การปฏิรูประบบบริการสุขภาพในประเทศอิสราเอล

Abstract

อิสราเอลเป็นประเทศที่พัฒนาแล้วมีภาวะเศรษฐกิจที่ดี มีประชากรประมาณ 6 ล้านคนแต่มีพัฒนาการและสภาวะทางการเมืองรวมทั้งการพัฒนานโยบายด้านสาธารณสุขที่มีลักษณะเฉพาะ นับแต่การอพยพของชาวยิวเข้าไปอยู่ในดินแดนที่จะก่อตั้งเป็นประเทศในปัจจุบัน ผู้ที่เข้าไปเป็นกรรมกรในงานเกษตรกรรมได้รวมตัวเป็นองค์กรเพื่อช่วยเหลือกันเอง ซึ่งรวมทั้งการเจ็บป่วยด้วย สวัสดิการการรักษาพยาบาลได้พัฒนาเป็นงานที่ดำเนินการโดยกองทุนสุขภาพทั่วไป (Kupat Holim Clit) ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของสหพันธ์แรงงาน (Histadrut) กองทุนสุขภาพมีสถานบริการสาธารณสุขเป็นของตนเองจึงทำหน้าที่ทั้งในฐานะผู้ให้ประกัน ผู้ให้บริการและผู้จ่ายเงิน ทั้งยังได้รับเงินสนับสนุนจากรัฐบาลด้วย สหพันธ์แรงงานนี้มีความสัมพันธ์กับพรรคแรงงาน ในฐานะแหล่งสนับสนุนทั้งด้านฐานเสียงและการเงิน พัฒนาการด้านนโยบายสาธารณสุขของประเทศจึงมีความสัมพันธ์และเป็นผลของการต่อสู้กันทางการเมืองของพรรคการเมืองอย่างชัดเจน ประชาชนทุกคนได้รับสวัสดิการทั่วไปโดยการบริหารของสถาบันประกันแห่งชาติ (National Insurance Institute) ประกอบด้วยการจ่ายเงินช่วยเหลือแก่ผู้ทำงานไม่ได้ เช่น ผู้สูงอายุ พิการ หญิงหม้าย การชดเชยการว่างงาน การช่วยเหลือบุตร การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้พิการหรือสูงอายุ ก่อนการปฏิรูประบบสุขภาพครั้งสำคัญในปี ค.ศ. 1995 มีกองทุนสุขภาพ ทั้งหมด 4 กองทุน Kupat Holim Clit เป็นกองทุนที่มีสมาชิกและเครือข่ายการให้บริการที่ใหญ่ที่สุด มีจำนวนเตียงผู้ป่วยใน คิดเป็นร้อยละ 36 สำหรับด้านสุขภาพประชาชน ร้อยละ 96 มีหลักประกันสุขภาพอยู่แล้ว กระทรวงสาธารณสุขมีบทบาทในฐานะผู้ให้บริการ (provider) น้อยกว่าเอกชน คือจำนวนเตียงผู้ป่วยในที่เป็นของสถานบริการของรัฐ คิดเป็นร้อยละ 45 ของทั้งหมด แนวคิดในการปฏิรูประบบสุขภาพที่มุ่งเน้นการจัดระบบประกันสุขภาพแห่งชาติเกิดขึ้นในประเทศอิสราเอลมาโดยตลอดนับแต่การก่อตั้งประเทศ แต่แนวคิดในรายละเอียดอาจแบ่งได้เป็นแนวคิดของพรรคการเมืองนิยมซ้ายซึ่งต้องการให้มีระบบประกันแบบบังคับและให้มีการจัดบริการโดยหน่วยงานที่หลากหลาย ส่วนแนวคิดของพรรคนิยมขวาต้องการให้หน่วยที่จัดบริการเป็นของรัฐทั้งหมด ซึ่งแนวคิดนี้ขัดกับของพวกนิยมขวาทั่วไปซึ่งส่งเสริมการค้าเสรี แต่กรณีของอิสราเอลเป็นแนวคิดเฉพาะที่มีเบื้องหลังที่ต้องการแยกสถานบริการภายใต้ Kupat Holim Clalit ซึ่งเป็นแหล่งเงินสนับสนุนของพรรคแรงงานออกไป การพยายามปฏิรูปได้เปลี่ยนแปลงไปตามสถานการณ์การเมืองในการเป็นรัฐบาลของพรรคการเมืองดังกล่าว กระทั่งในปี ค.