การพัฒนาเกณฑ์การพิจารณาเพื่อการตัดสินใจและแนวทางการปฏิบัติเกี่ยวกับกระบวนการวินิจฉัยภาวะไม่พึงประสงค์จากการได้รับบริการทางการแพทย์ที่สมควรได้รับการคุ้มครอง

Abstract

การศึกษาเกณฑ์การพิจารณาเพื่อการตัดสินใจว่า เกิดภาวะไม่พึงประสงค์หรือความเสียหายจากการรับบริการทางการแพทย์ที่สมควรได้รับการคุ้มครองหรือชดเชย และรูปแบบกระบวนการพิจารณาตัดสินใจ ตลอดจนแนวทางปฏิบัติอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการพิจารณา เป็นการศึกษาเชิงพรรณนา โดยการทบทวนวรรณกรรมและสอบถามบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งดำเนินการตั้งแต่ 1 กันยายน 2551 ถึง 30 สิงหาคม 2552 ผลการศึกษาสรุปได้ดังนี้ 1. จากการทบทวนการทำงานภายใต้มาตรา 41 ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2545 พบว่าเหตุผลส่วนใหญ่ที่คณะกรรมการใช้ตัดสิน “จ่ายเงิน” คือ “เป็นเหตุสุดวิสัย” สำหรับเหตุผลส่วนใหญ่ที่คณะกรรมการใช้ตัดสิน “ไม่จ่ายเงิน” คือ “เป็นผลจากกระบวนการของโรค” ซึ่งเป็นไปตามข้อบังคับของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งระบุ“ข้อยกเว้น”ที่ไม่สามารถร้องขอเงินช่วยเหลือได้ นอกจากนี้ยังพบกรณีศึกษาที่แสดงถึงความไม่สอดคล้องในการตัดสิน 2. การพัฒนาเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะไม่พึงประสงค์จากการรับบริการทางการแพทย์ที่สมควรได้รับการคุ้มครอง ผู้วิจัยได้พัฒนาเกณฑ์การวินิจฉัยฯขึ้นมาใหม่ โดยอิงจากการทบทวนประสบการณ์ของต่างประเทศและบทเรียนจากการดำเนินงานตาม มาตรา 41 ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 และ“ลดความสำคัญ” ของประเด็นที่ว่า “กระบวนการรักษาพยาบาลไม่ได้มาตรฐาน บกพร่อง หรือละเลยไม่ทำสิ่งที่ควรทำ” ลง หลังจากนั้นให้แพทย์จำนวน 14 คน ทดลองนำเอาเกณฑ์ใหม่ไปใช้พิจารณาตัดสินกรณีผู้ป่วยที่ยื่นเรื่องขอรับการชดเชย จำนวน 85 ราย พบว่า ได้ค่า Kappa = 0.42 ซึ่งจัดอยู่ในระดับปานกลางและยังไม่สูงเพียงพอตามเกณฑ์ของ Koch and Landis จึงสมควรมีการพัฒนาเกณฑ์การวินิจฉัยต่อไป 3. ผลการสำรวจประสบการณ์การรับเรื่องร้องขอรับการชดเชยอันเนื่องมาจากการรักษาพยาบาลในปี 2551 ในโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป รวม 162 แห่ง พบว่า โรงพยาบาลชุมชนมีโอกาสถูกร้องฯมากกว่า โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป โดยผู้ป่วยร้อยละ 43.10 เป็นหญิงตั้งครรภ์และคลอด ค่ามัธยฐานของจำนวนเงินที่เรียกร้องเท่ากับ 200,000 บาท ในขณะที่ค่ามัธยฐานของจำนวนเงินที่ได้รับเท่ากับ 100,000 บาท แหล่งเงินที่จ่ายส่วนใหญ่ (ร้อยละ 49.0) คือ สปสช. รองลงมาคือ โรงพยาบาลที่เกิดเหตุ และพบว่ามีผู้ร้องฯร้อยละ 13.3 ซึ่งส่วนใหญ่เกิดขึ้นที่ระดับโรงพยาบาลชุมชนมีการฟ้องศาลด้วย ข้อเสนอแนะจากการศึกษา 1. ควรเร่งปรับปรุงเกณฑ์การวินิจฉัย และปรับปรุงองค์กรที่ทำหน้าที่พิจารณาตัดสิน 2. การพัฒนามาตรการดำเนินงานเพื่อบรรเทาปัญหา โดยให้ความสนใจเป็นพิเศษในเรื่องการดูแลผู้หญิงตั้งครรภ์และการคลอด และเร่งปรับปรุงระบบของ รพช. เพื่อรองรับปัญหา และกำหนดวงเงินการจ่ายชดเชยเป็นระบบมีเพดาน รวมทั้งจัดสรรเงินให้โรงพยาบาลจ่ายชดเชยเองในกรณีวงเงินน้อยกว่า 100,000 บาท นอกจากนี้ ควรศึกษารายละเอียดเหตุผลที่แท้จริงของการฟ้องศาล