วิเคราะห์การหาแหล่งเงินเพิ่มเติมสำหรับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

Abstract

ระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทยได้ผ่านการปฏิรูปครั้งสำคัญในปี 2544 เมื่อเริ่มมีการดำเนินการโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือรู้จักกันดีในนามของ “โครงการ 30 บาท” ในฐานะที่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าถือได้ว่าเป็น entitlement program รัฐบาลจึงมีหน้าที่ที่จะต้องจัดสรรงบประมาณให้กับโครงการฯ ในระดับที่เพียงพอต่อมาตรฐานการรักษาพยาบาลที่ประชาชนพึงได้รับ ด้วยข้อจำกัดของเงินงบประมาณการที่รัฐจะสนับสนุนโครงการฯ ให้ได้มาตรฐานนั้น รัฐอาจจะต้องหารายได้เพิ่มเติม แนวทางที่รัฐจะสรรหางบประมาณส่วนเพิ่มเพื่อนำมาจัดสรรให้กับโครงการ 30 บาทนั้นอาจทำได้อย่างน้อยสองวิธีคือ 1. การลดค่าใช้จ่ายเงินงบประมาณด้วยการโยกย้ายผู้มีสิทธิรับสวัสดิการรักษาพยาบาลจากโครงการ 30 บาท (เช่น คู่สมรสและบุตรของผู้ประกันตนภายใต้สวัสดิการประกันสังคมและผู้ประกันตนที่เกษียณอายุและคู่สมรส) ไปยังสวัสดิการรักษาพยาบาลโครงการอื่นที่ให้ความคุ้มครองไม่น้อยกว่าโครงการ 30 บาท (เช่น สวัสดิการประกันสังคม) และ 2. การหารายได้เข้างบประมาณเพิ่มขึ้น เช่น จากการเก็บภาษีบางประเภทเพิ่ม หรือการให้ประชาชนบางกลุ่มมีส่วนร่วมจ่ายมากขึ้น แล้วจึงนำรายได้ที่เพิ่มขึ้นนั้นจัดสรรให้แก่สวัสดิการรักษาพยาบาลปี 2548-2552 ประมาณการว่าจะมีจำนวนผู้มีสิทธิในโครงการ 30 บาทประมาณ 50-52 ล้านคน ถ้าหากว่าค่าใช้จ่ายต่อหัวสำหรับสวัสดิการรักษาพยาบาลนี้เท่ากับ 2,000 บาทต่อหัวในปี 2548 และเพิ่มขึ้นตามอัตราการปรับเพิ่มของเงินเดือนข้าราชการในปีต่อๆ ไป จะทำให้จำนวนเงินที่ต้องการมาสนับสนุนโครงการฯ นี้เท่ากับประมาณ 1-1.36 แสนล้านบาท หรืองบที่ต้องการเพิ่มจากการจัดสรรโดยปกติเท่ากับประมาณ 3.1-4.6 หมื่นล้านบาทต่อปี ในช่วงปี 2548-2552 การโอนคู่สมรสและบุตรของผู้ประกันตนและผู้ประกันตนที่เกษียณอายุพร้อมทั้งคู่สมรสที่อายุ 55 ปีขึ้นไปออกจากโครงการ 30 บาท จะลดจำนวนผู้อยู่ภายใต้สวัสดิการรักษาพยาบาลโครงการ 30 บาท ประมาณ 6.7-7.2 ล้านคนในช่วงปี 2548-2552 และจะทำให้จำนวนเงินงบประมาณที่ใช้สำหรับโครงการ 30 บาทลดลง ดังนั้น ถ้าค่าใช้จ่ายต่อหัวเท่ากับ 2,000 บาทแล้วจำนวนเงินส่วนเพิ่มสำหรับโครงการ 30 บาท จะเท่ากับ 1.8 หมื่นล้านบาทในปี 2548 และ 2.7 หมื่นล้านบาทในปี 2552 ถ้าหากรัฐต้องการหาเงินเพิ่มเติมจากการขึ้นภาษีสินค้า (เช่น เครื่องดื่มแอลกอฮอล์และบุหรี่ที่หลายฝ่ายได้พยายามเสนอ) ด้วยการปรับอัตราภาษีในปี 2548 พบว่า ถ้าขึ้นภาษีสรรพสามิตแอลกอฮอล์จากอัตราปัจจุบันอีกร้อยละ 40 รายได้จากภาษีสรรพสามิตจะเพิ่มขึ้นจำนวน 2.5 หมื่นล้านบาทในปี 2552 ถ้าขึ้นภาษีสรรพสามิตจากน้ำมันเชื้อเพลิงจากอัตราปัจจุบันอีกร้อยละ 30 รายได้จากภาษีสรรพสามิตเพิ่มขึ้นจำนวน 4.5 หมื่นล้านบาทในปี 2552 การขึ้นภาษีสรรพสามิตจากบุหรี่มิได้มีผลให้รายได้ของรัฐเพิ่มมากอย่างที่หลายฝ่ายคาดการณ์ กล่าวคือ การขึ้นอัตราภาษีสรรพสามิตของบุหรี่จากอัตราปัจจุบันอีกร้อยละ 70 จะทำให้รายได้จากภาษีสรรพสามิตเพิ่มขึ้นประมาณ 2 หมื่นล้านบาทในปี 2552 ทั้งนี้เนื่องจากการบริโภคบุหรี่ที่เสียภาษีที่ถูกกฎหมายนั้นมีค่าความยืดหยุ่นของราคาสูง และประมาณครึ่งหนึ่งของผู้สูบบุหรี่ซื้อบุหรี่ที่ไม่เสียภาษี ส่วนการขึ้นภาษีมูลค่าเพิ่มไปเป็นอัตราร้อยละ 10 จะทำให้รายได้จากภาษีมูลค่าเพิ่มสูงขึ้นถึง 1.4-2.0 แสนล้านบาทต่อปีในช่วงปี 2548-2552 การขึ้นอัตราภาษีสินค้านั้นไม่จำเป็นต้องเลือกขึ้นอัตราภาษีของสินค้าอย่างใดอย่างหนึ่ง รัฐสามารถขึ้นอัตราภาษีจากสินค้าหลายประเภทได้ในขณะเดียวกัน ทั้งนี้ทำได้โดยประมาณให้ได้ผลรวมของรายรับเพียงพอต่อการบริการสาธารณะที่จะต้องใช้เงินเพิ่ม ในการศึกษานี้ได้ข้อสรุปว่า ภายใต้โครงสร้างภาษีสินค้าของไทยในปัจจุบันนั้นรัฐควรหารายได้เพิ่มด้วยการขึ้นภาษีสินค้าประเภทบันเทิง น้ำมันเชื้อเพลิง และเครื่องนุ่งห่ม ส่วนการขึ้นภาษีสินค้าชนิดอื่น (โดยเฉพาะภาษีบุหรี่และเครื่องดื่มแอลกอฮอล์) จะยิ่งทำให้ราคาสัมพัทธ์บิดเบือนมากขึ้น และทำให้การจัดสรรทรัพยากรในระบบเศรษฐกิจด้อยประสิทธิภาพลงไปอีกซึ่งแน่นอนว่ามีผลต่อสวัสดิการของสังคม