การทบทวนข้อมูลเพื่อจัดทำยุทธศาสตร์การจัดบริการในหน่วยบริการปฐมภูมิภายใต้โครงสร้างกระทรวงสาธารณสุข

Abstract

หน่วยบริการปฐมภูมิเป็นองค์ประกอบหนึ่งที่สำคัญในกลยุทธ์การพัฒนาตามปรัชญาและหลักการสาธารณสุขมูลฐาน ซึ่งประกาศโดยองค์การอนามัยโลก ที่อัลมาอัลตา เป็นหน่วยบริการสาธารณสุขที่อยู่ใกล้บ้าน ใกล้ที่ทำงาน เป็นส่วนสำคัญที่ประกันการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชน กระทรวงสาธารณสุขไทยได้พัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิที่เป็นหน่วยบริการสุขภาพพื้นฐานในชื่อของ ‘สถานีอนามัย’ มาตั้งแต่ปีพ.ศ. 2485 และได้ขยายเพิ่มจำนวนขึ้นเรื่อยๆ จนครบทุกตำบลในช่วงระยะแผนพัฒนาสาธารณสุขฉบับที่ 6 แนวคิดการพัฒนาหน่วยบริการเหล่านี้ได้พัฒนามาตลอด เริ่มจากการพัฒนาให้เป็นหน่วยบริการที่จัดบริการสุขภาพพื้นฐานทุกด้าน คัดกรองปัญหาสุขภาพในชุมชน หากดำเนินการไม่ได้ก็ส่งต่อไปยังโรงพยาบาล ซึ่งก็มีผลทำให้ผลลัพธ์สุขภาพของประชาชนโดยรวมดีขึ้น ประชาชนได้รับบริการการป้องกัน ควบคุมโรคได้อย่างครอบคลุมเพิ่มขึ้น จนกระทั่งในระยะหลังที่ปัญหาสุขภาพซับซ้อนมากขึ้น มีปัญหาทางด้านพฤติกรรม และปัจจัยทางสังคมมากขึ้น รวมทั้งปัญหาบุคลากรที่สมองไหลไปสู่ภาคเอกชน และไหลไปเป็นบุคลากรเฉพาะทางมากขึ้น แนวคิดในเรื่องบทบาทของหน่วยบริการปฐมภูมิ จึงได้มีการปรับ พัฒนา ไปสู่การเน้นการให้บริการแบบองค์รวม ต่อเนื่อง เป็นบริการ “ใกล้บ้านใกล้ใจ” เพื่อให้หน่วยนี้มีคุณค่าเพิ่มขึ้น มีเอกลักษณ์เฉพาะ มีการนำศาสตร์วิชาทางด้านเวชศาสตร์ครอบครัว จิตวิทยา สังคมศาสตร์เข้ามาร่วมในการพัฒนางานมากขึ้น รวมทั้งในการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข ที่มีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หน่วยบริการปฐมภูมิ ก็ถือเป็นองค์ประกอบหนึ่งที่สำคัญที่หน่วยบริการประจำภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติต้องจัดบริการและให้บริการด้านนี้ตามมาตรฐาน ตามแผนยุทธศาสตร์ความร่วมมือเพื่อการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ ระยะ 5 ปี ได้ระบุพันธกิจของหน่วยบริการปฐมภูมิ ให้เป็นหน่วยดูแลสุขภาพประจำครอบครัว ประจำชุมชน ทำหน้าที่ให้บริการสาธารณสุขที่ผสมผสานทั้งด้านการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัยโรค การรักษาพยาบาลและการฟื้นฟูสภาพ รวมทั้งการเสริมสร้างขีดความสามารถของประชาชนในการดูแลสุขภาพของตนเอง ครอบครัวและชุมชน ได้อย่างครอบคลุม และมีคุณภาพมาตรฐาน สอดคล้องกับสภาพพื้นที่ มีวิสัยทัศน์ที่ต้องการให้ระบบบริการปฐมภูมิเป็นส่วนหนึ่งของชุมชนที่ครอบคลุม มีคุณภาพ มาตรฐาน สอดคล้องกับสภาพพื้นที่ เป็นที่ยอมรับของประชาชนและสังคม มีทิศทางการพัฒนาที่จะร่วมมือกันระหว่างกระทรวงสาธารณสุข สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และองค์กรวิชาชีพต่างๆ ในการพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิให้มีคุณภาพเพิ่มมากขึ้น สถานการณ์ของหน่วยบริการปฐมภูมิในปัจจุบัน ส่วนใหญ่เป็นหน่วยงานบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (ครอบคลุมการดูแลประชากรร้อยละ 90 ของทั้งหมด) รูปแบบของหน่วยบริการปฐมภูมิ ได้มีการขยายและพัฒนาเพิ่มขึ้น นอกเหนือจากรูปแบบสถานีอนามัย พัฒนาเป็นศูนย์สุขภาพชุมชน ศูนย์แพทย์ชุมชน ที่โรงพยาบาลเข้ามามีบทบาทร่วมสนับสนุนมากขึ้น