การศึกษาประสิทธิภาพและต้นทุนของสถานพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข

Abstract

รายงานวิจัยนี้เป็นส่วนหนึ่งของชุดโครงการวิจัยเพื่อติดตามประเมินผลระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่อการคลังของสถานพยาบาลที่สังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข โดยมีจุดประสงค์เพื่อ ก) พัฒนาองค์ความรู้ทางวิชาการว่าด้วยการวัดประสิทธิภาพการบริหารต้นทุนของสถานพยาบาล โดยนำทฤษฎีและแบบจำลองทางเศรษฐศาสตร์มาประยุกต์ใช้ ควบคู่กับการศึกษาวิจัยเชิงประจักษ์ เพื่อค้นหาหน่วยงานชั้นแนวหน้าด้านการบริหารต้นทุนจากหน่วยชั้นนำ ข) เพื่อสนับสนุนการพัฒนาฐานข้อมูลด้านการเงินการคลังของสถานพยาบาลอย่างต่อเนื่องในอนาคต นำข้อมูลดังกล่าวร่วมกับข้อมูลการรักษาพยาบาลมาวิเคราะห์ฟังก์ชันต้นทุน ต้นทุนต่อหน่วย ซึ่งสามารถจะใช้เป็นเครื่องชี้วัดของประสิทธิภาพและการประหยัดจากขนาดข้อมูลเหล่านี้มีประโยชน์ต่อการวางแผนการลงทุนของสถานพยาบาลในอนาคตและการจัดงบประมาณให้สถานพยาบาลอย่างเหมาะสมในโอกาสต่อไป ค) จัดทำข้อเสนอแนวทางการนำผลการวิจัยไปปรับปรุงการทำงานของสถานพยาบาล (ด้านบริหารงบประมาณและต้นทุน) สนับสนุนการเปรียบเทียบข้ามสถานพยาบาลเพื่อความเชื่อมั่นว่าโรงพยาบาลของรัฐมีประสิทธิภาพในระดับที่ยอมรับได้ หรือชี้แนวทางเร่งรัดประสิทธิภาพในหน่วยงานที่ยังด้อยประสิทธิภาพ ในกระบวนการวิจัยครั้งนี้ ได้รวบรวมข้อมูลเชิงประจักษ์จากสถานพยาบาล และประยุกต์ทฤษฎีและแบบจำลองทางเศรษฐศาสตร์ เพื่อศึกษาวิเคราะห์เส้นต้นทุน (cost curve) ของกลุ่มโรงพยาบาล 3 กลุ่ม ได้แก่ โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาลชุมชน พร้อมกับการแสดงผลเปรียบเทียบต้นทุนต่อหน่วย (unit cost) และการประหยัดจากขนาด (economies-of-scale) เนื้อหาสำคัญอีกส่วนหนึ่งเกี่ยวข้องกับการวัดประสิทธิภาพ ซึ่งในบริบทนี้เน้นด้านการบริหารต้นทุนและรายจ่าย แบบจำลองหลักที่ใช้ในการศึกษาครั้งนี้คือ Data Envelopment Analysis (DEA) ซึ่งเป็นวิธีการแบบนันพาราเมตริซ์ที่แพร่หลายทั่วโลก และถูกนำมาใช้ในการวิเคราะห์เชิงเปรียบเทียบข้ามหน่วยงานทั้งในหน่วยงานภาครัฐและภาคเอกชนเทคนิค DEA นั้นอาศัยหลักการเปรียบเทียบระหว่าง “หน่วยงานชั้นนำ” หรืออยู่ในระดับแนวหน้า กับหน่วยงานอื่นๆ ที่จำแนกอยู่ในกลุ่มเดียวกัน โดยใช้วิธีการที่เรียกว่า input-orientation (cost minimization) และใช้ข้อสมมติสองแบบเพื่อการเปรียบเทียบซึ่งกันและกันกล่าวคือข้อสมมติ VRS (variable returns to scale) และข้อสมมติCRS (constant returns to scale) ฐานข้อมูลที่นำมาวิเคราะห์ได้จากสถานพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขจำแนกออกเป็น สามกลุ่ม ได้แก่ โรงพยาบาลศูนย์ (23 แห่ง) โรงพยาบาลทั่วไป (58 แห่ง) และโรงพยาบาลชุมชน (629 แห่ง ) รวมหน่วยวิเคราะห์ทั้งสิ้น 710 แห่ง ข้อมูลด้านการเงินได้จากรายงานทางการเงินของสถานพยาบาลในปี 2549 นอกจากนี้รวบรวมข้อมูลด้านการรักษาพยาบาล และข้อมูลพื้นฐานของสถานพยาบาล (ตัวอย่างเช่น จำนวนเตียง จำนวนบุคลากรทางการแพทย์และฝ่ายสนับสนุนของสถานพยาบาล DRG-relative weight เป็นต้น) นำมาวิเคราะห์เปรีบเทียบเป็นกลุ่ม สำหรับ ในกลุ่มโรงพยาบาลขชุมชนนั้นได้จำแนกเป็นกลุ่มย่อย ตามขนาดเล็ก ขนาดกลางขนาดใหญ่ นอกจากนี้ได้ทดลองเปรีบบเทียบระหว่างโรงพยาบาลชุมชนขนาดใหญ่กับโรงพยาบาลทั่วไป เปรียบเทียบระหว่างโรงพยาบาลศูนย์กับโรงพยาบาลทั่วไป ผลการวัดประสิทธิภาพ รายงานนี้ได้แสดงผลเปรียบเทียบการใช้ข้อสมมติที่แตกต่างกันกล่าวคือ Variable return to scale กับ constant return to scale ผลสรุปเป็นภาพรวมสะท้อนว่า ก) ระดับประสิทธิภาพของโรงพยาบาลศูนย์ค่อนข้าสูง 94-97% ข) โรงพยาบาลทั่วไปดัชนีประสิทธิภาพระหว่าง 86-89% ค) สำหรับโรงพยาบาลชุมชนนั้นพบว่ามีความหลากหลายค่อนข้างมาก ส่วนใหญ่กระจุกตัวระหว่าง 75-81% ผลการศึกษาสะท้อนว่ายังมีโอกาสที่จะปรับปรุงประสิทธิภาพของโรงพยาบาลของภาครัฐ ซึ่งหากทำให้หน่วยที่ด้อยประสิทธิภาพยกระดับเท่ากับชั้นแนวหน้า จะลดค่าใช้จ่าย/งบประมาณร่างจ่ายลงได้ ประมาณ 3-7% ในกรณีโรงพยาบาลระดับศูนย์ ลดค่าใช้จ่ายลงได้11-14% ในกรณีโรงพยาบาลทั่วไปและ19-25% ในกรณีโรงพยาบาลชุมชน ผลการศึกษาอีกลักษณะหนึ่งโดยใช้แบบจำลองรีเกรสชั่น เพื่อวัดลักษณะเส้นต้นทุน พร้อมกับทดสอบคุณสมบัติ constant cost พบว่า โรงพยาบาลระดับศูนย์มีการดำเนินการสอดคล้องกับลักษณะ constant cost ซึ่งสะท้อนว่าการดำเนินการมีลักษณะ “การใช้ทรัพยากร (ทุน) เต็มที่ ” (full capacity) และ ต้นทุนต่อหน่วยต่ำที่สุดแล้ว แต่สำหรับโรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลชุมชนนั้นสะท้อนว่าการดำเนินการยังอยู่ในช่วง decreasing cost อีกหนึ่ง มีช่องทางที่จะเพิ่มผลผลิต (output) ได้ และถ้าหากดำเนินการแล้วจะมีผลทำให้ต้นทุนต่อหน่วย (unit cost) ลดลงได้ ผลลัพธ์เช่นนี้ยังมีนัยที่บ่งชี้ว่า การใช้ทรัพยากร (ทุน)ของสถานพยาบาลยังไม่เต็มที่ (less-than full capacity) การอภิปรายผล ผลลัพธ์จากแบบจำลองรีเกรสชั่นแสดงต้นทุน และผลการวัดประสิทธิภาพโดยแบบจำลอง DEA มีส่วนสนับสนุนซึ่งกันลัน กล่าวคือ พบว่าดรงพยาบาลศูนย์มีการใช้ทรัพยากรค่อนข้างเต็มที่และมีคะแนนประสิทธิภาพค่อนข้างสูง (ค่าefficiency score เกินกว่า 90%) ซึ่งสอดคล้องกับความคาดหวัง --เนื่องจากโรงพยาบาลระดับศูนย์นั้นเป็นแหล่งที่ใช้ทรัพยากรและงบประมาณจำนวนมาก (หมายเหตุ ค่าเฉลี่ยของงบประมาณรายจ่ายของโรงพยาบศูนย์เท่ากับ 1,330 ล้านบาทต่อปี เปรียบเทียบกับ 499 ล้านบาทต่อปีในกรณีโรงพยาบาลทั่วไป และ 65 ล้านบาทต่อปีในกรณีโรงพยาบาลชุมชม) โดยนัยนี้ความด้อยประสิทธิภาพ 1% ของโรงพยาบาลศูนย์--ย่อมจะมีมูลค่าสูงตามไปด้วย ในมุมมองของผู้บริหารสถานพยาบาลและเกี่ยวกับการจัดสรรงบประมาณ เป็นธรรมดาที่จะต้องให้น้ำหนักความสำคัญของการเร่งรัดประสิทธิภาพในส่วนของโรงพยาบาลระดับศูนย์ นอกจากนี้อาจจะเป็นไปได้ที่มีปัจจัยเชิงคุณภาพอื่นๆ (ตัวอย่างเช่น ทำเลที่ตั้งของโรงพยาบาลศูนย์ในบริวณใจกลางเมือง และความเชื่อถือของประชาชนที่มีความมั่นใจต่อโรงพยาบาลขนาดใหญ่และมีบริการที่ครบถ้วน ทำให้รพ.