ศ. 1990 ได้มีการเสนอแนวคิดที่สำคัญต่อการปฏิรูปคือ ผลการศึกษาของคณะทำงานเนทันยาฮู (Natanyahu Commission) แนวคิดหลายอย่างที่สำคัญ ได้แก่ การแบ่งแยกความสัมพันธ์เชิงผลประโยชน์ระหว่างผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการ (purchaser-provider spilt) รวมทั้งการออกกฎหมายประกันสุขภาพแห่งชาติ ในระยะนี้กองทุนสุขภาพ Kupat Holim Clalit อยู่ในภาวะวิกฤติด้านการเงินทั้งจากการพยายามริดรอนงบประมาณสนับสนุนจากรัฐบาลที่นำโดยพรรคการเมืองฝ่ายขวาและจากสถานการณ์ของการระบบสาธารณสุขเอง ซึ่งมีค่าใช้จ่ายสูงขึ้นเนื่องจากประชาชนมีอายุขัยยาวขึ้น อุปสงค์ต่อการบริการมากขึ้น มีการใช้เทคโนโลยีที่มีราคาแพงมากขึ้น รวมทั้งแนวคิดการเรียกร้องความเป็นธรรมด้านบริการสุขภาพมากขึ้นด้วย จนกระทั่งปี 1992 พรรคแรงงานกลับมาจัดตั้งรัฐบาลใหม่ ได้มีการผลักดันกฎหมายปฏิรูปสุขภาพ (National Health Insurance Law) ออกมามีผลบังคับใช้ในปี ค.ศ. 1995 มีผลให้เกิดภาวะการประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีเป้าหมายคือ การเข้าถึงบริการ (accessible) การครอบคลุมถ้วนหน้า (universal) การให้บริการที่จำเป็นครบถ้วน (comprehensive) และสิทธิในการโยกย้ายการเป็นสมาชิกกองทุนสุขภาพ (portability) มีการดำเนินงานด้านนโยบายโดยสภาสุขภาพแห่งชาติ (National Health Council) การบริหารด้านการคลังที่มีแหล่งจากเบี้ยประกันจากผู้ที่มีรายได้ ภาษีสุขภาพที่จ่ายโดยนายจ้าง งบประมาณ และเงินร่วมจ่าย ดำเนินการโดยสถาบันประกันสุขภาพแห่งชาติที่มีอยู่เดิม กองทุนสุขภาพแปรสถานะจากที่เคยเป็นทั้งผู้ให้ประกัน ผู้ให้บริการและผู้จ่ายเงิน เป็นองค์กรบริหารสุขภาพ (Managed care organization) ที่มีหน่วยให้บริการเป็นของตนเอง กระทรวงสาธารณสุขลดสถานะลงเป็นผู้ควบคุมกำกับการบริการ โรงพยาบาลในสังกัดก็มีความเป็นอิสระในตัวเอง ในขั้นตอนของการปฏิรูปมีการวางแผนเพื่อรองรับผลกระทบที่จะเกิดขึ้น ได้แก่ การประเมินผลการปฏิรูป การศึกษาผลกระทบต่อการพัฒนาบุคลากรแพทย์ ที่สำคัญคือการออกกฎหมายสิทธิผู้ป่วยในปี ค.ศ. 1996 เพื่อเป็นหลักประกันให้ผู้ป่วยได้รับบริการที่มีคุณภาพ เป็นธรรมอย่างมีศักดิ์ศรี บทเรียนของประเทศอิสราเอลที่สรุปเป็นข้อเสนอแนะสำหรับประเทศไทย ได้แก่ กลยุทธในการสร้างการยอมรับกฎหมายประกันสุขภาพแห่งชาติเมื่อเริ่มนำออกใช้คือ การไม่กำหนดรายละเอียดมากเพื่อลดการต่อต้านจากผู้เกี่ยวข้องที่อาจเสียประโยชน์ การกำหนดให้มีกฎหมายสิทธิผู้ป่วยอยู่ในแผนงานของการปฏิรูประบบสุขภาพคือ ตรากฎหมายสิทธิผู้ป่วยต่อเนื่องจากกฎหมายประกันสุขภาพแห่งชาติ ในปีถัดมาการกำหนดให้มีการประเมินการปฏิรูประบบสุขภาพโดยการกำหนดไว้ชัดเจนพร้อมงบประมาณและระยะเวลาเป็นส่วนหนึ่งของโครงการปฏิรูป การมีการศึกษาผลกระทบของการปฏิรูประบบสุขภาพต่อระบบการศึกษาของบุคลากรสาธารณสุข เป็นการเตรียมการรองรับการปฏิรูปคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ) ซึ่งจะต้องบริหารจัดการในการให้บริการของโรงพยาบาลต่างๆ ในสังกัด น่าจะมีบทบาทคล้ายกองทุนสุขภาพ ซึ่งเป็นองค์กรบริหารสุขภาพ (Managed care organization) สมควรศึกษาบทบาทของกองทุนสุขภาพที่ใหญ่ที่สุดของอิสราเอลคือ Cupat Holim Clalit ในส่วนของโรงพยาบาลที่ขึ้นกับกระทรวงสาธารณสุขก็มีพัฒนาการที่น่าสนใจในการปรับตัวเพื่อสามารถแข่งขันกับโรงพยาบาลในสังกัดกองทุนสุขภาพ เช่น มีการจัดตั้งบริษัท โดยสมาคมโรงพยาบาลของรัฐ (Society of Public Hospital) เป็นผู้ถือหุ้น ทำหน้าที่ให้บริการต่างๆ แก่โรงพยาบาล