ทบทวนประสิทธิผลและแนวทางการรักษาโรคกระดูกพรุนของกลุ่มยารักษาโรคกระดูกพรุน

Abstract

โรคกระดูกพรุนเป็นภาวะที่มวลกระดูกต่ำร่วมกับการเสื่อมของโครงสร้างระดับจุลภาคของกระดูกเป็นผลให้กระดูกมีความเปราะบาง ซึ่งเสี่ยงต่อการหักได้ง่าย โดยเฉพาะตำแหน่งของกระดูกสะโพก กระดูกสันหลัง และกระดูกข้อมือ การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนใช้ค่าความหนาแน่นมวลกระดูกเป็นตัวแปรสำคัญ จึงมีความจำเป็นต้องอาศัยเครื่องมือ Dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA) ซึ่งรายงานผลด้วยค่า T-score ซึ่งเป็นจำนวนตัวเลขของค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานของมวลกระดูกในวัยหนุ่มสาว กำหนดค่าที่น้อยกว่าหรือเท่ากับ -2.5 และยังใช้เพื่อติดตามผลของการรักษา เช่นกัน สำหรับตัวเลขของ T-score ระหว่าง -1.0 ถึง -2.5 แสดงถึงภาวะกระดูกบาง และค่าปกติ คือสูงกว่า -1.0 การลดความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักในกลุ่มที่มีความเสี่ยงจำเป็นต้องอาศัยหลายวิธีร่วมกัน นอกเหนือจากการป้องกันหรือรักษาโรคกระดูกพรุนด้วยยา ปัจจุบันมียาหลายกลุ่มที่มีรายงานเกี่ยวกับฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาที่สามารถช่วยเพิ่มการสร้างเซลล์ของเนื้อกระดูก และ/หรือยับยั้งการสลายของเซลล์กระดูก ได้แก่ ยากลุ่ม Bisphosphonates (เช่น Alendronate, Risedronate, Etidronate, Ibandronate, Zoledronic acid), Strontium ranelate, Raloxifene, Estrogen therapy, Calcitonin, Teriparatide และ Denosumab แนวทางการรักษากระดูกพรุนในแต่ละประเทศพิจารณาจากความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหัก ซึ่งความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักมีความแตกต่างกันในแต่ละเชื้อชาติ ปัจจุบันมีเครื่องมือที่สามารถนำมาใช้ในการคัดกรองความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหัก คือ FRAX ที่สามารถประเมินความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในระยะเวลา 10 ปี (10-year risk) ได้แก่ major osteoporotic fracture (hip, clinical spine, forearm, proximal humerus) และ hip fracture และสามารถนำมาพิจารณาสำหรับการส่งตรวจวัดความหนาแน่น ของมวลกระดูกด้วยเครื่อง DXA เพื่อพิจารณาให้การรักษาต่อไปยารักษากระดูกพรุนที่แนะนำเป็น first line สำหรับหญิงวัยหมดประจำเดือนในประเทศ ต่างๆ ได้แก่ ยา Alendronate รองลงมาคือ Risedronate จากการทบทวนประสิทธิผลของยากลุ่ม Bisphosphonates พบว่ายาที่มีประสิทธิผลในการลดความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกสันหลังหัก ได้แก่ Alendronate (RR=0.55 (95%CI 0.46, 0.66), NNT= 29-32); Risedronate (RR=0.61 (95%CI 0.50, 0.74), NNT=16-20); Etidronate (RR=0.51 (95%CI 0.31, 0.83), NNT=19); Ibandronate (RR=0.51 (95%CI 0.34, 0.74), NNT=27); Zoledronic acid (RR=0.33 (95%CI 0.27, 0.40), NNT=17) เมื่อพิจารณาเฉพาะประสิทธิผลในการรักษาแบบป้องกันปฐมภูมิในการลดความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกสันหลังหัก พบว่ายากลุ่ม Bisphosphonates ที่มีข้อมูลแสดงถึงประสิทธิผล ได้แก่ Alendronate (RR=0.63 (95%CI 0.53, 0.74)) และ Risedronate (RR=0.67 (95% CI0.55, 0.83)) เมื่อพิจารณาเฉพาะประสิทธิผลในการรักษาแบบป้องกันทุติยภูมิในการลด ความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกสันหลังหัก พบว่ายากลุ่ม Bisphosphonates ที่มีข้อมูลแสดงถึงประสิทธิผล ได้แก่ Alendronate (RR=0.55 (95%CI 0.43, 0.69)); Risedronate (RR=0.61 (95%CI 0.50, 0.76)); Etidronate (RR=0.53 (95%CI 0.32, 0.87)) ยากลุ่ม Bisphosphonates มีประสิทธิผลในการลดความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกสะโพกหักด้อยกว่าการลดความเสี่ยงต่อการเกิด กระดูกสันหลังหัก ซึ่งยาที่มีข้อมูลแสดงถึงประสิทธิผล ได้แก่ Alendronate (RR=0.62 (95%CI 0.40, 0.96), NNT=184); Risedronate (RR=0.73 (95%CI 053, 092), NNT=132); Zoledronic acid (RR=0.62 (95%CI 0.40, 0.83), NNT=108) สำหรับข้อมูลด้านประสิทธิผลในการรักษาแบบป้องกันปฐมภูมิ พบว่าเกือบไม่มีนัยสำคัญทางสถิติสำหรับประสิทธิผลในการรักษาแบบป้องกันทุติยภูมิในการลดความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกสันสะโพกหัก พบว่ายากลุ่ม Bisphosphonates ที่มีข้อมูลแสดงถึงประสิทธิผล ได้แก่ Alendronate (RR=0.47 (95%CI 0.26, 0.85)) และ Risedronate (RR=0.74 (95%CI 0.59, 0.94)) อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยากลุ่ม Bisphosphonates ที่สำคัญคือระคายเคืองต่อหลอดอาหารซึ่งอาจทำให้ต้องหยุดใช้ยา (พบประมาณร้อยละ 20-30) การใช้ยาดังกล่าวจำเป็นต้องบริหารยาให้ถูกต้อง กล่าวคือ Alendronate ควรดื่มน้ำตามประมาณ 200 มิลลิลิตร Risedronate ควรดื่มน้ำตามประมาณ 120 มิลลิลิตร และอยู่ในท่านั่งอย่างน้อย 30 นาที (ห้ามอยู่ในท่านอน ภายหลังจากกินยา) อาการไม่พึงประสงค์อื่นๆ ที่ยังต้องการข้อมูลสนับสนุน คือ osteonecrosis of jaw, atypical fractures of femur (subtrochanteric or diaphyseal regions), esophageal cancer และ atrial fibrillation