ศูนย์สามารถประกอบกิจการ ณ จุดที่มีการใช้ทรัพยากรอย่างเต็มที่เกือบตลอดเวลา) การที่กล่าวเช่นนี้มิได้หมายความว่า ประสิทธิภาพการบริหารในโรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาลชุมชนไม่มีความสำคัญ--ในทางตรงข้ามต้องการสนับสนุนให้ผู้บริหารสถานพยาบาลเร่งรัดเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหาร โรงพยาบาลของรัฐ อนึ่งการที่ผลลัพธ์ประสิทธิภาพของโรงพยาบาลชุมชนต่ำกว่านั้น อาจจะเป็นเพราะสภาวะแวดล้อมของโรงพยาบาลชุมชนนั้นแตกต่างไปจากโรงพยาบาลศูนย์หรือโรงพยาบาลทั่วไป กล่าวคือ รพ.ชุมชนส่วนหนึ่งตั้งอยู่ในพื้นที่ชนบทห่างไกล หรือสภาพกันดาร จำนวนประชากรไม่หนาแน่น --แต่เมื่อคำนึงถึงความจำเป็นของการบริการประชาชน--ยังมีความจำเป็นต้องเปิดโรงพยาบาลสำหรับคอยบริการประชาชนเมื่อเกิดเจ็บป่วย อนึ่งการเจ็บป่วยของประชาชนนั้นมีลักษณะผันผวน ไม่แน่นอน แตกต่างกันวันต่อวันหรือฤดูกาลที่แตกต่างกัน ในการบริหารโรงพยาบาลนั้นจำเป็นต้องเตรียมการ (ด้านอุปทาน) พร้อมที่จะรับมือกับความต้องการ(อุปสงค์) ในลักษณะ Contingent demand ผู้วิจัยตระหนักว่า การวิจัยเชิงปริมาณที่ใช้ในขณะนี้ยังอยู่ในขั้นต้นหรือขั้นนำร่อง และมีโอกาสที่จะปรับปรุงแบบจำลองให้ครอบคลุมและแม่นยำยิ่งขึ้น คณะผู้วิจัยขอขอบพระคุณและได้น้อมรับคำแนะนำจากคณะกรรมการกำกับการวิจัย (ศาสตราจารย์ ดร. อัมมาร สยามวาลาเป็นประธาน) จากการร่วมประชุมหลายครั้ง และได้ให้คำแนะนำต่อคณะวิจัยค้นคว้าข้อมูลเชิงคุณภาพเพิ่มเติม โดยการเยี่ยมชมกิจการของสถานพยาบาลบางแห่ง และการจัดประชุมในภูมิภาค (3 ครั้ง) เพื่อระดมข้อคิดเห็นจากบุคากรหลายฝ่ายของสถานพยาบาล กล่าวคือ ผู้บริหารโรงพยาบาล แพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่ฝ่ายสนับสนุนด้านการเงินการคลังและงบประมาณ เป็นต้น ซึ่งช่วยให้รวบรวมข้อสังเกตต่างๆ จากผู้มีส่วนเกี่ยวข้องที่เป็นประโยชน์ หรือชี้แนะการเพิ่มตัวแปรที่จะนำไปใช้ในแบบจำลอง จากผลการศึกษาเบื้องต้นนี้ นำไปสู่ข้อเสนอแนะและแนวทางที่จะปรับปรุงงานวิจัย เพื่อวัดประสิทธิภาพของการบริหารงบประมาณของสถานพยาบาล (และเป็นส่วนหนึ่งของระบบติดตามประเมินผล) โดยที่สำนักพัฒนาระบบบริการสุขภาพ ในสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (นพ.ชาญวิทย์ ทระเทพและคณะ) ได้ให้ความสนใจนำแนวทางการวิเคราะห์และแบบจำลองนี้ไปศึกษาเพิ่มเติมพร้อมกับสนับสนุนการจัดเก็บข้อมูลรอบใหม่ (ปี 2550) เพื่อจะทดสอบแบบจำลองให้มีความแม่นยำและสมบูรณ์ยิ่งขึ้น ซึ่งเป็นแนวโน้มที่น่ายินดี และเป็นที่คาดหวังว่าแบบจำลองและการวิเคราะห์วัดประสิทธิภาพที่จะพัฒนาขึ้นในรอบใหม่ จะมีความแม่นตรงเพิ่มขึ้น สามารนำไปติดตามประเมินผล หรือชี้แนะการปรับปรุงเป็นอย่างดี หรือสามารถบ่งชี้ตัวอย่างสถานพยาบาลชั้นแนวหน้าซึ่งมีการบริหารจัดการที่ดี ต้นทุนต่ำ และอัตราการใช้ทรัพยากรอย่างเต็มที่ เพื่อให้รางวัลหรือเป็นแหล่งการศึกษาเรียนรู้ต่อไป