มีพยาบาล แพทย์ เภสัชกร และทันตแพทย์ สหวิชาชีพ เข้ามาร่วมให้บริการมากขึ้น แต่การขยายและการพัฒนาในระยะ 4 ที่ผ่านมายังมีลักษณะไม่นิ่ง แกว่งตามความเข้มข้นของนโยบายที่สนับสนุนการพัฒนาบริการปฐมภูมิ จำนวนบุคลากรในหน่วยบริการปฐมภูมิสังกัดกระทรวงสาธารณสุขมีจำนวนเพิ่มขึ้น แต่เมื่อเปรียบเทียบเป็นอัตราต่อประชากร แล้วเพิ่มขึ้นน้อยมาก และจำนวนบุคลากรเฉลี่ยต่อหน่วยบริการ เท่ากับ 2.9 คน อัตราการเพิ่มขึ้นน้อยและช้ามาก บุคลากรที่ร่วมให้บริการในสถานีอนามัยมีหลายสาขาเพิ่มขึ้น คือ เป็นเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเป็นส่วนใหญ่ (ร้อยละ 98) มีพยาบาลวิชาชีพประมาณครึ่งหนึ่งของสถานีอนามัย นักวิชาการสาธารณสุขร้อยละ 47 พยาบาลเวชปฏิบัติร้อยละ 4 แพทย์ร้อยละ 0.34 แต่หน่วยบริการที่เป็นศูนย์สุขภาพชุมชนในสังกัดโรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไปมีบุคลากรที่ให้บริการส่วนใหญ่เป็นพยาบาลวิชาชีพ และมีแพทย์ร่วมให้บริการร้อยละ 30-40 ปัจจุบันหน่วยบริการปฐมภูมิที่มีบุคลากรปฏิบัติงานได้ตามเกณฑ์ของสปสช.มีเพียงครึ่งหนึ่ง แนวโน้มบุคลากรที่จบใหม่มาปฏิบัติงานที่สถานีอนามัยลดน้อยลงเนื่องจากรัฐบาลงดระบบการบังคับใช้ทุน ทำให้นักศึกษาที่จบแล้วไปปฏิบัติงานที่หน่วยอื่นที่มิใช่ภาครัฐมากขึ้น รวมทั้งบุคลากรที่หน่วยบริการปฐมภูมิมีการโยกย้ายไปปฏิบัติงานที่หน่วยงานอื่น และไปปฏิบัติงานที่องค์การปกครองส่วนท้องถิ่นเพิ่มขึ้น ทั้งหมดมีผลทำให้จำนวนบุคลากรในหน่วยบริการมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นน้อย หรืออาจลดลงได้ในอนาคต แต่ก็มีการประสานและกระตุ้นให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้มีบทบาทสนับสนุนการผลิตบุคลากรสาธารณสุข และจ้างบุคลากรสาธารณสุข เพื่อมาปฏิบัติงานให้บริการปฐมภูมิมากขึ้น ในด้านขวัญกำลังใจ ค่าตอบแทน ให้แก่บุคลากรในหน่วยบริการปฐมภูมิมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ในรูปของเงินโบนัส และเงินค่าตอบแทนนอกเวลาราชากร มีการเพิ่มความก้าวหน้าทางด้านตำแหน่งงาน แต่ก็ยังมีปัญหาความไม่เท่าเทียมกันระหว่างวิชาชีพพยาบาลและเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ปัจจัยสำคัญที่เป็นแรงจูงใจในการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่สถานีอนามัย คือปัจจัยค้ำจุนด้านการปกครองบังคับบัญชา ด้านสภาพการทำงาน และความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล ส่วนแรงจูงใจของพยาบาลวิชาชีพ คือ การได้ใช้ความรู้ ความสามารถทักษะในการปฏิบัติงานที่ท้าทาย และการได้รับความยอมรับนับถือจากประชาชนและเพื่อนร่วมงาน ในด้านงบประมาณสนับสนุน งบประมาณเพื่อการดำเนินการส่วนใหญ่ของหน่วยบริการปฐมภูมิเป็นงบจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งมีทั้งที่หน่วยบริการได้รับงบเพิ่มขึ้น (ร้อยละ 40) และได้รับงบลดลง (ร้อยละ 53) มีผลการศึกษาต้นทุนการบริการทั้งด้านการรักษาผู้ป่วยนอก การสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ของสถานีอนามัยรวมกันเท่ากับ 296 บาทต่อหัวประชากร ต้นทุนของศูนย์สุขภาพชุมชนในสังกัดโรงพยาบาลเท่ากับ 337 บาท ในด้านการบริหาร และระบบสนับสนุน พบว่าหน่วยงานในส่วนกลางของกระทรวงสาธารณสุขที่รับผิดชอบเกี่ยวกับหน่วยบริการปฐมภูมิมีหลายหน่วยงาน แต่ยังประสานไม่เป็นเอกภาพ ขาดกลไกที่กำหนดทิศทางและนโยบายที่ชัดเจนในด้านนี้ การควบคุม ติดตาม นิเทศงาน เป็นการติดตามโดยสำนักตรวจราชการ ร่วมกับสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด โดยผู้นิเทศระดับต่างๆ ซึ่งมีทั้งที่นิเทศตามงานแผนงาน /โครงการต่างๆที่หน่วยบริการปฐมภูมิรับผิดชอบ และการติดตามตัวชี้วัดคุณภาพตามมาตรฐานศูนย์สุขภาพชุมชน (HCA) ที่กำหนดโดยกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ รวมทั้งการติดตามโครงการเฉพาะที่ดำเนินการโดยสปสช. คุณภาพและวิธีการติดตามในแต่ละเขต จังหวัด อำเภอ มีความแตกต่างกันสภาพของผู้บริหาร และผู้รับผิดชอบงาน การพัฒนาวิชาการ และการพัฒนาคุณภาพของหน่วยบริการปฐมภูมิ มีแนวโน้มที่ดำเนินการเองโดยหน่วยบริหารและโรงพยาบาลระดับอำเภอ ส่วนกลางจะสนับสนุนวิชาการตามโครงการเฉพาะ นอกจากนี้มีการพัฒนาในลักษณะแนวคิด ทักษะในการทำงานหน่วยบริการปฐมภูมิเพิ่มมากขึ้น แต่ยังครอบคลุมไม่เพียงพอ ในด้านผลลัพธ์การบริการของหน่วยบริการปฐมภูมิ ด้านการรักษาพยาบาล พบว่าจำนวนการใช้บริการสุขภาพทั่วไปที่สถานีอนามัย/ศูนย์บริการสาธารณสุขสูงที่สุด (ร้อยละ 49.4) รองลงมาคือโรงพยาบาลชุมชน และรพ.ศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป จากการศึกษาพบว่าประชาชนผู้มีรายได้ต่ำใช้บริการ หรือเข้าถึงบริการที่สถานีอนามัยและโรงพยาบาลชุมชนมากกว่ารพ.ระดับสูง ในส่วนด้านการส่งเสริมสุขภาพ เนื่องจากไม่มีระบบการประเมินผลลัพธ์ของหน่วยงานปฐมภูมิโดยตรง แต่เป็นผลงานรวมของหน่วยบริการ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผลงานของหน่วยบริการปฐมภูมิ พบว่า ความครอบคลุมของการบริการด้านการตรวจหญิงตั้งครรภ์ หญิงหลังคลอด การให้บริการวัคซีนเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ภาวะโภชนาการของเด็กก่อนวัยเรียนมีแนวโน้มดีขึ้น แต่ก็มีอัตราที่ค่อนข้างคงตัวในระยะหลัง การป้องกันโรคมีทั้งที่ควบคุมได้ดี และที่ควบคุมได้จำกัด เช่น ไข้เลือดออก เอดส์ รวมทั้งปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นเบาหวาน ความดันโลหิตเพิ่มมากขึ้น และการดูแลคัดกรองภาวะโรคเรื้อรังยังครอบคลุมไม่มาก ศักยภาพ ความรู้ในการดูแลสุขภาพตนเองมีทั้งส่วนที่ดีและไม่ดี ในระยะที่ผ่านมามีกระบวนการพัฒนาบุคลากร และระบบจัดการหน่วยบริการปฐมภูมิในลักษณะที่หลากหลายมากขึ้น แต่ยังมีพื้นที่ดำเนินการไม่มาก องค์ประกอบสำคัญที่ส่งผลต่อกระบวนการพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิ คือ ทีมงานสนับสนุนในระดับอำเภอ ร่วมกับผู้ประสานหลักในด้านบริการปฐมภูมิในระดับจังหวัด ข้อจำกัดของการพัฒนาเป็นโครงสร้างการบริหารที่ไม่เป็นเอกภาพ และวัฒนธรรมการทำงานขององค์กรราชการ ที่ปรับตัวได้ช้า และข้อจำกัดด้านระเบียบการจัดการ และการมีแผนงานโครงการที่ส่งมาจากส่วนกลางจำนวนมาก ทำให้ไม่สามารถทำงานตอบสนองต่อปัญหาพื้นที่ได้ตรง แต่ส่วนที่เป็นศักยภาพและจุดแข็ง คือ ความตั้งใจ ความสนใจของผู้ปฏิบัติงานในพื้นที่ทั้งในระดับสถานีอนามัย ศูนย์สุขภาพชุมชน โรงพยาบาลชุมชน กลุ่มงานเวชกรรมสังคมและเวชศาสตร์ครอบครัวของโรงพยาบาลใหญ่ ที่มีความริเริ่มพัฒนางานเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ รวมทั้งส่วนขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมีความสนใจเข้ามาร่วมในการพัฒนาบริการสุขภาพมากขึ้น เพียงแต่ยังไม่มีระบบสนับสนุน และการจัดการที่เป็นระบบและมีพลังเพียงพอ