงินให้แก่หน่วยบริการระดับอำเภอตามสัญญาที่ทำไว้กับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สร้างกลไกการจัดระบบ Reinsurance ในระดับจังหวัด และหรือระดับประเทศ เพื่อรับภาระความเสี่ยงให้กับหน่วยบริการ พัฒนาระบบเครือข่ายบริการสุขภาพ รัฐและเอกชน ทุกระดับพื้นที่ โดยมีแผนปรับปรุงการกระจายหน่วยบริการและบุคลากรที่ชัดเจนในระยะยาว และมีระบบจัดสรร Contingency Fund เพื่อไม่ให้กระทบขวัญและกำลังใจในระยะเปลี่ยนผ่าน สร้างระบบข้อมูลข่าวสารเพื่อสะท้อนต้นทุนค่าใช้จ่ายในการจัดบริการที่โปร่งใส มีประสิทธิภาพ พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยแบบ Case-management รวมทั้งระบบปรึกษาหารือทางไกล และพัฒนาคุณภาพระบบบริการอย่างจริงจังและต่อเนื่อง 3) พัฒนากลไกการทำงานในระดับหน่วยบริการและส่วนกลางเพื่อป้องกันและลดข้อขัดแย้งระหว่างผู้ให้บริการกับผู้รับบริการ และแก้ไขกฎหมายมาตรา 42 โดยเร็ว พร้อมสร้างความเข้าใจในหมู่ประชาชน และผู้เกี่ยวข้องกับมาตรา 41 และ 4) พัฒนาระบบข้อมูลข่าวสารเพื่อเสริมสร้างศักยภาพผู้รับบริการและคุณภาพและประสิทธิภาพของผู้ให้บริการ 5) ควรมีการจัดทำยุทธศาสตร์เพื่อรองรับการกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่นอย่างเป็นระบบ ทั้งด้านการบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพและการจัดบริการ เพื่อให้ท้องถิ่นและภาคประชาชนมีส่วนร่วมในการจัดระบบประกันสุขภาพมากขึ้น