การประเมินการให้บริการผู้ป่วยอุบัติเหตุฉุกเฉินร่วมสามกองทุน ภายใต้นโยบาย เจ็บป่วยฉุกเฉิน รักษาทุกที่ ทั่วถึงทุกคน

Abstract

รายงานนี้ได้ค้นพบหลักฐานในเบื้องต้น โดยมีสาระสำคัญดังนี้ 1. เป้าประสงค์เชิงนโยบาย ประชาชนทุกสิทธิเข้าถึงบริการโรงพยาบาลเอกชนนอกระบบเบิกจ่ายเดิมของสามกองทุนประกันสุขภาพ เมื่อเจ็บป่วยฉุกเฉินเพิ่มขึ้นตลอดระยะเวลา 6 เดือนหลังการประกาศนโยบาย มีผู้ป่วยรวมเป็นจำนวนทั้งสิ้น 7,805 ราย ผู้ป่วยสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ภายใต้การดูแลของกรมบัญชีกลางใช้บริการช่องทางนี้มากกว่าค่าเฉลี่ยของทุกสิทธิ์ 5 เท่า แนวโน้มการใช้บริการเพิ่มขึ้นนี้ สอดคล้องกับจำนวนการใช้บริการเมื่อเจ็บป่วยฉุกเฉิน (ไม่แยกโรงพยาบาลรัฐและเอกชน) ที่เพิ่มขึ้น เมื่อเปรียบเทียบกับระยะเวลาเดียวกันของปี 2554 ตามสถิติของสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินในด้านหนึ่ง จึงอนุมานได้ว่านโยบายนี้ประสบความสำเร็จในการขยายช่องทางการเข้าถึงบริการในภาวะฉุกเฉินของโรงพยาบาลเอกชนนอกระบบการเบิกจ่ายเดิมชัดเจน อีกด้านหนึ่งนโยบายนี้เป็นก้าวแรกของการขยายความรับรู้เกี่ยวกับบริการของโรงพยาบาลเอกชนสำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินทั่วประเทศ ถ้าระบบสารสนเทศครอบคลุมโรงพยาบาลทั้งหมดในภาครัฐและภาคเอกชนก็จะทำให้วิเคราะห์ได้ชัดเจนว่านโยบายนี้บรรลุถึงการลดความเหลื่อมล้ำระหว่างสามกองทุนฯ หรือไม่ เพียงใด 2. การแปลงนโยบายไปสู่การปฏิบัติ 2.1 รายงานจำนวนผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นสวนทางกับจำนวนผู้ป่วยนอกลดลง ทั้งนี้จำนวนการใช้บริการฉุกเฉิน กรณีผู้ป่วยนอกที่ลดลงไม่น่าจะใช่อุบัติการณ์ลดลง แต่น่าจะเกิดจากอัตราชดเชยบริการผู้ป่วยนอกที่ไม่จูงใจ โรงพยาบาลเอกชนจึงเลือกที่จะเรียกเก็บค่าบริการตรงจากผู้ป่วยนอก 2.2 หลักฐานจากการสุ่มสัมภาษณ์ผู้ป่วยฉุกเฉินที่นอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเอกชนภายหลังจากจำหน่ายแล้วพบว่า สัดส่วนผู้ป่วยในทุกสิทธิ์ล้วนต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลล่วงหน้าเกือบครึ่งหนึ่ง โดยกลุ่มสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีสัดส่วนมากที่สุดคือร้อยละ 80 ทั้งนี้จำนวนเงินที่สำรองจ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยในอาจมากถึงครั้งละ 2 หมื่นบาท สาเหตุที่ผู้ป่วยต้องสำรองจ่ายน่าจะมีที่มาหลายประการ ได้แก่ 2.2.1 ผู้ป่วยไม่รับรู้สิทธิ์ ดังปรากฏหลักฐานสนับสนุนจากบันทึกการให้บริการโทร 1330 แสดงว่าผู้สอบถามจำนวนมากที่สุด (1,165 ครั้ง) ถามเรื่องสิทธิประโยชน์ว่าคุ้มครองอะไรบ้าง รองลงมาคือ ไม่ทราบว่าสามารถเข้ารับบริการที่โรงพยาบาลใดได้บ้าง (633 ครั้ง) และที่ไม่ทราบว่าต้องสำรองจ่ายหรือไม่ มีจำนวน 409 ครั้ง 2.2.2 ผู้ป่วยไม่ทราบว่าจะร้องเรียนทางหมายเลขโทรศัพท์ใดเมื่อมีปัญหาการใช้สิทธิ์ จากการสัมภาษณ์ผู้ป่วยทั้งสามกองทุนที่ใช้สิทธิ์ในโครงการดังกล่าว ร้อยละ 91-98 ไม่ทราบว่าจะร้องเรียนกับใคร 2.2.3 ค่าชดเชยบริการต่ำกว่าที่โรงพยาบาลเอกชนเรียกเก็บเมื่อวิเคราะห์ข้อมูลการเบิกจ่าย EMCO พบว่าโรงพยาบาลเอกชนที่ให้บริการได้รับค่าชดเชยเพียงประมาณร้อยละ 30-40 ของค่าบริการที่เรียกเก็บทั้งกรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน อย่างไรก็ตาม ค่าบริการที่โรงพยาบาลเอกชนเรียกเก็บในระบบ EMCO ยังมากกว่าของโรงพยาบาลเอกชนในระบบปกติ (1.03-1.54 เท่า) และของโรงพยาบาลรัฐ (2-3 เท่า) 2.2.4 นิยามภาวะฉุกเฉินคลุมเครือในการจำแนกระดับความรุนแรงโดยเฉพาะสีเหลือง เปิดช่องให้โรงพยาบาลเอกชนจัดกลุ่มผู้ป่วยสีเหลืองจริงเป็นสีเขียวจะได้เรียกเก็บค่าบริการได้ ขณะเดียวกันก็เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยที่ต้องการใช้บริการในโรงพยาบาลเอกชนมาใช้ประโยชน์ โดยอาจไม่เป็นกรณีฉุกเฉินจริง โดยยินดีจ่ายเองหากเบิกไม่ได้หรือร่วมจ่ายในส่วนที่เบิกไม่ได้ ดังจะเห็นได้จากจำนวนการเบิกสิทธิ์สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเพิ่มสูงขึ้นมากในช่วงหลัง นอกจากนั้น นิยามของกรณีพ้นวิกฤตก็มิได้กำหนดให้ชัดเจน ปล่อยให้ทางโรงพยาบาลเอกชนเป็นผู้วินิจฉัย จึงอาจเป็นปัญหาเกี่ยวกับจังหวะการส่งตัวผู้ป่วยกลับไปรักษาต่อยังโรงพยาบาลต้นสังกัดตามสิทธิ์ หรือถ้าสมัครใจนอนโรงพยาบาลเอกชนต่อไป ผู้ป่วยก็ต้องเข้าถูกเรียกเก็บค่าบริการตามปกติหลังจากโรงพยาบาลเอกชนระบุว่าพ้นช่วงวิกฤตแล้ว 2.3 สำหรับผู้ป่วยกลุ่มด้อยโอกาส ความกังวลต่อการถูกเรียกเก็บค่าบริการแม้ในภาวะฉุกเฉินนับเป็นอุปสรรคต่อการตัดสินใจเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนใกล้จุดเกิดเหตุ ดังปรากฏผลการสัมภาษณ์ผู้นำกลุ่มด้อยโอกาส (ชุมชนแออัด ผู้พิการ ผู้สูงอายุ) ซึ่งพบว่าเพียงครึ่งเดียวเลือกที่จะไปโรงพยาบาลเอกชนถ้าตนเองตกอยู่ในภาวะฉุกเฉิน แม้รับรู้ว่ารัฐบาลมีนโยบายนี้ หลักฐานนี้บ่งชี้ว่าการประชาสัมพันธ์ยังไม่ทั่วถึงและยังไม่สามารถสร้างความมั่นใจให้แก่กลุ่มด้อยโอกาสในเรื่องนี้ได้ 3. ประเด็นเชิงระบบ 3.1 ในด้านการตรวจสอบคุณภาพบริการการวิเคราะห์เวชระเบียนเท่าที่สืบค้นได้ สำหรับสองกลุ่มโรค ได้แก่ ภาวะหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน และภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน พบว่าข้อมูลมีรายละเอียดเพียงพอให้วิเคราะห์เพียงร้อยละ 10 ของจำนวนเวชระเบียนทั้งหมด บ่งชี้ว่าระบบสารสนเทศในปัจจุบันไม่เพียงพอที่จะรองรับการประเมินคุณภาพบริการ หลักฐานนี้สอดคล้องกับข้อค้นพบจากการสัมภาษณ์เจาะลึกผู้บริหารและทีมงานห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลเอกชนว่า ตราบจนปัจจุบันยังไม่มีกระบวนการประเมินคุณภาพบริการผู้ป่วยฉุกเฉิน โดยหน่วยงานภายนอกด้วยการวิเคราะห์เวชระเบียนเปรียบเทียบกับเกณฑ์มาตรฐานวิชาชีพเช่นเดียวกัน แพทย์โรงพยาบาลรัฐบางแห่งในส่วนภูมิภาคกังวลว่าคุณภาพบริการโรงพยาบาลเอกชนอาจเป็นปัญหา โดยเฉพาะโรงพยาบาลที่ปริมาณการให้บริการไม่เพียงพอที่จะธำรงรักษาความรู้และทักษะการให้บริการเฉพาะทางและไม่น่าประหลาดใจเมื่อปรากฏข้อค้นพบว่า ความไม่มั่นใจคุณภาพบริการเป็นเหตุผลที่พบบ่อยที่สุดในการไม่เข้ารับบริการฉุกเฉินในโรงพยาบาลที่ใกล้จุดเกิดเหตุ (ร้อยละ 23 ในกลุ่มสวัสดิการรักษา พยาบาลข้าราชการ ร้อยละ 11 ในกลุ่มประกันสังคม และร้อยละ 7 ในกลุ่มหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) 3.2 เกี่ยวกับการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉิน ณ ปัจจุบันไม่มีระบบสารสนเทศรองรับการแกะรอยผู้ป่วยตั้งแต่จุดเกิดเหตุไปจนสิ้นสุดการรักษา จึงยังไม่รู้แน่ชัดว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมเพียงใด เมื่อคำนึงถึงความซับซ้อนเร่งด่วนของภาวะฉุกเฉินที่ผู้ป่วยประสบและขีดความสามารถที่แตกต่างกันระหว่างโรงพยาบาล การสัมภาษณ์เจาะลึกผู้บริหารและทีมงานห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลเอกชนพบว่า เมื่อพ้นวิกฤตและต้องส่งต่อโรงพยาบาลเอกชนประสบปัญหาการหาเตียงให้ผู้ป่วยกลุ่มสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมากที่สุด เนื่องจากเป็นกลุ่มที่ไม่มีโรงพยาบาลต้นสังกัด ปัญหานี้รุนแรงมากในเขตกรุงเทพมหานคร ปริมณฑล และเชียงใหม่ แม้ว่า clearing house และกระทรวงสาธารณสุขตระหนักดีและพยายามวางระบบรองรับแล้วก็ตาม